Diagnostic IRM des clivages intra tendineux

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1 Diagnostic IRM des clivages intra tendineux de la coiffe postéro supérieure C Mutschler 1, A Sobotka 1, V Brun 1, V Vuillemin-Bodaghi 1, E Vandenbussche 2, B Augereau 2, G Frija 1 1 : Radiologie, 2 : Orthopédie

2 Plan I Introduction et Objectif II Définition et Description III Sémiologie atdm IV Sémiologie IRM V Exemples VI Technique IRM VII Conclusion Retour plan

3 Introduction Les clivages intra tendineux sont fréquemment associés aux ruptures de la coiffe des rotateurs qu elles soient transfixiantes ou non Le diagnostic de ces clivages est important car leur présence va modifier la trophicité du muscle, la réparation chirurgicale et par conséquent le résultat de cette réparation

4 Introduction Si le clivage intra tendineux communique avec la cavité articulaire il est aisément diagnostiqué en arthro TDM L absence de distension articulaire et la plus faible résolution spatiale rendent le diagnostic plus difficile en IRM

5 Objectif Nous proposons, à partir de corrélations IRM / arthro TDM +/- chirurgie, une description anatomique et une illustration des signes permettant de reconnaître ces clivages en IRM

6 Plan I Introduction et Objectif II Définition et Description III Sémiologie atdm IV Sémiologie IRM V Exemples VI Technique IRM VII Conclusion Retour plan

7 Définition Le clivage intra tendineux correspond à une dissection lamellaire séparant le tendon en un feuillet superficiel et un feuillet profond

8 Description Le clivage survient à un niveau variable de l épaisseur tendineuse Il peut s étendre dans la largeur du tendon et se prolonger longitudinalement jusqu à la jonction myo tendineuse (en dedans de l interligne gléno huméral)

9 Description Extension dans la largeur du tendon Extension dans la longueur du tendon vers la jonction myo tendineuse

10 Description (a) (b) Si il est à associé une rupture partielle, le clivage peut communiquer avec la cavité articulaire en cas de rupture du faisceau profond (a) ou avec la BSAD en cas de rupture du faisceau superficiel (b)

11 Description En arthrographie et en arthro scanner le clivage intra tendineux n est opacifié que s il existe une rupture du faisceau tendineux profond

12 Description En arthrographie et en arthro scanner le clivage intra tendineux n est opacifié que s il existe une rupture du faisceau tendineux profond

13 Description En arthrographie et en arthro scanner le clivage intra tendineux n est opacifié que s il existe une rupture du faisceau tendineux profond

14 Description En arthrographie et en arthro scanner le clivage intra tendineux n est opacifié que s il existe une rupture du faisceau tendineux profond

15 Description En arthrographie et en arthro scanner le clivage intra tendineux n est opacifié que s il existe une rupture du faisceau tendineux profond

16 Description Si la rupture est transfixiante l opacification se prolongera dans la BSAD

17 Plan I Introduction et Objectif II Définition et Description III Sémiologie atdm IV Sémiologie IRM V Exemples VI Technique IRM VII Conclusion Retour plan

18 Sémiologie atdm En arthrographie et en arthro scanner le clivage intra tendineux n est opacifié que s il existe une rupture du faisceau tendineux profond

19 Sémiologie atdm En arthrographie et en arthro scanner le clivage intra tendineux n est opacifié que s il existe une rupture du faisceau tendineux profond

20 Sémiologie atdm Le clivage intra tendineux apparaît comme un liséré de produit de contraste parallèle aux surfaces tendineuses, plus ou moins étendu dans la largeur du tendon et dans sa longueur vers la jonction myo tendineuse

21 Sémiologie atdm

22 Sémiologie atdm Attention de ne pas confondre clivage et opacification de la bourse sous acromio deltoïdienne (BSAD) Contrairement à l opacification de la BSAD : le contraste ne vient jamais directement au contact de la face inférieure de l acromion puisque le feuillet tendineux superficiel et la bourse (si elle est tuméfiée) s interposent entre les deux

23 Sémiologie atdm Pas de contact avec la face inférieure de l acromion Clivage du tendon supra épineux Interposition de la BSAD et du feuillet tendineux superficiel Opacification de la BSAD à travers une rupture du tendon supra épineux

24 Sémiologie atdm Attention de ne pas confondre clivage et opacification de la bourse sous acromio deltoïdienne (BSAD) Contrairement à l opacification de la BSAD : le contraste reste limité au territoire tendineux ou tendino musculaire et ne dépasse pas le rebord latéral du trochiter Il ne vient pas au contact de la corticale latérale du trochiter

25 Sémiologie atdm Le produit de contraste ne dépasse pas le bord latéral du trochiter Clivage du tendon supra épineux avec rupture partielle du faisceau profond Le produit de contraste vient au contact de la corticale latérale du trochiter Opacification de la BSAD via une rupture du tendon supra épineux

