CAS CLINIQUE N 1. Que faites-vous?

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1 CAS CLINIQUE N 1 Mlle Anne-Cécile D., 30 ans, est admise aux urgences dimanche soir, accompagnée par son ami qui s inquiète de ses vomissements répétés depuis la veille et d une somnolence apparue ce soir. Elle est diabétique insulino-dépendante depuis l âge de 14 ans, habituellement bien équilibrée par 3 injections d analogue ordinaire et une injection d analogue lente le soir, qu elle fait elle-même. Elle n a jamais présenté de complications, et n a pas d autre antécédent selon son ami. Examen d entrée par l IAO : TA 95/60 mm Hg, FC 110/mn, FR 28/mn, SpO2 98 %, Temp. 38 2, un peu somnolente mais cohérente, nauséeuse, se plaignant d une douleur abdominale diffuse modérée. Glycémie capillaire : 22 mmol/l Que faites-vous? 1

2 CAS CLINIQUE N 1 Probable acidocétose diabétique, à traiter en urgence : à placer en priorité dans un boxe, scoper Compléter l interrogatoire : Equilibre du diabète les jours précédents (carnet de surveillance si possible), date de début des troubles digestifs, de la fièvre, poursuite ou arrêt de l insuline? Rechercher un facteur déclenchant : grossesse, signes d infection, douleur thoracique Examen clinique : rechercher un foyer infectieux (urinaire, digestif, pulmonaire, cutané, génital, méningé, ORL..) une défense abdominale, des signes de déshydratation Examens complémentaires : Bandelette urinaire : corps cétoniques +++, glucose +++ ECBU à envoyer si leucocytes et/ou nitrites + Pose d une voie veineuse avec sérum physiologique (1litre/1h), et prélèvement de : Ionogramme : Na 132 mmol/l, K 4,5 mmol/l, Cl 100 mmol/l Glycémie : 24 mmol/l, Bicarbonates : 12 mmol/l Urée : 20 mmol/l Créatinine : 140 µmol/l Numération sanguine : GB 13700/mm 3, Hb 16 g/dl Hémostase : normale β-hcg : Troponine, à envoyer si ECG montre des signes d ischémie Bilan préopératoire, à envoyer si abdomen chirurgical BGA : Acidose métabolique (ph < 7,36, HCO3 < 21 mmol) Peut objectiver une dyspnée d origine mixte (pneumopathie hypoxémiante associée par exemple) ECG : recherche de signes d ischémie, de dyskaliémie Radio de thorax, ASP (si β-hcg négatif) 2

3 Traitement : Apports IV : 1 L sur 1 à 2h, puis 1 L/4h, puis 1L/8h Sérum physiologique tant que glycémie 2,5 g/l (2 à 3 heures) + KCl 1 à 2 g/l dès les premiers litres (risque d hypokaliémie) puis G5% + NaCl 4 g/l + KCl 4 g/l, à adapter selon iono à H4 (8) 12 G10% (+ NaCl et KCl) si glycémie 1,5 g/l (G30% si gly < 1 g/l) Pas de bicarbonates IV (intérêt discuté si ph < 7, en réa) sauf si hyperkaliémie sévère avec signes ECG Insuline IVSE : Insuline ordinaire ACTRAPID (50ml = 50UI) 0,1 UI/kg/h (6 à 10 UI/h) jusqu à disparition de la cétonurie puis débit diminué (3-4 UI/h, objectif glycémie 1 à 1,5 g/l) poursuivie 6 à 12 heures après disparition de l acétonurie puis relais sous-cutané Traitement du facteur déclenchant éventuel : infection, infarctus, abdomen chirurgical Nursing, O 2 nasal, sonde naso-gastrique, sonde urinaire si besoin Surveillance : Conscience, TA, FC, FR, douleurs, troubles digestifs/heure, diurèse horaire ou mictionnelle (vérifier absence de globe si pas de SU!) Température / 8h ou si frissons Glycémie capillaire/heure sous insuline IVSE, et rapprochée si hypo! Cétonurie : toutes les 2 heures (ou à chaque miction si non sondé), puis espacer toutes les 4h si négative Ionogramme, Glycémie veineuse, ECG: H4 (H8) H12 Appel réa si : Dyskaliémie sévère et signes ECG, état de choc, coma, pathologie sévère associée Transfert service d hospitalisation : Après iono de contrôle normal, état clinique stable, et si possibilité de surveillance adaptée dans le service (attention aux hypoglycémies ++) 3

4 CAS CLINIQUE N 2 Mr Charles-Henri O., 80 ans, est adressé par son médecin pour troubles de vigilance et fièvre. Il a été appelé par l aide ménagère qui lui dit que Mr O. allait bien jeudi après-midi. Antécédents : DNID connu depuis l âge de 60 ans Angor, HTA, insuffisance cardiaque gauche Traitement habituel : DAONIL 1 cp x 3/jour LODOZ 5 mg 1 cp le matin KARDEGIC 75 mg le midi NISIS 80 mg 1 cp le matin Examen d entrée : Somnolent, confus, ouverture des yeux à la douleur, réponse motrice adaptée à la douleur. TA 90/ 50, FC 70/mn, SpO 2 90 %, FR 28/mn, Température Quelles sont vos principales hypothèses diagnostiques? 2. Quel est le premier geste à faire? 3. Que recherchez-vous à l examen clinique? 4. Quels examens complémentaires réalisez-vous en urgence? 5. Quel traitement débutez-vous aux urgences? 6. Sa fille, prévenue par l aide ménagère, arrive aux urgences. Que lui dîtes-vous? 7. Comment orientez-vous ce patient? 4

