Changer la pratique médicale par la formation continue : de l efficacité de quelques stratégies

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1 1 sur :50 Revue Médicale Suisse Changer la pratique médicale par la formation continue : de l efficacité de quelques stratégies Auteur : M. Nendaz Numéro : 3042 Sujet: Thérapeutique (divers médecine interne) L évolution actuelle de la médecine impose une formation continue exigeante pour maintenir une pratique basée sur les preuves, ce qui justifie une large palette de stratégies de formation de qualité variable, incluant la diffusion de guidelines, pour soutenir l auto-apprentissage. La dissémination passive de l information par des conférences, ou la diffusion non sollicitée de matériel d information, est en général inefficace à modifier la pratique, alors que les interventions plus efficaces sont celles qui ont lieu sur le terrain des personnes visées par l enseignement. Elles incluent une évaluation des besoins de formation et impliquent plusieurs stratégies engageant activement le participant. Au moment d investir dans une activité de formation, une prise de conscience de l évidence de son efficacité devrait moduler le choix en fonction des objectifs visés et des ressources disponibles. introduction L'évolution de la pratique médicale actuelle est constante et de plus en plus rapide en raison de l'émergence de nouvelles technologies médicales et l'explosion des connaissances. Pour maintenir et améliorer sa performance clinique, le praticien, quel que soit son environnement de pratique, se doit de se tenir à jour par une formation médicale continue. L'apprentissage personnel, même s'il est difficilement mesurable, reste le fondement du développement professionnel continu de chacun. Cette démarche est cependant exigeante, car elle implique la reconnaissance de la difficulté à résoudre un problème clinique, une recherche de l'information pertinente, une critique de l'évidence disponible, et une application à sa pratique. 1 Les offres de formation extérieure visant à soutenir le praticien sont de plus en plus nombreuses, rendant le choix difficile. Au-delà de la nécessité intrinsèque d'une formation continue, une pression extrinsèque existe également, puisque plusieurs organismes de certification professionnelle l'utilisent comme critère visant à assurer à la société des prestations de qualité et le maintien de cette dernière. 2 Les méthodes de formation utilisées, et dans lesquelles les professionnels investissent souvent eux-mêmes, se doivent donc d'être à la hauteur de leurs ambitions, à savoir d'être capables de s'inscrire adéquatement dans notre pratique quotidienne et de la modifier. Cet article vise à revoir les diverses stratégies utilisées en formation continue pour modifier la pratique médicale et à en dégager l'efficacité. détermination des besoins de formation Plusieurs travaux de psychologie se sont intéressés aux mécanismes aboutissant à un changement de pratique professionnelle. 3 Ils illustrent leur complexité, comprenant les facteurs prédisposants, c'est-à-dire ceux qui amènent l'individu à changer, les facteurs favorisants ou inhibiteurs, qui permettent ou freinent le changement, et les facteurs de renforcement, qui améliorent son maintien. Ils démontrent entre outre qu'il est illusoire de croire que la seule acquisition de connaissances supplémentaires est suffisante pour y parvenir. La reconnaissance personnelle de la nécessité d'un changement est primordiale pour initier le processus. Sans cette perception, il est difficile d'attendre une adhésion à une quelconque stratégie visant à modifier une pratique. 3 C'est dire l'importance de cette étape et les moyens développés et utilisés pour y parvenir. On distingue des méthodes subjectives ou objectives, qualitatives ou quantitatives, qui sont résumées dans le tableau 1, et qui vont de simples questionnaires à l'engagement de patients standardisés, c'està-dire à des personnes jouant de manière prédéterminée le rôle d'un patient présentant des symptômes ou une situation clinique définis.