26 Sémiologie atdm Rupture de la face profonde des supra et infra épineux avec large clivage distendu par l opacification articulaire des 2 tendons Le feuillet tendineux superficiel restant est plaqué contre l acromion Il ne s agit pas d une opacification de la BSAD car le produit de contraste ne dépasse pas latéralement le trochiter et ne descend pas contre sa corticale latérale

27 Plan I Introduction et Objectif II Définition et Description III Sémiologie atdm IV Sémiologie IRM V Exemples VI Technique IRM VII Conclusion Retour plan

28 Sémiologie IRM En l absence d injection intra articulaire, la quantité de liquide présent spontanément dans l épaisseur du tendon clivé peut être très faible En IRM, le clivage intra tendineux sera essentiellement reconnu devant la présence d un hypersignal liquidien dans l épaisseur du tendon formant une petite collection* Cette petite collection semble se situer fréquemment à la jonction myo tendineuse (partie proximale du tendon) et pour le tendon infra épineux à sa partie antérieure * Voir diapositive suivante

29 Sémiologie IRM * Clivage du tendon infra épineux en IRM

30 Sémiologie IRM * La présence d une collection liquidienne à la jonction myo tendineuse permet de reconnaître une petite lame liquidienne intra tendineuse à peine visible

31 Sémiologie IRM * Clivage du tendon infra épineux en IRM et corrélation atdm Confirmation chirurgicale

32 Sémiologie IRM * * * Parfois la collection prend un aspect kystique Dans ce cas, elle est également fréquemment rencontrée à la jonction myo tendineuse et, dans la seule étude publiée, est toujours associée à une rupture de coiffe partielle ou transfixiante Sanders Arthroscopy 2000 Dans cet exemple, le kyste situé à la jonction myo tendineuse du supra épineux* était associé à une rupture de stade II de ce tendon et à un clivage des tendons supra et infra épineux (flèche blanche) confirmés chirurgicalement

33 Plan I Introduction et Objectif II Définition et Description III Sémiologie atdm IV Sémiologie IRM V Exemples VI Technique IRM VII Conclusion Retour plan

34 Plan V Exemples Exemple 1 Exemple 2 Exemple 3 Retour plan

35 Exemple 1 Homme de 51 ans présentant une impotence fonctionnelle douloureuse de l épaule droite avec un test de Jobe positif pour la douleur et pour la force

36 Exemple 1 Homme de 51 ans présentant une impotence fonctionnelle douloureuse de l épaule droite avec un test de Jobe positif pour la douleur et pour la force

37 Exemple 1 Hypersignaux de la portion distale du tendon supra épineux évoquant une tendinopathie éventuellement associé à une très petite rupture partielle de la face profonde La présence d une petite collection liquidienne à la jonction myo tendineuse du tendon infra épineux évoque la présence d un clivage de ce tendon L examen clinique et la présence de ce clivage ont fait réaliser un arthro scanner en complément

38 Exemple 1 L arthro scanner montre une fissuration transfixiante étendue du tendon supra épineux avec clivage du tendon infra épineux confirmés chirurgicalement

39 Exemple 1 Fissuration transfixiante étendue du tendon supra épineux avec clivage du tendon infra épineux confirmés chirurgicalement

40 Exemple 1 Dans ce cas la fissuration millimétrique au sein du tendon dégénératif, non distendue par l injection intra articulaire ou silhouettée par le produit de contraste comme en arthro TDM, est de taille inférieure à l épaisseur de coupe (3 à 4mm) et de ce fait méconnue ou prise à tort pour des modifications de signal intra tendineux La fissuration étendue des tendons supra et infra épineux est méconnue en IRM

41 Exemple 1 Seule la mise en évidence d une petite collection liquidienne à la jonction myo tendineuse de l infra épineux a fait évoquer la présence d un clivage dégénératif de ce tendon et a orienté vers une exploration complémentaire

42 Plan V Exemples Exemple 1 Exemple 2 Exemple 3 Retour plan

43 Exemple 2 Patiente de 63 ans : douleurs antéro externes de l épaule droite avec diminution de la mobilité active, test de Jobe positif pour la douleur et négatif pour la force Arthroscanner pour suspicion de rupture de coiffe

44 Exemple 2 L arthro scanner montre une irrégularité du trochiter, un enthésophyte sous acromial (flèche jaune) et l absence de rupture de la face profonde des tendons supra et infra épineux

45 Exemple 2 IRM réalisée 10 mois plus tard pour persistance des symptômes malgré un traitement médical et une rééducation adaptée

46 Exemple 2 Rupture partielle étendue de la face superficielle du tendon supra épineux (flèche blanche) et à moindre degré de l infra épineux (flèche jaune), confirmés chirurgicalement, et épanchement de la bourse sous acromio deltoïdienne

