La ventilation non invasive à domicile dans la BPCO

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1 La ventilation non invasive à domicile dans la BPCO Dr Marjolaine Georges Dr Jésus Gonzalez-Bermejo Pr Thomas Similowski Unité d appareillage respiratoire de domicile Service de Pneumologie et Réanimation Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris

2 1-Epidémiologie de la VNI au long cours dans la BPCO 2-Justification de la VNI au long cours dans la BPCO 3-Effets physiologiques de la VNI au long cours dans la BPCO 3.1-Diminution de la compliance pulmonaire 3.2-Amélioration force et/ou endurance diaphragmatique 3.3-Recalibration des centres respiratoires 4-Efficacité de la VNI au long cours dans la BPCO 5-Indication de la VNI au domicile chez les patients atteints d une BPCO sévère à l état stable 6-Les paramètres ventilatoires influencent-ils l efficacité de la VNI? 6.1- Ventilation sur trachéotomie 6.2-Ventilation volumétrique ou barométrique? 6.3-Quels paramètres en ventilation barométrique?

3 1-Epidémiologie de la VNI au long cours dans la BPCO 2-Justification de la VNI au long cours dans la BPCO 3-Effets physiologiques de la VNI au long cours dans la BPCO 3.1-Diminution de la compliance pulmonaire 3.2-Amélioration force et/ou endurance diaphragmatique 3.3-Recalibration des centres respiratoires 4-Efficacité de la VNI au long cours dans la BPCO 5-Indication de la VNI au domicile chez les patients atteints d une BPCO sévère à l état stable 6-Les paramètres ventilatoires influencent-ils l efficacité de la VNI? 6.1- Ventilation sur trachéotomie 6.2-Ventilation volumétrique ou barométrique? 6.3-Quels paramètres en ventilation barométrique?

4 Epidémiologie de la VNI au long cours dans la BPCO Place de la VNI dans le traitement de la BPCO sévère stable TRES DEBATTUE Pourtant représente une indication FREQUENTE 1960 : évolution favorable sous VNI (VAC + masque facial) de patients BPCO hospitalisés pour détresse respiratoire aigue Sadoul, Bull Eur Physiopathol Respir, : amélioration de la survie des patients BPCO sous OLD Etude MRC, Lancet, 1981 Etude NOTT, Ann Intern Med, : apparition de ventilateurs portables et amélioration des interfaces. Etudes portant sur l intérêt de la VNI au long cours dans la BPCO.

5 Epidémiologie de la VNI au long cours dans la BPCO BPCO Cypho-scoliose DDB Apnées Neuro-musculaires Divers Tuberculose Patients ventilés à domicile en France de 1995 à 2010 selon l étiologie de l insuffisance respiratoire

6 Epidémiologie de la VNI au long cours dans la BPCO Patients ventilés à domicile dans la région de GENEVE de 1992 à 2000 selon l étiologie de l insuffisance respiratoire Janssens, Chest, 2003.

7 Epidémiologie de la VNI au long cours dans la BPCO Sondage européen EuroVent 38% des patients ventilés à domicile le sont dans le cadre d une BPCO sévère Grande variation d un pays à l autre Plus large prescription en Europe du Sud (France, Italie, Portugal) 90% des patients ont une ventilation barométrique

8 Epidémiologie de la VNI au long cours dans la BPCO

9 Epidémiologie de la VNI au long cours dans la BPCO

10 1-Epidémiologie de la VNI au long cours dans la BPCO 2-Justification de la VNI au long cours dans la BPCO 3-Effets physiologiques de la VNI au long cours dans la BPCO 3.1-Diminution de la compliance pulmonaire 3.2-Amélioration force et/ou endurance diaphragmatique 3.3-Recalibration des centres respiratoires 4-Efficacité de la VNI au long cours dans la BPCO 5-Indication de la VNI au domicile chez les patients atteints d une BPCO sévère à l état stable 6-Les paramètres ventilatoires influencent-ils l efficacité de la VNI? 6.1- Ventilation sur trachéotomie 6.2-Ventilation volumétrique ou barométrique? 6.3-Quels paramètres en ventilation barométrique?

