Hémorragie sous-arachnoïdienne: Epidémiologie française : cohorte ANARLF

Dimension: px

Commencer à balayer dès la page:

Download "Hémorragie sous-arachnoïdienne: Epidémiologie française : cohorte ANARLF"

Alain Bernier
il y a 5 ans
Total affichages :

1 Hémorragie sous-arachnoïdienne: Epidémiologie française : cohorte ANARLF Gérard Audibert, Nancy

2 Hémorragie sous arachnoïdienne (HSA) par rupture anévrysmale p Touche en majorité l adulte entre 40 et 60 ans p 1/3 décès, 1/3 séquelles, 1/3 bonne récupération (en fait sous évaluation des séquelle mineures: modification de personnalité, troubles de mémoire, perte de concentration) p Coût socio-économique élevé p Variabilité des prises en charge +++ (intercentres : par exp, selon les centres taux de chirurgie varie de 0 à 50%)

Incidence de l HSA France Béjot Y, Presse Méd, 2016 p Varie en Europe de 2 à 10/an/100 000

3 Incidence de l HSA France Béjot Y, Presse Méd, 2016 p Varie en Europe de 2 à 10/an/ habitants p Registre de Dijon: 2,77 [1,46-4,07]/an/ hab p Pas de variation dans le temps

4 Cohorte ANARLF: Méthodes p Etude prospective de cohorte observationnelle (sans modification des prises en charge habituelles) p Inclusion: patient adulte victime d HSA par rupture anévrysmale p Suivi à 6 mois (entretien téléphonique) p Recrutement des centres: réseau ANARLF p Recueil des données: CRF électronique (ClinInfo, Lyon) p Base de données hébergée à Nancy

5 Inclusions et centres participants p Inclusions d octobre 2007-octobre 2009, suivi 6 mois, collecte données manquantes p 1809 patients p 24 centres participants: n 10 haut recrutement (> 100 patients) n 6 recrutement moyen ( patients) n 8 recrutement faible (3-50 patients) n 7 centres contactés non actifs

6 1994 Patients assessed for eligibility Patients without anevrysm 1892 Patients Patients with missing data 1809 Patients 1163 coiling 429 surgery 42 coiling and surgery 125 abstention 1278 patients traités avec nouvelles à 6 mois 937 analysed at 6 months 276 not eligible for analysis at 6 month 309 analysed at 6 months 120 not eligible for analysis at 6 month 32 analysed at 6 months 10 not eligible for analysis at 6 month 100 analysed at 6 months 25 not eligible for analysis at 6 month

7 Caractéristiques des patients (n=1809) p Age : 52±13 ans p Sexe: M/F = 38/62 p Facteurs de risque: 69% n Tabac=65,6%, HTA=49,8% p Antécédents familiaux d HSA: 9,8 % p Antécédents personnels d HSA: 4,3 % p Ttt chronique par statine: 9%

8 Etat clinique initial Formes graves: 35% ü Comitialité inaugurale: 19% ü Inhalation: 7,5% ü Hypoxémie: 5,6% ü Hypotension: 3,9% ü Intubation/ventilation:22%

artérielle: 33% p hypota: 24% p Choc:7% p hyperta:10% n Comitialité: 17% n n DVE:30% PIC:11% 50 45

9 Prise en charge dans le centre de référence p Aggravation= 33% n Hydrocéphalie:21% p n Œdème majoré:10,2% n Ischémie: 6,7% n Resaignement: 5,9% Traitement n Ventilation: 32% n Pression artérielle: 33% p hypota: 24% p Choc:7% p hyperta:10% n Comitialité: 17% n n DVE:30% PIC:11% % Initial Avant traitement WFNS1 WFNS2 WFNS3 WFNS4 WFNS5 Formes graves avant traitement: 41%

10 Traitement du sac anévrysmal % 67,3 n= ,0 1,6% traitements combinés 6,3% abstentions mrs 0-2 mrs 3-6 Coiling 75,4 55,6 Clip 22,8 22,8

11 Traitement endovasculaire (n=1163) p Complications: 15,8% n Rupture: 5,5% n Occlusion:3,2% n Embol:3,2% n Migration coil: 1,6% p Anticoagulants/antiagrégants: n Héparine:92,5% p Bolus: 3360 UI, entretien: 24 UI/kg/h n Antiagrégants: 39,5% n Héparine post interventionnelle: 65,4%

12 Traitement chirurgical (n=429) p Evacuation d un hématome: 40% p Clip temporaire: 23% p Complications: n Rupture per opératoire: 17,6% n Ischémie: 17,7

13 Hospitalisation en surveillance continue: complications p n=1601 soit 80% de la cohorte p Complications: mrs 0-2 mrs 3-6 n Hydrocéphalie: 22,2 44,1 0,04 n HIC: 12,4 46,1 <0,001 n Oedème: 3,2 18,1 <0,001 p DVE: 26,8 57,4 <0,001 n Durée : 16,0±11,1j n Complications: p Hématome: 2,2% p Ventriculite: 2,3%

14 Hospitalisation en surveillance continue: hypertension intracranienne mrs 0-2 mrs 3-6 p HIC 12,4 46,1 <0,01 n Osmothérapie: 6,7 40,5 <0,001 n Sédation: 43% n Barbiturique: 1,6 15,4 <0,001 p Durée: 4,4±2,9j n Hypothermie: 1,3 14,3 <0,001 n Craniectomie: 0,7 9,1 <0,001 Valeurs en pourcentages

