REVISION FEVRIER 2015

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1 Compte Qualité SSR LE BODIO PONTCHATEAU Démarche REVISION FEVRIER 2015 Modit de modification : SUIVI DES ACTIONS Direction de l Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins Service Certification des Etablissements de Santé 1

2 2 Maquette compte qualité Juillet 2014 Avertissement Cette maquette est un outil d aide à destination des établissements de santé souhaitant se familiariser à l utilisation du compte qualité. Pour chaque partie, la HAS a précisé les objectifs et les attentes. Un guide méthodologique plus détaillé est en cours d élaboration et sera prochainement publié sur le site internet de la Haute Autorité de santé. Dans le même temps, la Haute Autorité de santé développe des évolutions de son application informatique SARA qui permettra aux établissements engagés dans la procédure de certification de saisir les données utiles pour compléter leur compte qualité. Suivi de l évolution Compte tenu des expérimentations et de l actualité ce document a fait l objet de modifications. Le 04 juillet 2014 : Page 15 : La grille d évaluation de la maitrise est passée à 5 niveaux afin d être en cohérence avec l outil développé sous SARA. Pages 16 à 25 : Fiche thématique «qualité de vie au travail». Comme annoncé, la certification V 2014 doit permettre de répondre à un enjeu pédagogique d'appropriation de la qualité de vie au travail en lien avec la qualité des soins. La thématique fait partie du socle minimal du compte-qualité. Les modalités d'intégration sont précisées dans une fiche méthodologique. 2

3 Consigne générale aux établissements Pour la composition des groupes, instances, etc., l établissement indique les fonctions et non le nom des personnes le (les) composant. Composition des groupes de travail CME CODIR GROUPE Q / R ETHIQUE ETP GROUPE EMED CRUQPC BIENTRAITANCE SOINS PALLIATIFS EPP (inclus à la CME) CLUD EOH IDENTITOVIGILANCE CLAN DEMENCE PRESIDENT DE CME - TOUS LES MEDECINS - PHARMACIENNE -DIRECTRICE - CADRE DE SANTE - RESPONSABLE QSE DIRECTRICE- RESPONSABLE QSE- ASSISTANTE DE DIRECTION- MEDECIN PRESIDENT DE CME - PHARMACIENNE- CADRE DE SANTE - RESPONSABLE TECHNIQUE - RESPONSABLE INFORMATIQUE- RESPONSABLE HOTELLERIE- RESPONSABLE COMPTABLE ET FINANCIER DIRECTRICE- RESPONSABLE QSE- MEDECIN PRESIDENT DE CME - PHARMACIENNE- CADRE DE SANTE - RESPONSABLE TECHNIQUE - RESPONSABLE INFORMATIQUE- RESPONSABLE HOTELLERIE- RESPONSABLE COMPTABLE ET FINANCIER DIRECTRICE- ANIMATEUR SOCIO EDUCATIF - TOUS LES MEDECINS- IDE -CADRE DE SANTE - RESPONSABLE QSE - USAGERS MEDECIN - CADRE DE SANTE- KINESITHERAPEUTES ET AIDE KINESITHERAPEUTE - IDE - ANIMATEUR SOCIO EDUCATIF - DIETETICIENNE - AS- PREPARATRICE EN PHARMACIE - PSYCHOLOGUE - ERGOTHERAPEUTE RESPONSABLE INFORMATIQUE - MEDECIN - DIRECTRICE - CADRE DE SANTE- IDE- AS- SECRETAIRE MEDICALE - RESPONSABLE QSE DIRECTRICE - MEDECINS- CADRE DE SANTE- RESPONSABLE QSE- IDE- AS- PERSONNEL DE L ACCUEIL -REPRESENTANTS DES USAGERS- ADMINISTRATEUR AU CA CADRE DE SANTE - MEDECIN- ANIMATEUR SOCIO EDUCATIF - AS- PERSONNEL DE L ACCUEIL - ERGOTHERAPEUTE - IDE- AIDE KINESITHERAPEUTE - GOUVERNANTE - MEMBRE CRUQPC MEDECIN - ANIMATEUR SOCIO-EDUCATIF - PSYCHOLOGUE- CADRE DE SANTE- IDE - AS- PREPARATRICE EN PHARMACIE- KINESITHERAPEUTE TOUS LES MEDECINS- PHARMACIENNE - CADRE DE SANTE - RESPONSABLE QSE MEDECIN - PHARMACIENNE - DIRECTRICE- IDE- AS- PSYCHOLOGUE- KINESITHERAPEUTE- PREPARATRICE EN PHARMACIE CADRE DE SANTE- PHARMACIENNE -IDE-IDE HYGIENISTE-AS- RESPONSABLE HOSTELLERIE- ASH- GOUVERNANTE- (En fonction des besoins : RESEAU COLINES + LABORATOIRE D ANALYSES MEDICALES) RESPONSABLE QSE - MEDECIN- PHARMACIEN- DIRECTRICE- CADRE DE SANTE- IDE- SECRETAIRE MEDICALE- PERSONNEL DE L ACCUEIL - RESPONSABLE INFORMATIQUE DIETETICIENNE - DIRECTRICE - MEDECIN - CADRE DE SANTE- RESPONSABLE HOTELLERIE- RESPONSABLE QSE- IDE- AS- KINESITHERAPEUTE - GOUVERNANTE- CHEF CUISINIER MEDECIN - ANIMATEUR SOCIO EDUCATIF - KINESITHERAPEUTE- ERGOTHERAPEUTE- CADRE DE SANTE- IDE- AS- PERSONNEL DE L ACCUEIL - ASH 3