11 Justification de la VNI au long cours dans la BPCO Efficacité clinique de la VNI dans la prise en charge de l insuffisance respiratoire aigue au cours des exacerbations de la BPCO parfaitement démontrée nécessité intubation endotrachéale longueur du séjour aux Soins Intensifs taux de complications (pneumonie acquise sous ventilation, sevrage difficile de la ventilation mécanique) survie Bott, Lancet, 1993 Kramer, AJRCCM, 1995 Barbe, ERJ, 1996 Celikel, Chest, 1998 Keenan, Crit Care Med, 2000 Plant, Lancet, 2000 Evans, AJRCCM, 2001 Conti, Intensive Care Med, 2002 Squadrone, Intensive Care Med, 2004 Brochard, NEJM, 2005

12 Normocapnique Hypercapnie résolutive Hypercapnie chronique Justification de la VNI au long cours dans la BPCO Contrôle de l hypoventilation alvéolaire nocturne Amélioration de la qualité du sommeil Amélioration de la commande centrale Mise au repos des muscles respiratoires Bénéfice fonctionnel respiratoire Amélioration de la survie? Costello, Am J Med, 1997 Hypercapnie La possibilité de corriger un ou plusieurs facteurs pronostiques (GDS, VEMS, dyspnée) justifie la VNI.

13 1-Epidémiologie de la VNI au long cours dans la BPCO 2-Justification de la VNI au long cours dans la BPCO 3-Effets physiologiques de la VNI au long cours dans la BPCO 3.1-Diminution de la compliance pulmonaire 3.2-Amélioration force et/ou endurance diaphragmatique 3.3-Recalibration des centres respiratoires 4-Efficacité de la VNI au long cours dans la BPCO 5-Indication de la VNI au domicile chez les patients atteints d une BPCO sévère à l état stable 6-Les paramètres ventilatoires influencent-ils l efficacité de la VNI? 6.1- Ventilation sur trachéotomie 6.2-Ventilation volumétrique ou barométrique? 6.3-Quels paramètres en ventilation barométrique?

14 Effets physiologiques de la VNI au long cours dans la BPCO Inefficacité relative de l appareil respiratoire : 1/Distension thoracique 2/ Obstruction des VA 3/ Fatigue des muscles respiratoires HYPERCAPNIE Réduction de la commande ventilatoire Effet espace mort avec rapport VA/Q élevé

15 Effets physiologiques de la VNI au long cours dans la BPCO Inefficacité relative de l appareil respiratoire : 1/Distension thoracique 2/ Obstruction des VA 3/ Fatigue des muscles respiratoires Diminution de la compliance pulmonaire Levée de micro-atélectasies Grassino, JAP, 1973 Mise au repos des muscles respiratoires Amélioration force et/ou endurance diaphragmatique HYPERCAPNIE Réduction de la commande ventilatoire Effet espace mort avec rapport VA/Q élevé Recalibration des centres respiratoires

16 Effets physiologiques de la VNI au long cours dans la BPCO Inefficacité relative de l appareil respiratoire : 1/Distension thoracique 2/ Obstruction des VA 3/ Fatigue des muscles respiratoires Mise au repos des muscles respiratoires Amélioration force et/ou endurance diaphragmatique Schönhofer, Chest, 2006 Nickol, International Journal of COPD, 2008 Similowski, NEJM, 1991

17 Effets physiologiques de la VNI au long cours dans la BPCO Réduction de la commande ventilatoire Recalibration des centres respiratoires Elliott, ERJ, 1991 Nickol, International Journal of COPD, 2008 Lin, AJRCCM, 1996

18 1-Epidémiologie de la VNI au long cours dans la BPCO 2-Justification de la VNI au long cours dans la BPCO 3-Effets physiologiques de la VNI au long cours dans la BPCO 3.1-Diminution de la compliance pulmonaire 3.2-Amélioration force et/ou endurance diaphragmatique 3.3-Recalibration des centres respiratoires 4-Efficacité de la VNI au long cours dans la BPCO 5-Indication de la VNI au domicile chez les patients atteints d une BPCO sévère à l état stable 6-Les paramètres ventilatoires influencent-ils l efficacité de la VNI? 6.1- Ventilation sur trachéotomie 6.2-Ventilation volumétrique ou barométrique? 6.3-Quels paramètres en ventilation barométrique?

