Cathéters centraux. Dr S.VERDY

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1 Cathéters centraux Dr S.VERDY

2 Définition de la VVC Un cathéter est dit central quand son extrémité est - dans la veine cave supérieure si sa pose se fait par la veine sous-clavière DT ou G, ou par la veine jugulaire DT ou G. - dans la veine cave inférieure ou la veine iliaque si sa pose se fait par la veine fémorale DT ou G Mais ce qui fait sa particularité c est qu elle est ni visible ni palpable La pose est sur la connaissance anatomique Description :voie sous-clavière AUBANIAC 1952 voie jugulaire interne DAILY 1970 Association à la méthode SELDINGER (utilisation d un guide métallique)

3 Généralités Complications toutes confondues : 20% infectieuses mécaniques thromboemboliques certaines sont létales 4 points forts - rigueur - respect des indications et des contreindications - connaissance de l anatomie et maîtrise des techniques - ASEPSIE : se laver les mains

4 Les indications «On ne peut plus piquer le patient» n est pas une indication PARCE que l opérateur sera responsable des complications. Urgences cardio- circulatoires : états de choc (tous) Insuffisance rénale aiguë et EER LA CHIRURGIE LOURDE ( tout dire et rien) Le monitorage hémodynamique -Swan ganz -PICCO La perfusion de solutés veino-toxiques -chimiothérapie -nutrition parentérale -antibiothérapie

5 Les contre-indications Absence de contre-indications absolues en médecine rien n est interdit Les CI relatives sont liées au patient lui-même - pas d indication réelle - infection cutanée - trouble de l hémostase Toujours faire balancer bénéfice risque Avoir au minimum une NFS plaquettes > 50 à un TP TCA fibrine Connaître la kaliémie ou tout élément pouvant entraîner un TDR paroxystique Une RP récente (difficulté de pose et/ou CI) QUELQUES PHOTOS?

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9 La voie sous-clavière Avantages - risque infectieux moindre - vaisseau toujours béant même si état de choc Désavantages :risque de PNO compressif ou d hémothorax dus à la proximité de l artère sous-clavière et /ou du dôme pleural (5% d hémothorax 2% de PNO) le PNO est souvent retardé => RP à la 24ème heure.si échec pas de tentative controlat. Position - Décubitus dorsal - coussin sous épaules : on augmente la distance entre le dôme et la veine. Risques - à G: plaie du canal thoracique et de la VCS - à DT : incursion en jugulaire interne + fréquente

10 La voie jugulaire interne Voie de choix pour les gros débits (moins de contact avec les parois vasculaires) Désavantages: - veine qui se collabe en cas d état de choc - à ne pas utiliser si trachéotomie(risque infectieux) - proximité des nerfs phrénique et pneumogastrique et du sympathique cervical. (lésions = gravité) Position : - Décubitus dorsal - TRENDELENBURG - Pas de rotation importante de la tête soit par voie ANT(triangle de SEDILLOT) POST : chef post du SCM Risques : hématome compressif ou hémothorax ou hémomédiastin en fonction de l introduction choisie paralysie diaphragmatique par atteinte du nerf phrénique infections

11 La voie fémorale C est une voie d urgenced : on doit sentir le pouls artériel la veine est en dedans(2 cm en dessous de l arcade crurale, 1 cm en dedans de l artère) Avantages : - si syndrome cave supérieur - si EER(épuration extra-rénale) Désavantages - ne pas utiliser si traumatisme abdominal ou du bassin - risque infectieux non négligeable Position - Décubitus dorsal cuisse en légère rotation externe Risques - Risque de ponction artérielle avec risques d ischémie du membre inférieur, de faux anévrysme et de FAV. - Risque de thrombose

12 Les complications Principalement :au nombre de 3 - Infectieuses - Thromboemboliques - Mécaniques

13 Infectieuses (1) évitables!! - ½ des bactériémies - 10 à 25% des infections nosocomiales de réanimation - 10% des patients de réanimation (coût important) 1. Liées à l hôpital - junior > Senior - urgent > programmé 2. Liées à la technique - fémorale > jugulaire > sous-clavière - durée de cathétérisme - nombre de manipulations

14 Infectieuses (2) 3. Liées au malade âge < à 1an et >60 ans dénutrition et immunosuppression lésions cutanées infections à distance 4. Le processus externe : pose => Médecin entretien => infirmière interne : voie hématogène