4 4 Maquette compte qualité Juillet 2014 ENVIRONNEMENT HOPITAL NUMERIQUE GROUPE PSY CHSCT GROUPE CHUTE GROUPE RH RESPONSABLE QSE - PHARMACIENNE- IDE- AS - EMPLOYE TECHNIQUE- ASH- PERSONNEL DE L ACCUEIL - SECRETAIRE MEDICAL- RESPONSABLE COMPTABLE ET FINANCIER- ANIMATEUR SOCIO EDUCATIF RESPONSABLE INFORMATIQUE - DIRECTRICE - PRESIDENT DE CME- CADRE DE SANTE- RESPONSABLE COMPTABLE ET FINANCIER - RESPONSABLE QSE- SECRETAIRE MEDICALE/ TIM MEDECIN - ANIMATEUR SOCIO EDUCATIF - PSYCHOLOGUE - CADRE DE SANTE- PREPARATRICE EN PHARMACIE- IDE- AS DIRECTRICE- MEDECIN DU TRAVAIL - KINESITHERAPEUTE- RESPONSABLE QSE- AS- COMMIS DE CUISINE MEDECIN - CADRE DE SANTE- KINESITHERAPEUTE - AS - ANIMATEUR SOCIO EDUCATIF- RESPONSABLE QSE- ERGOTHERAPEUTE- IDE DIRECTRICE - ASSISTANTE DE DIRECTION - CADRE DE SANTE- RESPONSABLE QSE- RESPONSABLE COMPTABLE ET FINANCIER - ASSISTANTE CADRE DE SANTE- RESPONSABLE HOTELLERIE L établissement intègre un glossaire des sigles et acronymes propres à l établissement. Liste des sigles et acronymes SSR : SOINS DE SUITE ET READAPTATION HTP : HOSPITALISATION A TEMPS PARTIEL CODIR : COMITE DE DIRECTION QSE : QUALITE, SECURITE, ENVIRONNEMENT CLUD: COMITE DE LUTTE CONTRE LA DOULEUR EOH: EQUIPE OPERATIONNELLE D HYGIENE EPP: EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ETP: EDUCATION THERAPEUTIQUE DU PATIENT CRUQPC: COMMISSION DES RELATIONS AVEC LES USAGERS ET DE LA QUALITE DE LA PRISE EN CHARGE Q / R : QUALITE / RISQUES CLAN : COMITE DE LIAISON EN ALIMENTATION ET NUTRITION CHSCT : COMITE D'HYGIENE, DE SECURITE ET DES CONDITIONS DE TRAVAIL AS : AIDE SOIGNANTE IDE : INFIRMIERE TIM : TECHNICIEN D'INFORMATION MEDICALE ASH : AGENT DE SERVICE HOSPITALIER CA : CONSEIL D ADMINISTRATION CME : COMITE MEDICAL D ETABLISSEMENT 4