19 Efficacité de la VNI au long cours dans la BPCO Etudes non contrôlées Carroll, Thorax 1988 Marino, Chest 1991 Elliott, ERJ 1991 Ambrosino, Chest 1992 Nava, Chest 1993 Léger, Chest 1994 Simonds, Thorax 1995 Perrin, ERJ 1997 Krachman, Chest 1997 Marangoni, Respiration 1997 Jones, Thorax 1998 Sivasothy, ERJ 1998 Tuggey, Thorax 2003 Highcock, ERJ 2003 Effectif VEMS PaCO2 (mmhg) Réglages Bénéfices en faveur de la VNI 4 19 % 61,5 (52-69) NIPPV GDS, SpO2 noct, T6M 4 0,52 ± 0,03 61 ± 3 VAC Symptômes, GDS 8 30 % (19-38) 60 (47-74) NIPPV GDS, inflation, drive 8 0,58 ± 0,21 61 ± 6 22 GDS, EMG diaph, pattern respi 7 20 ± 7 57,4 ± 6,3 10vs20/5 EMG diaph ± ± 9 trach GDS, hospitalisations 33 0,58 ± 0,30 62,2 ± 13,5 NIPPV GDS, QV 14 0,75 ± 0,18 54,7 ± 2,2 NIPPV GDS, QV 6 0,58 ± 0,09 58 ± 4 NIPPV Efficacité sommeil, TST 11 NIPPV GDS, hémodynamique % 60,6 NIPPV GDS, spiro, hospitalisation, cslt MT 26 0,68 ± 0,37 56,2 (46-106) NIPPV GDS, Ht, QV, survie 13 0,58 ± 0,24 74,5 ± 6,5 NIPPV Coût économique (hospit, consult) 8 1 ± 0,4 45 ± 9 30/2 Pattern respi mais pas capacité exercice

20 Efficacité de la VNI au long cours dans la BPCO Etudes randomisées contrôlées de courte durée < 1 an Etudes randomisées contrôlées de longue durée > 1 an Strumpf, Am Rev Respir Dis 1991 Renston, Chest 1994 Meecham-Jones, AJRCCM 1995 Gay, Mayo Clin Proc 1996 Lin, AJRCCM 1996 Diaz, AJRCCM 1999 Garrod, AJRCCM 2000 Casanova, Chest 2000 Clini, ERJ 2002 McEvoy, Thorax 2009 Méthodologie Effectif randomisé VEMS PaCO2 (mmhg) Réglages Bénéfices en faveur de la VNI Cross-over 19 0,54 (0,46-0,88) 49 (35-67) 15/2 Tests neuro-psy Groupes parallèles 9/8 Dyspnée, T6M Cross-over 18 0,86 (0,33-1,7) 56 (52-65) 18/2 GDS, sommeil, QV Groupes parallèles 7/6 0,68 (0,5-1,1) 55 (45-89) 10/2 Aucun Cross-over 12 33% 50,5 ± 3,5 12/2 SpO2 nocturne Groupes parallèles Groupes parallèles Groupes parallèles Groupes parallèles Groupes parallèles 18/18 0,81 ± 0,21 55,2 ± 5,1 18/2 GDS, spiro, pattern respi 23/22 0,96 ± 0,31 44,2 ± 6,68 16/4 T6M, QV 26/26 0,85 (0,44-1,28) 51 (37-66) 12-14/4 Dyspnée, tests neuro-psy, pas d effet sur la survie 43/47 0,70 (0,30-1,35) 55 (50-75) 14/2 Dyspnée, QV, hospitalisations, pas d effet sur la survie 72/ ( ) 52.6 ( ) 13/5 Dualité sommeil, survie

