Anastomoses Choriorétiniennes : Prise en Charge Actualisée

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1 SUD RETINE, Monaco, 14/6/2013 Anastomoses Choriorétiniennes : Prise en Charge Actualisée C. FAVARD 1 Centre Ophtalmologique de l Odéon, 2 Centre Iéna Vision, 3 Fondation Rothschild,

2 Introduction Anastomoses choriorétiniennes (ACR): NVX type 3 de DMLA néovasculaire Diagnostic ICG Meilleur pronostic si traitement précoce Prise en charge actualisée: Diagnostic Traitement et surveillance

3 Anastomoses Choriorétiniennes Fréquentes : 8 à 22% des NVX de la DMLA (1/4 des NVX occultes) Femmes : 90%, Age moyen : 75 ans Bilatéralisation fréquente : surveiller 2 e Œil % à 1 an, 56% à 2 ans, 100% à 3 ans Plusieurs stades évolutifs : Quiescent (RPE épaissi sans exsudation) => occlusion spontanée OU Pénétration EP et infiltration rétinienne => OMC Activation de NVX occultes => DEP RAP retrouvées dans 30% des DEP vascularisés (Bandello, 2011)

4 Physiopathogénie Multiples physiopathologies depuis 1994: Retinal angiomatous proliferation (RAP) (Yanuzzi, 2001) NVX intrarétinien =>angiome intraret =>Hgies =>extension sous retinienne => DEP et anastomose chorioretinienne (ACR) Occult chorioretinal anastomosis (RCA) (Gass, 2003) NVX occultes type 1 + atrophie ret ext => Hgies retine superficielle=> ACR => NVX piggy back 1+2 => DEP=>disciforme Neovascularisation Type 3 (Freund &Yanuzzi, 2008) NVX choroïdiens occultes type 1? VX choroîdiens => pénétration Bruch +retine => infiltration retine => OM => ACR=> DEP

5 Diagnostic AF/ICG/OCT SD-OCT des anastomoses (Querques, 2013) proliferation néovasculaire Intraretinienne hyper-réflective communiquant à travers une déhiscence de l EP avec NVX type 1 sous l EP au sein de drusen ou de DEP drusenoïde sous jacents Sans anastomose évidente avec circulation choroïdienne

6 Anastomoses : Aspects Angiographiques FO : Associées à drusen Hémorragie intrarétinienne précoce +/- exsudation DSR, DEP AF : Hot spot hyperf précoce et tardive +/- NVX occultes périphériques (pin points) ICG +++: Montre l anastomose choriorétinienne L identifie si masquée par Hémorragie ou DEP +/- NVX occultes (plaque hyperf tardive)

7 Anastomoses : Aspects OCT OCT précoce stade I (NVX intra rétiniens) Erosion sign Flap sign Kissing sign Avec Points Hyper-réflectifs DEP fine lame précoce Logettes d OMC OCT anastomose + évoluée: stade II DEP saillant + trajet anastomose au sein du DEP Anastomose hyperréflective niveau EP OCT stade tardif : stade III DEP envahi par NVX choroïdiens Intérêt de l OCT : diagnostic et suivi post traitement+++

8 2 e œil, BAV 20/25 M+ Diagnostic d une ACR débutante

9 Intérêt de l OCT : Diagnostic d une anastomose s activant Homme 81 ans 8/3/2010 AV 20/25 AF 1 min AF 5min 9/12/2010 BAV 20/40 AF 1min AF 5min ICG 1 min ICG 30 min

10 Traitement des Anastomoses Evolution spontanée péjorative (Viola, 2009) A 20 mois : 70% AV<1/10 et 30% BAV > 6 lignes Occlusion spontanée : possible 2/5 cas?(freund, 2008) Traitement laser : si anastomose extrafovéolaire et pas risque scotome? A priori associer IVT antivegf +++ Traitement PDT seul (entre 2001 et 2007) Traitement stade précoce bon pronostic Stade DEP risque de déchirure