2 2 sur :50 l'efficacité des interventions Plusieurs types d'interventions visant à modifier les pratiques cliniques ont été rapportés, dont les plus fréquents sont résumés dans le tableau 2. 4 Leur efficacité a été étudiée dans des revues systématiques générales confondant tout type d'intervention ou des revues spécifiques à une intervention particulière. Revues générales Les études synthétisées dans ces revues systématiques ont été effectuées dans divers domaines de la

3 3 sur :50 médecine et divers contextes, 2,4-7 mais elles permettent de tirer les conclusions générales suivantes : la dissémination passive de l'information, soit par des conférences ou autres méthodes formelles traditionnelles, soit par la diffusion non sollicitée de matériel pédagogique est en général inefficace à modifier la pratique, même si elle permet d'attirer l'attention sur des modifications souhaitables ou si elles augmentent les connaissances. Les interventions efficaces sont celles qui se déroulent sur le lieu de pratique des personnes visées par la formation, sont choisies en fonction d'une évaluation des besoins de formation du praticien, et font intervenir plusieurs stratégies engageant activement le participant. Le contexte dans lequel l'intervention a lieu module également son efficacité puisque aucune stratégie active ne s'impose de manière constante. 4 Le tableau 3 résume l'efficacité de diverses interventions. Pour essayer d'individualiser au mieux l'effet de stratégies spécifiques, si possible de manière plus quantitative, la Cochrane Collaboration a mis sur pied en 1995 un module spécifique 8,9 dont plusieurs publications sont disponibles depuis récemment. Revues de stratégies spécifiques de formation Enseignement formel traditionnel (conférences, ateliers) Ce type de formation est le plus largement répandu, proposé par les organismes de formation et suivi par la majorité des médecins. Malheureusement, leur efficacité à changer de manière durable la pratique est très limitée : 10,11 effet absent des conférences seules, effet faible à modéré d'ateliers interactifs ou d'association de conférences et d'ateliers, c'est-à-dire une capacité d'induire au maximum 20 à 30% de changement sur le comportement visé. Il faut cependant éviter de confondre l'effet limité de ces interventions sur le changement de pratique ou sur le devenir des patients avec d'autres effets potentiellement bénéfiques. La participation à ces offres de formation peut améliorer les connaissances, favoriser l'extension et le maintien du réseau social professionnel, et augmenter la motivation individuelle. Par exemple, en révélant au participant ses besoins personnels de formation, une conférence peut, dans un deuxième temps, représenter une force menant à un changement ultérieur de pratique. Le tout est d'être conscient, au moment d'organiser ou de participer à de tels événements, des objectifs de formation visés et de ce que l'on peut en espérer. Matériel didactique L'utilisation de matériel didactique diffusé de manière non sollicitée aux professionnels est très répandue : imprimés, monographies, articles sélectionnés, recommandations pour la pratique clinique (guidelines, etc.), sous format papier ou électronique. Les défauts méthodologiques et l'inhomogénéité des études existant à ce sujet ne permettent pas de tirer des conclusions quantitatives robustes, 12 mais l'effet de la