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22 RCT non RCT Efficacité de la VNI au long cours dans la BPCO 1. Sur la gazométrie PaO2 PaCO2

23 Efficacité de la VNI au long cours dans la BPCO 2. Sur la qualité de vie Meecham Jones, AJRCCM, 1995 Clini, ERJ, 2002

24 Efficacité de la VNI au long cours dans la BPCO 3. Sur des paramètres physiologiques : - le VEMS

25 Efficacité de la VNI au long cours dans la BPCO 3. Sur des paramètres physiologiques : - le PiMax RCT non RCT Pi max

26 Efficacité de la VNI au long cours dans la BPCO 3. Sur des paramètres physiologiques : - l hyperinflation

27 Efficacité de la VNI au long cours dans la BPCO 4. Sur la morbidité et la survie La VNI est «cost effective» sur une population très ciblée hypercapnique (Tuggey 2003) Diminue significativement le nombre d hospitalisation dans plusieurs études non contrôlées (Leger, 1994; Jones, 1998; Janssens, 2003) Janssens, Chest, 2003

28 Efficacité de la VNI au long cours dans la BPCO 4. Sur la morbidité et la survie Résultats peu encourageants dans les études randomisées contrôlées Casanova, Chest, 2000 Clini????

29 Efficacité de la VNI au long cours dans la BPCO 4. Sur la morbidité et la survie A mettre en balance avec la tolérance et l observance au traitement Cuvelier, Rev Mal Respir, 2005

30 Efficacité de la VNI au long cours dans la BPCO 4. Sur la morbidité et la survie

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32 Critères d inclusion Age 18 ans BPCO à l état stable VEMS < 50 de la norme Durée de VNI nocturne : au moins 4h30/nuit Durée de l étude : au moins 3 mois Chen H, Chin Med J, 2011 Efficacité significative PaCO2 Dyspnée Qualité de sommeil Survie : controversée Non significatif CVF, VEMS, VEMS/CVF, VR, CPT, CRF Test de marche des 6 min Hospitalisations / exacerbations

33 Efficacité de la VNI au long cours dans la BPCO Etudes randomisées contrôlées de courte durée < 1 an Etudes randomisées contrôlées de longue durée > 1 an Strumpf, Am Rev Respir Dis 1991 Renston, Chest 1994 Meecham-Jones, AJRCCM 1995 Gay, Mayo Clin Proc 1996 Lin, AJRCCM 1996 Diaz, AJRCCM 1999 Garrod, AJRCCM 2000 Casanova, Chest 2000 Clini, ERJ 2002 McEvoy, Thorax 2009 Méthodologie Effectif randomisé VEMS PaCO2 (mmhg) Réglages Bénéfices en faveur de la VNI Cross-over 19 0,54 (0,46-0,88) 49 (35-67) 15/2 Tests neuro-psy Groupes parallèles 9/8 Dyspnée, T6M Cross-over 18 0,86 (0,33-1,7) 56 (52-65) 18/2 GDS, sommeil, QV Groupes parallèles 7/6 0,68 (0,5-1,1) 55 (45-89) 10/2 Aucun Cross-over 12 33% 50,5 ± 3,5 12/2 SpO2 nocturne Groupes parallèles Groupes parallèles Groupes parallèles Groupes parallèles Groupes parallèles 18/18 0,81 ± 0,21 55,2 ± 5,1 18/2 GDS, spiro, pattern respi 23/22 0,96 ± 0,31 44,2 ± 6,68 16/4 T6M, QV 26/26 0,85 (0,44-1,28) 51 (37-66) 12-14/4 Dyspnée, tests neuro-psy, pas d effet sur la survie 43/47 0,70 (0,30-1,35) 55 (50-75) 14/2 Dyspnée, QV, hospitalisations, pas d effet sur la survie 72/ ( ) 52.6 ( ) 13/5 Dualité sommeil, survie Les études considérées comme positives concernent les patients les plus hypercapniques et les réglages du respirateur les plus élevés Recommandations «Indication VNI au long cours dans la BPCO» Discussion paramètres ventilatoires les plus appropriés (hypothèse Windish)