11 OG 1/12/08 AV stable 20/25 M. de Reb(2 E œil) 3/5/03, AV 20/25 Anastomose spontanément occlue

12 Traitement par antivegf Traitement IVT Lucentis Histologie : VEGF hyperexprimé dans ACR (Shimada, 2007) RAP ont meilleur pronostic/ autres NVX DMLA Gain AV: +10 lettres ACR / +7 lettres autres NVX Risque gain 3 lignes : x1.9 si ACR (CATT study,ying, 2013) Efficacité IVT anti VEGF fonction du stade de l ACR A 1 AN Gain AV (lettres) : Stade I : +7,3 Stade II : +0,83 Stade III : -2 10% déchirures EP (53 yeux Reche Frutos, 2011) Efficacité IVT Lucentis = Avastin (50 yeux, Bandello, 2013) ACR Stades I à 1 an : 4,6 IVT Avastin et 3,9 IVT Luccentis

13 Mme Tru, 21/5/07 BAV OD 20/32 Métas Anastomose choriorétinienne + Hgie

14 25/9/07 AV OG 20/32 3 mois post IVT Lucentis X2 Anastomose occlue réécidive tous les 6 mois

15 Anastomose s activant en 1 an OG anastomose traitée en 2005 PDT et laser périfovéolaire AV 20/800 AV OD 20/20 -> 20/25

16 Récidives et Traitement PDT + IVT 20/63 Post IVT X6 En 7 mois 20/100 Occlus 20/63 IVT 20/160 IVT 20/63 Pas occlus PDT +IVT 20/80 Post 4 IVT en 8 mois AV 20/100

17 Traitement PDT PDT+IVT anti VEGF :efficacité + prolongée / IVT anti VEGF seules? A 2 ans : Gain AV : 1,8 lignes avec 2,8 PDT et 3,4 IVT Occlus 70%, atrophie 40% (Saito, 2013) A 1 an : 56% yeux 1 seul trait PDT + IVT X3 Lucentis (Lee, 2011) PDT + IVT Triamcinolone: meilleur gain visuel et moins d IVT? A 3 ans : AV stable ou gain Atrophie IVT Lucentis : 58%, 0% PDT + IVT Lucentis : 50%, 25% PDT + IVT Triamcinolone : 89% 56% (Rouvas, 2012, 37 yeux ACR stade II) PDT + IVT si RAP stade DEP vascularisé (Bandello, 2012) Baisse visuelle : PDT seule et PDT + IVT Triam > IVT Lucentis Déchirure EP : PDT = IVT Lucentis : 37%, PDT+IVT triam 14% Pronostic visuel : DEP + RAP > DEP + autres NVX

18 Mme Thom, 85 ans, AVI 20/250 DEP +anastomose, échec PDT X2 PDT + IVT Triamcinolone FA ICG ICG J15 post IVT Kénacort Affaissement DEP Anastomose active 11/12/03,AV 20/200, J15 post IVT Kénacort avant PDT FA FA 19/4/04, AV 20/100, 4Mois post IVTKénacort+ PDT DEP +anastomose occlus 3 Mois post IVT+PDT ICG 1 min ICG AF 5 min ICG

19 7 Mois post IVT + PDT Récidive anastomose+dep => IVT Kénacort +PDT ICG 1 min ICG 30 min 8/11/05, AV20/ Mois post 1ère IVT +PDT 6Mois post 2 nd IVT+PDT FA FA 06/02/06, AV20/125, J29Mois 3 Mois post 3ème IVT+PDT, DEP=0, atrophie EP, OMC ICG FA ICG 5 min

20 PDT + IVT Kénacort : Compliquée de déchirure de l EP Mme Tru, 79 ans, BAV OG 20/125 DEP et Anastomose stade II=> IVT kénacort +PDT

21 PDT + IVT Kénacort : Compliquée de déchirure de l EP Mme Tr, 5/3/07 à 6 sem post IVT kénacort + PDT AV OG 20/200 => Déchirure de l EP

22 Anastomoses et Atrophie 5/2009 Evolution vers l atrophie (53 yeux Mc Bain, 2011) Atrophie initiale : 36% Atrophie de novo post trait IVT Lucentis : 86% AutoFluorescence initiale 68% => eviter PDT initiale? 5/2009 5/2013 5/2013 A 4 ans BAV 20/40->20/80

23 Conclusion RAP : SD-OCT SD : explique physiopathogénie? Pronostic : excellent si traitées stade précoce Traitement IVT antivegf efficace Intérêt trait combiné PDT + IVT antivegf Trait Initial : non car risque atrophie? Trait secondaire : éventuellement? Intérêt PDT + IVT Triamcinolone si stade évolué?