47 Exemple 2 Clivage du tendon infra épineux, accompagnant cette rupture partielle superficielle, avec la présence de liquide dans l épaisseur du tendon (flèche blanche) et petite collection à la jonction myo tendineuse (flèche jaune)

48 Plan V Exemples Exemple 1 Exemple 2 Exemple 3 Retour plan

49 Exemple 3 Patiente de 39 ans sportive, consulte pour impotence fonctionnelle douloureuse de l épaule gauche Test de Jobe positif pour la douleur et négatif pour la force

50 Exemple 3 Les coupes frontales d IRM montrent un hypersignal liquidien intra tendineux sans interruption franche des faces superficielle ou profonde du tendon supra épineux et de la partie supérieure du tendon infra épineux Pas d épanchement intra articulaire

51 Exemple 3 Même IRM, coupes sagittales successives

52 Exemple 3 Même IRM, coupes sagittales successives

53 Exemple 3 Même IRM, coupes sagittales successives

54 Exemple 3 Même IRM, coupes sagittales successives

55 Exemple 3 Même IRM, coupes sagittales successives

56 Exemple 3 Même IRM, coupes sagittales successives

57 Exemple 3 Les coupes sagittales successives montrent une minime collection liquidienne à la jonction myo tendineuse des tendons supra et infra épineux traduisant la présence d un clivage au sein des deux tendons et suggérant une atteinte dégénérative fissuraire

58 Exemple 3 L arthro TDM réalisée en complément devant la présence de ces signes confirme la rupture partielle de la face profonde et distale du tendon supra épineux et du 1/3 supérieur du tendon infra épineux avec un clivage dégénératif associé de ces 2 tendons

59 Plan I Introduction et Objectif II Définition et Description III Sémiologie atdm IV Sémiologie IRM V Exemples VI Technique IRM VII Conclusion Retour plan

60 Dans notre expérience c est dans le plan sagittal que les collections liquidiennes et les clivages intra tendineux sont le mieux visualisés, mêmes quand ils sont de petite taille La position du bras en abduction rotation externe améliorerait la détection des clivages intra tendineux en particulier de l infra épineux Lee SY; Radiology 2002 Technique IRM Son utilisation systématique nous parait difficile Clivage de l infra épineux en IRM et corrélation arthro TDM chez le même patient

61 Technique IRM Plusieurs études ont montré que la saturation du signal de la graisse améliore la détection des ruptures de la coiffe postéro supérieure et en particulier la détection des ruptures partielles La saturation de la graisse est indispensable au diagnostic IRM des clivages intra tendineux Clivage de l infra épineux en IRM et corrélation arthro TDM chez le même patient

62 Technique IRM La saturation de graisse est indispensable à la visualisation des clivages en IRM car : 1 le signal de la graisse et de l eau sont très proches en fast spin echo T2 2 l involution graisseuse se développe préférentiellement à la jonction myo tendineuse T1 T2

63 Technique IRM La saturation de graisse est indispensable à la visualisation des clivages en IRM car : 1 le signal de la graisse et de l eau sont très proches en fast spin écho T2 2 l involution graisseuse se développe préférentiellement à la jonction myo tendineuse

64 Plan I Introduction et Objectif II Définition et Description III Sémiologie atdm IV Sémiologie IRM V Exemples VI Technique IRM VII Conclusion Retour plan

65 Conclusion Une meilleure connaissance de la sémiologie et l analyse fine des coupes IRM en particulier dans le plan sagittal en pondération T2 avec saturation du signal de la graisse doit permettre de mieux les reconnaître et d orienter la prise en charge

66 Bibliographie 1 Augereau B Pathogénie des ruptures de la coiffe des rotateurs de l épaule Ann Radiol 1992;35(3): Coates MH, Breidahl WH, Marks P Intramuscular fluid collections and their association with longitudinal rotator cuff tears Australas Radiol 2001 Nov;45(4): Fukuda H, Hamada K, Nakajima T, Tomonaga A Pathology and pathogenesis of the intratendinous tearing of the rotator cuff viewed from en bloc histologic sections Clin Orthop Relat Res 1994 Jul;(304): Goutallier D, Postel JM, Lavau L, Bernageau J Clivages des tendons de la coiffe in La coiffe des rotateurs et son environnement, Montpellier, Sauramps Medical, 1996 : Lee SY, Lee JK Horizontal component of partial-thickness tears of rotator cuff: imaging characteristics and comparison of ABER view with oblique coronal view at MR arthrography initial results Radiology 2002 Aug;224(2): Sanders TG, Tirman PF, Feller JF, Genant HK Association of intramuscular cysts of the rotator cuff with tears of the rotator cuff: magnetic resonance imaging findings and clinical significance Arthroscopy 2000 Apr;16(3):230-5