4 4 sur :50 diffusion non sollicitée de ce type de matériel semble au mieux faible, induisant un changement de moins de 10% sur le comportement visé. L'association de ces stratégies passives avec des visites de formateurs sur le lieu de travail des professionnels ou avec une prise de position d'un leader d'opinion local pourrait améliorer leur impact, mais des études coûts-bénéfices manquent pour généraliser cette pratique. Leader d'opinion local On peut définir un leader d'opinion local comme un professionnel reconnu par ses pairs pour avoir une influence sur les pratiques locales. Cette personne reçoit une formation au sujet du changement souhaité, puis est chargée de l'instaurer dans sa communauté, par son exemple personnel et la formation prodiguée. Cette méthode a été capable de modifier de manière significative certaines pratiques (par exemple, taux d'accouchements par voie basse, prise en charge d'infarctus aigus), mais n'a pas eu d'effet cliniquement significatif sur d'autres (par exemple prise en charge de la douleur cancéreuse). 13 S'il est certain que l'influence de leaders existe dans une communauté, il est plus difficile d'identifier le profil de ces personnes, comment leur influence s'exerce et de quelle importance elle peut être. Interventions ciblées sur les barrières au changement Un des éléments pouvant expliquer une grande variabilité d'efficacité des diverses stratégies est sans doute le contexte variable dans lequel elles sont utilisées. La prise en compte des barrières potentielles au changement, par exemple la crainte de l'acceptation d'une nouvelle mesure par les patients ou par les pairs, ou des contraintes administratives, fait donc partie des étapes à considérer. 14 Cependant, la démonstration de son efficacité donne des résultats contradictoires. 15 La variabilité des barrières potentielles et la difficulté d'y répondre exhaustivement par un choix codifié de stratégies ayant fait leurs preuves expliquent probablement ces résultats globaux mitigés, même si à l'échelle d'études individuelles, la taille de l'effet peut être important. Revue externe critique de la pratique individuelle et feedback Dans cette stratégie, la pratique du professionnel (par exemple nombre de vaccinations effectuées en une année) est évaluée, en présence ou non de l'intéressé, puis éventuellement discutée avec lui. Cette approche est très fréquemment utilisée par des organismes professionnels ou gouvernementaux pour contrôler et améliorer la qualité des soins, 16 mais a cependant un effet faible à modéré (jusqu'à 20% de changement sur le comportement visé) par rapport à l'absence d'intervention, 17 même lorsqu'elle est couplée avec d'autres approches. 18 Au vu de l'hétérogénéité des contextes étudiés et du déficit de comparaisons directes entre stratégies, l'utilité formatrice de cette méthode est encore sujette à caution. 16 Visites de formateurs sur le terrain Cette méthode vise à individualiser le processus menant au changement par des rencontres successives face à face. Le formateur peut être un spécialiste d'un domaine (par exemple pharmacologue), un infirmier spécialisé, ou toute autre personne formée. L'intervention comprend en général plusieurs facettes : mise en évidence du besoin de changement, information, discussion sur les difficultés à surmonter et sur les moyens à mettre en œuvre pour le réaliser, puis feedback sur les changements effectués. Son efficacité est modérée à forte, avec des changements relatifs de pratique de 15 à 68%. 19 Les ressources nécessaires à son application, cependant, peuvent en limiter la généralisation, et des études coûts-efficacité manquent pour l'instant. Autres stratégies Certaines autres stratégies, comme l'utilisation de l'éducation des patients pour changer les pratiques, n'ont pas encore fait l'objet d'une revue systématique large incluant plusieurs domaines, même si son efficacité a été rapportée comme moyen d'augmenter le taux de vaccination, par exemple. 20 Par ailleurs, des études concernant la prise en compte, non seulement de l'individu et sa communauté, mais également de l'organisation du système dans lequel se déroule la pratique devraient encore être conduites. 21

5 5 sur :50 Le lecteur intéressé peut se référer aux sites Web du module de la Collaboration Cochrane pour suivre les mises à jour des revues systématiques dans ce domaine. 22,23 Recommandations pour la pratique clinique (guidelines) Les recommandations pour la pratique clinique ne sont qu'un cas particulier de matériel didactique diffusé en vue de promouvoir une pratique fondée sur les preuves, mais elles font l'objet d'une abondante littérature spécifique. La manière d'élaborer ces recommandations et leurs critères de qualité ont déjà été résumés antérieurement 24 et sont rappelés dans le tableau 4. La dissémination des recommandations est encore souvent basée sur le postulat qu'il suffit d'en informer les médecins pour que leur pratique change. Plusieurs travaux démontrent que malheureusement ceci n'est pas suffisant et que plusieurs barrières en influencent l'adoption. Dans la revue de Cabana, 28 pas moins de 293 barrières potentielles ont été recensées. La figure 1 les résume à chacune des grandes étapes de la mise en pratique d'une recommandation. Plusieurs auteurs insistent sur l'importance de considérer les guidelines comme des aides à la décision destinées aux soignants et pouvant être adaptées au patient individuel, plutôt que comme des recettes rigides ou des standards non modifiables. 29 Quant à la stratégie de diffusion, on retrouve les principes de formation évoqués plus haut (tableau 2). Aucune stratégie n'est efficace de façon universelle, étant donné l'influence du contexte d'application, 25 mais on retrouve la faible efficacité de la simple dissémination non sollicitée ou des conférences, et un meilleur impact de stratégies multiples impliquant le praticien activement. Compte tenu d'un impact quantitatif global modéré des guidelines à changer les pratiques (différence absolue médiane estimée à 10%), le choix de la stratégie de diffusion doit également faire intervenir des considérations économiques. 30

6 6 sur :50 Le soutien informatique Bien que ne représentant pas une stratégie de formation en soi, mais un moyen supplémentaire de soutenir la formation, la technologie à disposition actuellement est probablement sous-exploitée : information et formation via le Web, supports à la décision, rappels électroniques, individualisation des recommandations à un patient particulier via un dossier informatisé, etc. Dans une revue récente de 70 études sur l'utilisation de supports informatiques à la décision clinique, 31 les auteurs ont non seulement revu l'efficacité globale de ces programmes, mais en ont déterminé les caractéristiques indépendantes prédisant le succès : support basé sur ordinateur, intervenant automatiquement au cours de la démarche clinique, produisant des recommandations plutôt qu'une évaluation, et survenant au moment de la décision. Par exemple, sur un dossier informatisé, une alerte recommandant une adaptation posologique d'un médicament selon la fonction rénale du patient apparaîtrait au moment de la rédaction de l'ordonnance. La présence de ces caractéristiques produit jusqu'à 94% de changement de pratique. Concernant la formation sur le Web, les études à disposition reposent essentiellement sur la satisfaction des participants, et une évaluation plus objective de son impact sur la formation des médecins et la qualité des soins s'avère donc nécessaire. 32

7 7 sur :50 conclusion L'évolution constante et de plus en plus rapide des pratiques médicales impose aux professionnels de la santé une formation continue exigeante pour maintenir une pratique s'appuyant sur les preuves. Un processus d'auto-apprentissage incluant la reconnaissance de ses propres besoins de formation, la recherche de l'information et son application critique à sa pratique reste indispensable à tout changement. Pour favoriser ce processus, une large palette d'activités de formation existe, offerte par des organismes officiels ou organisée entre pairs. Une revue critique révèle qu'aucune d'entre elles n'est universellement efficace, mais que certaines sont néanmoins plus constamment bénéfiques. Au moment d'investir des ressources, le choix d'une intervention devrait se baser sur l'évidence éventuelle de son efficacité dans un contexte donné, l'objectif visé et les coûts, la reconnaissance des barrières au changement, et le degré de perception des professionnels de la nécessité de changer. 7,14 Pour apporter de nouvelles connaissances dans ce domaine, les interventions devraient être évaluées et faire partie de programmes de recherche visant à tester des stratégies multiples et incluant des analyses coût-efficacité. La qualité des stratégies de formation est certes dans les mains de ceux qui les produisent et les instaurent, mais également dans celles de ceux qui choisissent d'y participer. Une prise de conscience de l'évidence existant dans le domaine de la formation peut aider les professionnels de la santé à les proposer ou à les choisir en fonction de l'objectif visé et de leur impact potentiel sur les connaissances, sur les attitudes pratiques, ou sur le devenir des patients. Bibliographie : 1 Guyatt GH, Haynes RB, Jaeschke RZ, et al. Users Guides to the Medical Literature : XXV. Evidence-based medicine : Principles for applying the Users Guides to patient care. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 2000;284: ** Cantillon P, Jones R. Does continuing medical education in general practice make a difference? BMJ 1999; 318: Mann KV. Continuing Medical Education. In: Norman G, van der Vleuten C, Newble DI, eds. International Handbook of Research in Medical Education. Dordrecht : Kluwer Academic Publishers, 2002; * Grimshaw JM, Shirran L, Thomas R, et al. Changing provider behavior : An overview of systematic reviews of interventions. 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