5 DHCP : DYNAMIC HOST CONFIGURATION PROTOCOL DMP : DOSSIER MEDICAL PERSONNEL DD : DEVELOPPEMENT DURABLE GPEC : GESTION PREVISIONNELLE DES EMPLOIS ET DES COMPETENCES CR : COMPTE RENDU PRAP : PREVENTION DES RISQUES LIES A L'ACTIVITE PHYSIQUE EI : EVENEMENT INDESIRABLE EIG : EVENEMENT INDESIRABLE GRAVE PPS : PROJET PERSONNALISE DE SOINS RSI : RESPONSABLE DU SYSTEME D INFORMATION SI : SYSTEME D INFORMATION IPCO : INSTITUT DE PRISE EN CHARGE DE L'OBESITE CLIC : CENTRE LOCAL D'INFORMATION ET DE COORDINATION IMC : INDICE MASSE CORPORELLE DU : DIPLOME UNIVERSITAIRE IREPS : INSTANCE REGIONALE D'EDUCATION ET DE PROMOTION DE LA SANTE SP : SOINS PALLIATIFS DMI : DOSSIER MEDICAL INFORMATISE ONCOPL : RESEAU REGIONAL DE CANCEROLOGIE ONCO - PAYS DE LA LOIRE 5

6 6 Maquette compte qualité Juillet 2014 Focus sur les données d évaluation mobilisées dans le cadre du compte qualité Pour chaque thématique, l établissement présente des résultats de différentes évaluations conduites au sein de l établissement à l appui de la démarche qualité et gestion des risques qui devraient permettre d alimenter le programme d amélioration de la qualité et de la sécurité de soins de chaque établissement. Il existe quatre catégories de données mobilisées au travers du compte qualité : Les données de la certification : il s agit des décisions définitives, après suivi, concernant l établissement dans le cadre de la démarche V2010. Ces décisions prononcées par critère sont rattachées aux thématiques définies en V2014. Lorsque l établissement n a pas été engagé au titre de la V2010, cette partie n est pas pré-remplie. Les indicateurs de qualité et de sécurité des soins nationaux : il s agit des indicateurs du Tableau de Bord des Infections Nosocomiales et des Indicateurs de qualité et de sécurité des soins, qu ils soient transversaux ou de spécialité. Ces deux premières catégories de données sont mobilisables via les systèmes d information nationaux. Elles sont par ailleurs reprises sur le site d information ScopeSante.fr. Dans le cas où l établissement mobilise la présente maquette, il doit reporter les données manuellement. À terme, les données seront mises à disposition par la Haute Autorité de santé dans SARA. D autres résultats d indicateurs nationaux ou régionaux : il s agit de données recueillies par l établissement qu il mobilise dans le cadre de l évaluation de ses différentes démarches qualité et gestion des risques. On peut par exemple citer les indicateurs du programme Hôpital Numérique ou des indicateurs suivis dans le cadre des contrats d objectifs et de moyens. D autres résultats d évaluations développées par l établissement : il peut s agir de résultats d indicateurs développés en interne par l établissement ou un groupe d établissements 1. Il peut également s agir des résultats des différentes évaluations menées par l établissement 2. Il est conseillé de faire apparaître les résultats disponibles sur plusieurs années afin d en étudier l évolution. Pour les indicateurs développés par l établissement, une fiche descriptive est adressée à la HAS sous un format libre. 1 Il est recommandé que les indicateurs développés par l établissement de santé fassent l objet d une fiche descriptive, précisant les raisons de son utilisation, sa construction, les modalités de recueil et d échantillonnage (si besoin). Pour chaque indicateur, il est nécessaire de vérifier sa fiabilité, sa robustesse, sa sensibilité et sa reproductibilité avant de l utiliser en routine. En continu, l établissement doit évaluer le degré de fiabilité du processus de production de l indicateur. Il s efforce d améliorer la qualité de ce processus de production de résultats afin de garantir un certain niveau de rigueur. Il s autoévalue chaque année pour en suivre les améliorations. 2 Exemples : audits, questionnaires de satisfaction, plaintes, suivi des événements indésirables... Ces données permettent de décrire les résultats de la thématique qu il étudie. 6