34 1-Epidémiologie de la VNI au long cours dans la BPCO 2-Justification de la VNI au long cours dans la BPCO 3-Effets physiologiques de la VNI au long cours dans la BPCO 3.1-Diminution de la compliance pulmonaire 3.2-Amélioration force et/ou endurance diaphragmatique 3.3-Recalibration des centres respiratoires 4-Efficacité de la VNI au long cours dans la BPCO 5-Indication de la VNI au domicile chez les patients atteints d une BPCO sévère à l état stable 6-Les paramètres ventilatoires influencent-ils l efficacité de la VNI? 6.1- Ventilation sur trachéotomie 6.2-Ventilation volumétrique ou barométrique? 6.3-Quels paramètres en ventilation barométrique?

35 Indication de la VNI au domicile chez les patients atteints d une BPCO sévère à l état stable Recommandations SPLF Recommandations ACCP Recommandations GOLD Date Actualisées en 2009 Reprises par l HAS en 2012 Publiées en 1999 La question de la VNI n est pas abordée dans la dernière actualisation en 2011 Actualisées en décembre 2011 Bilan préalable PSG ou PG pour exclure un SAOS associé PSG ou PG pour exclure un SAOS associé PSG ou PG pour exclure un SAOS associé Indications En situation d échec de l OLD Signes cliniques d hypoventilation alvéolaire nocturne associée à PaCO2 supérieure à 55 mmhg et notion d instabilité clinique traduite par une fréquence élevée des hospitalisations pour décompensation. La seule présence d une PaCO2 supérieure à 55 mmhg au repos et stable à différents contrôles ne justifie pas à elle seule la mise en place d une VNI au domicile. Symptômes cliniques (céphalées matinales, dyspnée ) associés à l un des éléments suivants : -PaCO2 55 mmhg -PaCO2 entre 50 et 54 mmhg et désaturations nocturnes (SpO2 88 % pendant 5 minutes consécutives sous O2 2 l/min) - PaCO2 entre 50 et 54 mmhg et hospitalisations itératives pour insuffisance respiratoire aigüe hypercapnique ( 2 épisodes en une année) «La VNI est de plus en plus utilisée chez les patients d une BPCO sévère à l état stable. La VNI associée à une oxygénothérapie de longue durée peut s avérer bénéfique dans un sous-groupe de patients sélectionnés, en particulier ceux avec une hypercapnie diurne. Ce traitement pourrait améliorer la survie mais n améliore pas la qualité de vie. Chez les patients ayant également un SAOS, le bénéfice de la PPC a clairement été étable sur la survie et le risque d hospitalisation.»

36 1-Epidémiologie de la VNI au long cours dans la BPCO 2-Justification de la VNI au long cours dans la BPCO 3-Effets physiologiques de la VNI au long cours dans la BPCO 3.1-Diminution de la compliance pulmonaire 3.2-Amélioration force et/ou endurance diaphragmatique 3.3-Recalibration des centres respiratoires 4-Efficacité de la VNI au long cours dans la BPCO 5-Indication de la VNI au domicile chez les patients atteints d une BPCO sévère à l état stable 6-Les paramètres ventilatoires influencent-ils l efficacité de la VNI? 6.1-Ventilation sur trachéotomie 6.2-Ventilation volumétrique ou barométrique? 6.3-Quels paramètres en ventilation barométrique?

37 Les paramètres ventilatoires influencent-ils l efficacité de la VNI? 2- Ventilation sur trachéotomie L intérêt théorique est de réduire l espace mort qui participe à l hypercapnie et d autoriser des périodes de ventilation plus longues 2 études observationnelles : La ventilation mécanique à domicile définitive par trachéotomie de l insuffisant respiratoire chronique. Robert D, Rev Mal Respir, 1983 : 50 patients BPCO Survival and long-term follow-up of tracheostomized patients with COPD treated by home mechanical ventilation. A multicenter French stydy in 259 patients. French Cooperative Study Group. Muir JF, Chest, Reduction de la fréquence des hospitalisations pour exacerbation Survie (30 % à 5 ans, 8 % à 10 ans): moins favorable que celle des malades restrictifs ou neuromusculaires meilleure que celle des patients BPCO des études NOTT et MRC