5 CAS CLINIQUE N 2 1. Hypothèses diagnostiques Hypoglycémie Coma hyperosmolaire Pneumopathie ou embolie pulmonaire associée? (hypoxie) 2. Premier geste «réflexe» Glycémie capillaire +++ ici : HI 3. Examen clinique Signes de localisation neurologique, signes de déshydratation clinique, foyer infectieux, notamment pulmonaire, signes de phlébite, souffle cardiaque 4. Examens complémentaires Glycémie sanguine : > 33 mmol/l Ionogramme : hypernatrémie, kaliémie normale ou élevée Osmolalité calculée : 2(Na + K) + glycémie + urée > 320 mmol/l Urée, créatinine : insuffisance rénale fonctionnelle +/- IRC organique NFS : hémoconcentration, hyperleucocytose non spécifique Troponine, hémostase BU : glucose +++, cétone 0 ou + (mais pas ++) Hémoculture +/- ECBU ECG : recherche de signes d ischémie, de dyskaliémie, de troubles du rythme ou de conduction Radio de thorax : recherche de foyer de pneumopathie 5. Traitement immédiat Remplissage : par macromolécules (gélofusine) Apports IV : G5% + NaCl 4 g/l 1 L/1h à 2h, puis 1 L sur 2 à 4h puis selon l évolution. Ajouter KCl selon ionogramme de contrôle à 1 h. Insuline IVSE : 0,1 UI/kg/h (5 à 10 UI/h), objectif glycémie vers 2 g/l Adapter le débit aux glycémies capillaires horaires 5

6 Traitement du facteur déclenchant ou de pathologie associée: infarctus, infection pulmonaire, urinaire Nursing et prévention de complications : sonde urinaire, prévention d escarres, prévention de maladie thrombo-embolique Surveillance : Scope. Conscience, TA, FC, FR, SpO 2, diurèse /heure, température / 8h ou si frissons Glycémie capillaire/heure sous insuline IVSE Ionogramme, glycémie, ECG: H4 (H8) H12 6. Que dire à la famille? Gravité majeure, risque de décès (20 à 50 %, lié surtout au terrain). Traitement maximal et surveillance constante aux urgences dans l immédiat. Faire préciser son état clinique antérieur (autonomie, fonctions supérieures, autres antécédents ou traitements oubliés initialement) Noter les coordonnées de la famille Noter sur le dossier que la famille a été vue et les explications données 7. Orientation : Proposer précocement ce patient en réanimation (sauf si d emblée connu comme très dépendant ou dément) L indication du transfert doit être discutée en fonction de l état clinique initial, du premier bilan, des informations disponibles sur son état antérieur A défaut, surveillance au SAU jusqu à amélioration clinique et biologique 6

7 CAS CLINIQUE N 3 Mr André L., 65 ans, est hospitalisé depuis deux jours en UHCD pour une pneumopathie infectieuse en voie d amélioration rapide sous Amoxicilline (apyrétique, SpO 2 92 % et FR 20/mn en air ambiant). A cette occasion a été découvert une insuffisance rénale chronique sévère. Un transfert en néphrologie est prévu demain pour bilan complet et programmation de dialyse à moyen terme. Sa femme est venue le voir cet après-midi : elle vous signale qu il se plaint de crampes et de douleurs musculaires. Vous constatez qu il est à nouveau polypnéique, sans désaturation. Il se plaint aussi de douleurs abdominales diffuses mais l abdomen est souple. La tension est à 100/70, la FC à 100/mn. Son voisin de chambre, qui est dément, est diabétique traité par GLUCOLESS (Metformine) 3 fois par jour 1. Quel diagnostic suspectez-vous? 2. Comment pouvez-vous le confirmer? 3. Quels autres examens demandez-vous en urgence? 4. Quel traitement proposez-vous? 7

8 CAS CLINIQUE N 3 1. Hypothèse diagnostique principale : Acidose lactique «iatrogène» par administration erronée de biguanides à un patient insuffisant rénal et hypoxémique. 2. Confirmation biologique : Gazométrie artérielle : ph < 7,25, bicarbonates < 10 mmol/l Lactates > 7 mmol/l Confirmation de l erreur de traitement, si possible... par l interrogatoire, les feuilles de surveillance 3. Ionogramme, bilan hépatique, NFS, ECG pour recherche de signes de dyskaliémie ou d ischémie +/- radiographie de thorax 4. Oxygénothérapie. Transfert immédiat en réanimation ou en soins de néphrologie pour épuration extra-rénale en urgence (pour éliminer le biguanide et les lactates). 8