7 Table des matières I. CARACTERISATION DE L ETABLISSEMENT DE SANTE... 8 II. ENGAGEMENT DE L'ETABLISSEMENT DE SANTE DANS UNE DEMARCHE DE MANAGEMENT DE LA QUALITE ET DES RISQUES... 9 A. ENGAGEMENT DE LA DIRECTION ET DES INSTANCES DECISIONNAIRES B. PILOTAGE DE LA DEMARCHE C. MANAGEMENT OPERATIONNEL DE LA DEMARCHE D. RESULTATS D EVALUATIONS ET D INDICATEURS E. ANALYSE DES RESULTATS F. PLANS D ACTION III. ANALYSE DE THEMATIQUES : DIAGNOSTIQUER ET PRIORISER A. THEMATIQUES PRIORITAIRES Qualité de vie au travail Gestion du risque infectieux Droits des patients Parcours du patient Prise en charge de la douleur Prise en charge et droits des patients en fin de vie Dossier patient Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge Management de la prise en charge médicamenteuse du patient Prise en charge des urgences et des soins non programmés NON CONCERNE Management de la prise en charge du patient du bloc opératoire NON CONCERNE Management de la prise en charge dans les secteurs à risques Gestion du système d information B. AUTRE(S) THEMATIQUE(S) ANALYSEE(S) PAR L ETABLISSEMENT Prescription d examen de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et de transmission des résultats Gestion des ressources humaines IV. PLANS D ACTION ET AGENDA

8 8 Maquette compte qualité Juillet 2014 I. CARACTERISATION DE L ETABLISSEMENT DE SANTE Objectifs généraux de cette partie Dans le cadre de la procédure de certification, chaque établissement est caractérisé à partir de données et d informations délivrées : - dans son Volet d Identification et de Planification des Établissements de Santé (VIPES) ; - dans le document d interface établissement/has/ars. Ces documents sont transmis à la Haute Autorité de santé par chaque établissement de santé engagé dans la procédure de certification. Cette partie n est donc pas à remplir dans le compte qualité. 8

9 II. ENGAGEMENT DE L'ETABLISSEMENT DE SANTE DANS UNE DEMARCHE DE MANAGEMENT DE LA QUALITE ET DES RISQUES Objectifs généraux de cette partie Cette partie permet à l établissement de santé de faire part de son engagement dans le domaine de l amélioration continue de la qualité et des risques. Il est particulièrement attendu de l établissement la description du processus d élaboration, de communication et de validation du compte qualité afin d assurer la sincérité et la robustesse des informations communiquées. Cette partie permet également à l établissement de faire état des mécanismes d évaluation de la démarche qualité et gestion des risques de l établissement ; évaluation conduite en fonction de l analyse de différentes sources de données pouvant, au terme de leur analyse, conduire à la mise en place de plans d actions d amélioration. La place particulière de la thématique «management de la qualité et des risques» Il ne s agit pas d intégrer dans cette partie l ensemble des analyses de risques conduites au sein de l établissement. La HAS souhaite appréhender ici le dispositif de pilotage de l établissement en matière de management de la qualité et des risques. Il convient de préciser que cette thématique est systématiquement retenue au périmètre des visites de certification V2014 comme un axe déterminant des objectifs de la HAS dans cette procédure à savoir d évaluer la maturité du système de management de la qualité et des risques de chaque établissement. Présentation de la partie Au travers des différentes rubriques proposées, l établissement précise : - les modalités de pilotage et de gouvernance en place, - l engagement et l implication des structures de pilotage dans la démarche d amélioration continue de la qualité et du management des risques, - les structures en charge du déploiement de la démarche au sein de l ensemble de l établissement. L établissement doit également définir les données qu il mobilise pour évaluer et faire évoluer son dispositif général de management de la qualité et des risques. 9