38 Les paramètres ventilatoires influencent-ils l efficacité de la VNI? 2- Ventilation sur trachéotomie Recommandation SPLF 2009 : La trachéotomie doit être réservée aux impossibilités de sevrage d une ventilation endotrachéale instaurée au cours d une décompensation et aux échecs de la VNI au long cours dans le cadre d un projet thérapeutique décidé avec le patient et son entourage.

39 Les paramètres ventilatoires influencent-ils l efficacité de la VNI? 3- Ventilation volumétrique ou barométrique? Confort Synchronisme Réduction du travail Compensation des fuites Garantie de volume Choix des masques Mode barométrique Mode volumétrique Pressions basses Pressions élevées

40 Les paramètres ventilatoires influencent-ils l efficacité de la VNI? 3- Ventilation volumétrique ou barométrique? Equivalence clinique entre la ventilation volumétrique et barométrique Meecham Jones, ERJ, 1993.

41 Les paramètres ventilatoires influencent-ils l efficacité de la VNI? 3- Ventilation volumétrique ou barométrique? Confort Synchronisme Compensation des fuites Choix des masques Réduction du travail Garantie de volume Mode barométrique Mode volumétrique Pressions basses Pressions élevées La ventilation barométrique est devenue la technique de référence mais avec quels paramètres?

42 Les paramètres ventilatoires influencent-ils l efficacité de la VNI? 4- Quels paramètres en ventilation barométrique?

43 Les paramètres ventilatoires influencent-ils l efficacité de la VNI? 4- Quels paramètres en ventilation barométrique?

44 Les paramètres ventilatoires influencent-ils l efficacité de la VNI? 4- Quels paramètres en ventilation barométrique?

45 Les paramètres ventilatoires influencent-ils l efficacité de la VNI? 4- Quels paramètres en ventilation barométrique?

46 Les paramètres ventilatoires influencent-ils l efficacité de la VNI? 4- Quels paramètres en ventilation barométrique?

47 Conclusion : La VNI au domicile chez les patients atteints d une BPCO sévère à l état stable La VNI au long cours est largement utilisée dans les pays européens dans le traitement de la BPCO sévère même si son efficacité reste débattue CE N EST PAS LA PREMIERE LIGNE DE TRAITEMENT Arguments suffisants dans la littérature pour considérer la VNI au domicile comme bénéfique / souhaitable dans un sous-groupe de patients BPCO sévères restant sévèrement hypercapnique malgré un traitement optimal quant à la fréquence de leurs hospitalisations

48 Conclusion : La VNI au domicile chez les patients atteints d une BPCO sévère à l état stable Une ventilation barométrique à double niveau de pression (mode ST) est recommandée Disparité des pratiques +++ Un niveau d IPAP < cmh2o est inefficace Un niveau d IPAP plus élevé corrige plus efficacement la PaCO2 Un niveau de pression aussi élevé que 28 cmh2o peut être supporté de façon prolongée

49 Conclusion : La VNI au domicile chez les patients atteints d une BPCO sévère à l état stable Nava, Marcel Dekker, Inc, New-York, 2002.

50 Conclusion : La VNI au domicile chez les patients atteints d une BPCO sévère à l état stable Et les réglages comme on en a l habitude Sous le contrôle du monitoring le plus précis possible

51 A part : L apport de la VNI dans la réhabilitation PaO2 PaCO2 fatigue daily step count shuttle walk test qualité de vie Dreher, ERJ, 2007 Duiverman, Thorax, 2008 Garrod, AJRRCM, 2000

52 La ventilation non invasive à domicile dans la BPCO Les indications et les différents modes de ventilation Dr Marjolaine Georges Dr Jésus Gonzalez-Bermejo Pr Thomas Similowski Unité d appareillage respiratoire de domicile Service de Pneumologie et Réanimation Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris