CANCERS du RECTUM QUELLE RADIOTHERAPIE PRE OPERATOIRE. LONGUE ou COURTE? M.AFIANE M.HAMEDABDELWAHAB. 12 décembre 2010

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1 CANCERS du RECTUM QUELLE RADIOTHERAPIE PRE OPERATOIRE LONGUE ou COURTE? M.AFIANE M.HAMEDABDELWAHAB 12 décembre 2010

2 INTRODUCTION - I La Radiotherapie pre opératoire représente le traitement standard des cancers du rectum : associée ou non a la chimiothérapie en concomitant Plusieurs modalités ( fractionnements ) : 02 couramment utilisées courte : 25 Gy - 5 fract / 5 jours : BED 37.5 G Longue : Gy 25 fract/ 35 jours : BED 53.1Gy Dans les cancers du rectum : Délivrée a une dose biologique effective ( BED) 30 grays, la RT pre operatoire diminue le risque relatif de rechute locale de plus de 50 %

3 Dose Biologique Effective BED La BED est calculée a partir du modèle linéaire quadratique : 2 Gy par séance BED = nd ( d+ /α/β/2gy + α/β n= nombre de fraction d=dose par fraction α/β = 10 pour l effet tumoral α/β = 3 pour les réactions tardives γ /β = taux de réparation 0,6Gy T = temps total du traitement en jours

4 Essais randomisés de RT neo adjuvante Etude Critere Bras 1 Bras 2 Swedish Resecables 0-16cm RT pre o 25/5/5 CHX im CHX seule Dutch Mobile 0-16cm RT pre o 25/5/5 CHX imm /TME CHX / TME Polish T3-T4N+/ 0-15cm RT pre o 25/5/5 CHX imm RCCpre op CHX diff German T3-T4,N+/ 0-16cm RCC pre op 50.4Gy+CHX dif RCC pre o CHX dif EORTC22921 T3/4,N cm RT preo 45Gy CHXdiff RCC preo 50.4Gy /CHXdif FFCD9203 T3-4,N cm RTpre o 45Gy +CHX diff RCC 50.4Gy +CHX diff

5 AUCUNE ETUDE NE COMPARE Radiothérapie courte ( 25 Gy en 5f /5j ) a Radiothérapie longue ( Gy en 25f / 35 J) Toutes comparent : RT seule / RCC ( RT longue + CT ) Amelioration du Contrôle local ( taux de RL ) Réduction stade ( downstaging ) Réduction taille ( downsizing ) Amelioration de la Conservation sphinctérienne Augmentation du taux de Resecabilité survie

6 Différence entre les deux modalités EFFICACITE / TOXICITE 1 / EFFICACITE : comparable dans les 2 fractionnements : réduction du risque de Rechutes Locales > 50% 2 / TOXICITE : comparable DIFFERENCE Delai fin RT CHX RT courte : CHX immediate ( 7 jours ) RT longue : CHX differée ( 4-6 semaines ) Adjonction d une Chimiothérapie en concomitant uniquement avec la RT longue

7 INTERET de l Intervalle fin RT - CHX L effet de la RT etant tardif ( mort cellulaire différrée ) CHIRURGIE Immediate (Intervalle court: ) Pas de modification de l anatomie locale. CHIRURGIE DIFFEREE (Intervalle long ) permet une réduction du volume tumoral : devrait - améliorer le taux de conservation sphinctérienne? - augmenter le taux de resecabilité? indication : - T du bas rectum (- conservation sphinctérienne ) -T non resecable

8 Polish Colo rectal Study Group T3-T4 N cm RT pre op 25 Gy en 5f 5j+ CHX 1 Semaine versus RCC ( RT pre op 50,4 Gy en 28 f +5FU ) et CHX 4-6 semaines Objectif : amélioration du taux de préservation sphinctériennes avec RCC Resultats : pas de difference en survie pas de difference pour la préservation sphinctérienne 39% vs 42% réduction de la taille ( 1,9 cm dans le groupe RCC/ RT) ++

9 CONSERVATION SPHICTERIENNE Etude K.BUJKO et col : T3-T4 accessible au TR RT pre op :25Gy en 5f/5j + CHX /TME immediate versus RCC pre op 50.4 Gy ( 1.8 Gy / séance )+ 2 cures de CT 5 fu fol + CHX 4-6 semaines Resultats : downsizing significatif mais pas de différence en terme de conservation sphinctérienne : RT (61% ) / RCC( 58% ) meilleure réponse tumoral dans le groupe RCC :

10 Intervalle fin RT - CHX Lyon R90-01 : T2-3, N0/1/2/3 M0 accessibles autr resecables RT pré op : 39 Gy /13 x3 Gy +CHX - IC < 2 semaines versus RT pré op : 39 Gy/13 X3 Gy + CHX IL 6-8 semaines

11 Lyon R90-01 Intervalle fin RT CHX Mortalite / morbidité : identiques Conservation sphinctérienne IC :67.7 % / IL 75.5% NS anatomie pathologie pièce opératoire p T0-T1 : IC 15,2% / IL 28,7%% pn2-n3 : IC : 16,3 % / 5% IL PN0 / IC : 68; % / IL 75,2 % NS INTERVALLE RT CHX N A PAS D INFLUENCE SUR LA CONSERVATION SPHINCTERIENNE

12 Intervalle fin RT - CHX Stockholm III 5X5 GY CHX immédiate versus 5x5 Gy + CHX différée versus 25x2 Gy + CHX différée effet de l intervalle RT CHX downstaging envahissement CRM taux de rechutes locales RL

13 Intervalle fin RT - CHX Stockholm III : analyse intérimaire ( BJS 2010) toxicite aigue de la RT : RT C : 4.2% / RT L : 5% Complication post operatoires : / delai RTC CHX Taux + important dans le groupe RTC ; pour intervalle jours Taux identique delais < 11 j et/ OU > 17 jours LA CHX DOIT SE FAIRE A 5 JOURS OU AU DELA DE 4 SEMAINES.

14 Intérêt de la chimiothérapie concomitante a la radiothérapie Local :Effets additifs meilleur contrôle local ( RL ) downstaging ( RO ) mais toxicité ++ Général : stérilisation des micro métastases amélioration de la survie

15 La TOXICITE de la CT associée a la RT est fonction : - Dose par seance ++++ ( + la dose par seance : + la toxicite ) dans la RT courte : 5 Gy ( dose elevée ) : adjonction de CT irrealisable ( PERSONNE N OSERA ASSOCIER une CT a des DOSES ELEVEES PAR SEANCE ) RCC IRREALISABLE POUR LA RT COURTE - volume irradié et technique (identiques : RT long et RT court )

16 La TOXICITE de la CT associée a la RT longue - Polish study : grade 3-4 : RCC(18,2 ) / RT (3,2 ) -EORTC study : grade 2 : RT (29,7) / RCC( 38,4%) grade 3 : RT (7,4%) / RCC(13,7)

17 Chimiothérapie associée a la Radiothérapie Essai : EORTC T3-T4 M0 RT pre op considérée comme standard RT pre op - CT post op RCC pre op - CT post op RCC : la taille T ( downsizing ) et le stade T (downstaging Taux de Récidives locales a 5 ans : 17,1 % sans CT / 8% avec CT Pas d effet sur la survie Essai FFCD : identique a EORTC mais CT post op pour tous les patients de moitie du taux de Recidives locales dans le bras RCC pre op

18 La CHIMIORADIOTHERAPIE PRE OPERATOIRE = standard dans les cancers T3- T4 resecables du moyen et bas rectum

19 CANCER NON RESECABLE Morten Broendengen RT pre op 50 Gy +CHX 5-8 semaine versus RCC pre op 50 Gy + 5FU ( 400 mg) + CT post op +CHX 5-8 semaine Résultats ; - laparotomie sans résection: RCC( 7% ) vs RT (13%) -préservation sphinctérienne RCC( 53% ) vs RT (36%) -Résection R0 RCC( 84%) vs RT (68%) - complications : identiques, mais plus d infections dans le groupe RCC(23%) vs RT (12%)

20 CANCER NON RESECABLE Intervalle RT CHX = LONG + RT + Chimiothérapie

21 CONCLUSION I Durée +++ : 5 jours / 25 jours - meilleure observance - coût plus faible - toxicité précoce plus faible En ALGERIE l Avantages RT Courte / RT Longue demande / offre ACCESSIBILITE nombre élevé de patients n accèdent pas aux soins de RT ; 1patient traité par RT Longue 5patients traites par RT Courte

22 CONCLUSION II RT courte / RT longue - efficacité toxicité : IDENTIQUES Délai RT - CHX : tumoral délai long permet une réduction du volume Chimiothérapie concomitante a la RT : améliore le contrôle local / RT seule

23 CONCLUSION III Radiothérapie courte avec chirurgie différée : 4-6 semaines apres la fin de la RT pour tous les patients Problème de l association concomitante de la chimiothérapie qui a montre sa supériorité / RT seule, dans les cancers localement évolués = standard IRREALISABLE AVEC UNE RT COURTE proposition a discuter avec les collegues OM CHX : faisabilité d une chimiothérapie dans l intervalle fin RT CHX expl ; semaine 1 - RT semaine 2 - CT semaine 6 CT semaine 8-9 CHX CT post operatoire?

24 JE VOUS REMERCIE POUR VOTRE ATTENTION

25 Rt courte + CHX differée UPSALA ( etude retrospective 46 pts ) Clinical stage T4 NXM0 T4NXM1 T4NXM1 SURGERY R0 R1 R2 None pathology 0 pcr I II III-IV

26 essai Stade I Stade II Stade III Swedish 33% 35% 32% Dutch 33% 30% 36%