15 Hospitalisation en surveillance continue : vasospasme p Prévention: n Nimodipine p per os: 40% p iv: 71% n Catécholamines: 54% n Statines: 50,1% mrs 0-2 mrs 3-6 p Incidence : ,004 p Artériographie: n Traitement: n Angioplastie: n Perfusion IA: 39 33

16 Devenir à 6 mois p n= % Rankin à 6 mois Evolution favorable (mrs 0-2): 59,4% Evolution défavorable (mrs 3-6): 40,6% Mortalité: 25%

17 Mortalité de l HSA en Europe au cours du temps Cohorte ANARLF Lovelock, Neurology, 2010

18 Devenir à 6 mois selon WFNS % Rankin à 6 mois p<0,001 WFNS 1-2 WFNS mrs 0-2: - WFNS 1-2: 78% - WFNS 3-5: 27%

19 Devenir à 6 mois: patients WFNS 1-2 p mrs 0-2: 78 % p Comparaison: n ISAT 2002: 72,8% n BRAT 2012: 85,4%

20 60 50 % Rankin à 6 mois WFNS 1-2 WFNS WFNS 1-2: 11,6% de décès

21 Score de Propension p Définition : probabilité pour un sujet de recevoir le traitement étudié conditionnellement à ses caractéristiques p Méthode de calcul : Régression logistique variable à expliquer = traitement : Chirurgie (C) Embolisation (E) (+ttt combiné) variables explicatives = facteurs susceptibles d intervenir dans la décision de traitement : toutes les variables recueillies avant la décision de traitement : données des bordereaux : Inclusion Etat clinique sur les lieux de la rupture Hospitalisation avant transfert dans le centre de référence Prise en charge dans le centre de référence (sauf type d imagerie pour diagnostic et traitement curatif du sac anévrysmal)

22 Score de propension : résultat p p p Met en évidence les biens classés et les mal classés par rapport aux probabilités d avoir le traitement E par rapport au traitement C, en faisant varier le seuil de décision d attribuer ce traitement Interprétation de l aire sous la courbe : qualité de la discrimination entre traitements E et C, ici AUC=0.89 : très bonne discrimination Donc, les caractéristiques du patient mesurées ( et entrées dans le score) permettent de discriminer le choix du traitement réalisé

23 Conclusion de l étude du score de propension p Le score de propension permet de construire seulement 185 paires de patients p Impossibilité de comparer l effet traitement sur le critère de jugement en l absence de randomisation: les orientations telles qu elles sont faites actuellement dans les centres sont liées aux caractéristiques initiales du patient : n le biais d indication très important p Donc il n est pas licite de comparer les survies en fonction du traitement reçu car les caractéristiques initiales des patients diffèrent trop.

24 Survie traitement C selon WFNS dans le centre de référence WFNS 1-3 WFNS 4-5

25 Survie traitement E selon WFNS dans le centre de référence WFNS 1-3 WFNS 4-5

26 Analyse multivariée après embolisation: p Facteurs prédictifs de séquelles (0 vs 1-5): n Hématome cérébral: 0,603[0,337-1,079] 0,09 n DVE: 0,234[0,137-0,398] <0,001 n Ventilation post-op: 0,288[0,162-0,512] <0,001 n Plusieurs saignements:0,529[0,281-0,996] 0,048 n Centre: %Rankin 0 variant de 17,4 à 59,1 <0,001 (centres avec au moins 20 patients avec nouvelles à 6 mois: n=12) p Facteurs de décès: n HIC 2,19[1,25-3,83] 0,005 n Sédation 2,84[1,87-4,31] <0,001

27 Analyse multivariée après chirurgie: p Facteurs prédictifs de guérison (0 vs 1-5): n Sexe féminin: 2,34[1,17-4,70] 0,016 n Ventilation post-op: 0,348[0,133-0,912] 0,031 p Facteurs de décès: n HIC 11,3[4,16-31,2] 0,001 n Hydrocéphalie 11,7[2,33-58,54] 0,002

28 Représentativité de l échantillon p Selon le registre de Dijon: n 1800 [1000; 2600] HSA/an en France n Souvent estimé plus haut: n la cohorte représenterait 25 à 50% des patients

29 Performance globale p A interpréter selon la répartition de gravité initiale WFNS 3-5 mrs 3-6 n France (n=1278): 36% 40,6 % n Langham 2009 (n=2397): 11% 39,6% n Citerio 2007 (n=350): 45% 36,0% n BRAT 2012 (n=403): 46% 28,5% n ISAT 2002 (n=2143): 11% 27,2%

30 Méthode du score de propension p Equipoise pour seulement 185 paires soit 370/1268= 29,1% des patients p ISAT 2002: n Patients screenés: 9559 n Patients inclus: 2143 n Soit 22,4% considérés éligibles pour les 2 traitements

31 Aggravation initiale p Cohorte HSA: 33% p Citerio 2007: 24% n Aggrave le pronostic: p Aggravation: 46% de mauvaise évolution p Sans aggravation: 33% p Justifie un transfert précoce en centre spécialisé (proche d un service de neurochirurgie)

32 Conclusion p Epidémiologie française p Les patients traités pour une HSA ont des caractéristiques pré-thérapeutiques différentes p La comparaison du devenir selon le traitement n est pas licite dans la population globale

Documents pareils

Revue de la littérature

Résultats à long terme des anévrysmes traités Revue de la littérature Cours de DES de neurochirurgie Inter-région Rhône-Alpes / Auvergne Vendredi 22/04/11 Méthode (1): sélection bibliographique en fonction