10 10 Maquette compte qualité Juillet 2014 A. Engagement de la direction et des instances décisionnaires Engagement dans une démarche de management de la qualité et des risques : Le projet d établissement définit les orientations stratégiques qui fondent la politique annuelle d amélioration continue de l établissement. Ces orientations ont été validées par le comité de direction qui réunit le directeur, le président de la CME, les responsables de services, la cadre de santé. Ces orientations sont validées par la CME et présentées à chaque comité. Une diffusion dans tous les services est organisée. Le projet d établissement a été élaboré de manière pluri professionnelle et adopté par les instances en début d année Il a été présenté à tout le personnel de l établissement via une réunion plénière, via la diffusion dans les services et la distribution de clé USB individuelle contenant le projet. La politique d amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins constitue une priorité institutionnelle et managériale. Le développement de la culture qualité et sécurité des soins est le fil conducteur des projets du centre Le BODIO. Il se traduit par un engagement constant, individuel et collectif des professionnels. Les différentes instances et la CME sont consultés et agissent en complémentarité, dans leurs domaines de compétence. Le projet managérial se décline selon les priorités ci-dessous : Favoriser l admission directe des patients pour éviter des hospitalisations et ré hospitalisations dans les services d urgence. En tenant compte de l augmentation de pathologies cancéreuses, améliorer l offre de soins pour ces patients et mettre en place une unité de soins palliatifs de dix lits Développer nos programmes d éducation thérapeutique Organiser une prise en charge coordonnée des addictions sur notre territoire de proximité. Rendre efficient le management par processus Communiquer en interne et en externe sur nos objectifs et orientations Continuer à rénover et réhabiliter l établissement dans la maîtrise des ressources allouées. Le projet médical et de prise en charge des patients, socle du projet d établissement , s organise autour de 7 axes : Renforcer la filière soins palliatifs Renforcer notre prise en charge des patients atteints de pathologies d addictologie Optimiser la prise en charge des troubles psychiatriques Améliorer la prévention des risques liée aux chutes Renforcer et améliorer la prise en charge de la douleur Promouvoir la culture de la bientraitance Développer la démarche d éducation thérapeutique Le projet de soins est également riche en priorités pour l amélioration des pratiques : 7 objectifs prioritaires sont identifiés: Améliorer la qualité des soins en optimisant le travail d équipe transversal Rendre le patient acteur de sa prise en charge Développer l accompagnement et les soins de conforts Gérer le risque infectieux Améliorer la prise en charge des patients à troubles cognitifs Améliorer la prise en charge des plaies et cicatrisation Intégrer la démarche du Raisonnement Clinique dans les soins Toutes ces démarches visent à : - Renforcer la maîtrise des risques associés aux soins, par l implication des professionnels dans le développement des déclarations d évènements indésirables et dans leurs analyses. - Renforcer la lutte contre les infections nosocomiales et les incidents iatrogènes, la prévention des chutes et les escarres. - Développer l analyse des pratiques professionnelles. Ces projets seront mis en œuvre en collaboration, dans la mesure du possible avec les représentants des usagers. En effet, une des priorités de l établissement est de renforcer la participation des usagers et de leurs représentants à l élaboration de la politique d amélioration continue en les incluant dans différents groupes de travail. La politique d amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins (dite politique développement durable en interne) s organise en processus et est suivie tous les mois en Comité de direction. La direction confirme également son engagement au travers des ressources allouées dans la sécurisation et l amélioration de la prise en charge du patient. 10

11 Engagement dans l élaboration du compte qualité : Le centre de soins de suite et de réadaptation s engage à élaborer et à mettre régulièrement à jour le compte qualité, comme outil de dialogue avec la Haute Autorité de santé. L élaboration et la mise à jour du compte qualité sont assurées par la responsable qualité, sécurité, environnement. La direction et les instances décisionnaires valident le compte qualité et certifient l exactitude des données et des informations communiquées au sein de l établissement. 11