15 Infectieuses (3) 5. Flore : - staphylocoque à coagulase négative (lavage de mains) - staphylocoque aureus - Entérobactérie - Entérocoque - pseudomonas candida 6. Signes cliniques : - fièvre et/ou suppuration au point de ponction ou rien 7. Traitement - ablation du cathéter - antibiothérapie? Pas toujours

16 Infectieuses(4)

17 mécaniques Pinch off syndrome : pincement du cathéter dans la pince costo-claviculaire Thromboses : sous-estim estimées clinique : rare 30 à 67% de thrombus au 7ème jour parfois découverte à l occasion d une pose ultérieure Pneumothorax : sous-clavière = 12% Ponction artérielle :carotide ou artère sous-clavière: de 6 à 8% Diverses : - thrombus : surinfection ++ et ou emboles - fistules : artério veineuses veino bronchiques - hématomes :cervical 12% -laryngé 0.3% - arythmie - tamponnade.

18 Facteurs de risque Liés au cathéter Structure chimique du KT KT double ou triple lumière Position distale du KT central Côté de pose Temps de pose prolongé Remplacement sur lieu d un cathéter Infection du cathéter central Liés au patient Taux élevé de plaquettes Activation de la coagulation par cancer Facteur V leiden Antithrombine III Mutation G Facteur II Facteurs prédictifs chez le patient cancéreux Sexe Homme0 Femme1 Durée de pose < 25 minutes0 25 minutes1 Site Sous-clavier droit 0 Fémoral2 Autre1

19 Et les protocoles Au nombre de 2 JACIE ( cf. suivant) CATHETER TEAM

20 Organisation soins + informations Informations patients Aide à la pose 4 Radiologie 5 Infirmières 3 ASH /Brancardiers Transport Soins Soins préparation pose + informations 6 Médecins Pose + informations Aide si besoin 2 Aides soignantes Douche Informations Patient Entretien CVC + Informations 7 Infirmières Prescription Informations Prescription ablation + informations 1 Médecins Ablation + Informations 8 Médecins Échange d informations sur l organisation des soins 9 Infirmières Retour d informations si problème

21 Place de l échoguidage La pose à l aveugle est la technique la plus utilisée La SFAR recommande dans ses protocoles l utilisation de l écho guidage dans la pose d une VVC par voie jugulaire ou sous-clavière. Dans 54 % des cas l artère carotide est ponctionnée lors d une pose en voie jugulaire Comparaison de pose avec guidage à l aveugle réussite 100% 88% Atteinte de la veine au Premier essai 78% 38%

22 suite Ponction de l artère 1.7% 8.3% Irritation du plexus brachial par abord jugulaire 0.4% 1.3% Hématome cervical 0.2% 3.3%

23 échoguidage -L écho guidage doit devenir standard dans les services de néphrologie De réanimation et d anesthésie. -Amélioration du taux de succès réduction du taux de complications - Les résultats avec l écho guidage ne sont pas opérateurs dépendants tant sur le plan infectieux que thromboembolique -Il réduit le temps de pose du cathéter MAIS: - matériel coût? comment l introduire chez des immunodéprimés poser en salle de bloc opératoire? Avantage: in visualise la veine et on évite une RP!

24 images Veine jugulaire Artère carotide primitive

25 images On oriente l aiguille en fonction de la veine et non de la tête de la sonde

26 2 méthodes REPÉRAGE Il s agit d une échographie préopératoire simple, avant installation des champs stériles, avec marquage cutané du point de ponction et mémorisation de l angle à donner à l aiguille de ponction La sonde n est pas gainée stérilement et la ponction est réalisée «à l aveugle» mais en tenant compte des renseignements fournis par l échographie. L apprentissage en est simple et rapide. Cette méthode, peu coûteuse en consommables, a été peu évaluée, l immense majorité des études portant sur la ponction écho guidée PONCTION ÉCHO-GUIDÉE Il s agit de la méthode la plus efficace mais elle nécessite un apprentissage un peu plus long. La sonde est gainée stérilement et l interface avec le champ opératoire est assuré par du gel stérile. L extrémité de l aiguille est dirigée dans la veine sous contrôle de la vue de ce fait il est inutile de progresser «le vide à la main». La sonde d échographie doit toujours visualiser la veine en coupe sagittale et jamais longitudinale ; l aiguille quant à elle, peut être soit parallèle à la sonde et vue sur toute ou partie de sa longueur, soit perpendiculaire à la sonde et dans ce cas c est uniquement l extrémité de l aiguille que l on visualise.

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