12 12 Maquette compte qualité Juillet 2014 B. Pilotage de la démarche Le pilotage de la démarche est assuré par le Comité Qualité-Gestion des Risques en lien avec le comité de direction Il est composé : - Du directeur ; - Du président de la CME ; - La cadre de santé ; - La responsable QSE ; - La responsable comptable et financier ; - Le responsable informatique ; - Le responsable technique ; - Le responsable hôtellerie et restauration ; - La pharmacienne. Leurs missions: D arrêter les axes prioritaires de la politique qualité et gestion des risques, De valider les projets et les actions. De s assurer de l efficacité et de l efficience du programme d actions. De mettre en place une démarche pérenne de la qualité et gestion des risques. D organiser et d assurer le suivi des différentes structures dédiées à la mise en œuvre de la démarche qualité et de management des risques. D arrêter la stratégie de communication en matière d amélioration de la qualité et management de la gestion des risques. Les différents travaux sont «alimentés» par les divers groupes de travail dans le but d élaborer le «plan d actions global». Cela permet de coordonner et prioriser les actions d amélioration à engager. Ce plan d action est ensuite présenté à la CME et suivi en comité de direction. Concernant la gestion du compte qualité, la responsable qualité, sécurité, environnement en lien avec la direction, le président de CME et la cadre de santé coordonne la gestion et l animation du compte qualité. Elle informe et forme les professionnels à l analyse des thématiques de la certification. Des pilotes sont nommés. L étude des thématiques est réalisée par des équipes pluridisciplinaires en lien avec les différents groupes de travail. L autodiagnostic et l analyse de processus ont permis d alimenter le compte qualité. Les travaux sont présentés auprès du comité de direction. Une actualisation annuelle sera effectuée en lien avec les groupes de travail et les pilotes de processus. Le document est accessible aux professionnels par la gestion documentaire. Le compte qualité est présenté et validé par les membres de la CME. Voici les différentes missions pour la gestion du compte qualité : La structure de pilotage du compte qualité est intégrée à la mission de la CODIR. Son rôle: Valide la description du thème/processus, la cartographie des risques Suit le plan d actions par thème/processus Suit les indicateurs d évaluation et de suivi de la performance proposés par les groupes de travail puis soumis à la CME S assure de l opérationnalité du système de management des thèmes/processus Les groupes de travail en lien avec le responsable QSE: Valident la documentation du processus et enrichissent les éléments de l autodiagnostic initial du processus Elaborent / complètent la description du thème/processus Identifient les étapes critiques du processus à l aide de la documentation du processus et des risques connus ou des évènements indésirables déjà identifiés Proposent des actions d amélioration à l instance de pilotage pour que les risques identifiés soient maîtrisés (consolidation des barrières de prévention, de récupération et d atténuation du risque) Proposent les indicateurs d évaluation et de suivi de la performance 12

13 Rôle des pilotes en collaboration avec le RQSE Réalisent une revue de processus, a minima tous les 2 ans Proposent une révision du Compte Qualité à l instance de pilotage au regard des résultats sur le tableau de bord du thème/processus Modalités de communication des résultats Un compte rendu est rédigé après chaque réunion de groupes. Il est transmis aux membres, une diffusion via notre logiciel interne Blue Medi assure la diffusion des comptes rendu à l ensemble des professionnels. Certaines actions sont communiquées dans le journal interne «bodio info» distribué tous les mois à l ensemble des professionnels. La responsable qualité, sécurité, environnement a un rôle : Dans la préparation, la participation et le suivi des démarches de certification et autres démarches qualité de type ISO ; Dans la gestion au quotidien des déclarations des évènements indésirables ; Dans la rédaction et la gestion du système documentaire qualité de l établissement ; Dans la mise en œuvre des outils de management de la qualité, de gestion de projet et de résolution de problème ; En termes d apport méthodologique pour le personnel ; Dans l animation et la coordination des groupes de travail ; Dans l élaboration de la cartographie des risques associés aux soins ; Dans la programmation, l organisation, l encadrement et la réalisation des enquêtes de satisfaction et audits ; Dans la mise en place et le suivi d indicateurs et de tableaux de bord permettant de suivre la démarche qualité et gestion des risques. Afin de mettre en place une nouvelle technique d évaluation de nos pratiques, le patient traceur, un groupe pluriprofessionnel a été formé à cette méthode. Un audit externe utilisant cette technique a été mis en place sur l évaluation de notre circuit du médicament. L établissement met en place une analyse des processus selon cette méthode : PLANIFIER: - Définition du processus en fonction des pratiques et/ou des besoins - Ressources identifiées - Objectifs et indicateurs définis. - Organisation interne : pilotage, rôle et responsabilités. - Interfaces (processus ou services). METTRE EN OEUVRE Mise à disposition et utilisation des documents. Outils et matériels. Evaluation des activités Traçabilité. Description chronologique de la prise en charge EVALUER Processus évalué (revue de processus, indicateurs, EPP, audits ). Résultats communiqués. AJUSTER Actions d'amélioration mises en place. Implication des professionnels Le centre Le Bodio est également engagé dans une démarche environnementale : Engagé dans une démarche d'amélioration de la qualité depuis 1998, le centre de Soins de Suite et de Réadaptation Le Bodio a désiré, en 2010, initier une démarche de développement durable. Pour formaliser cette volonté, la direction du Centre a impulsé une démarche de certification ISO La certification ISO obtenue en décembre 2012, montre l implication de tout le personnel du centre autour de la question du développement durable en contribuant à l amélioration continue pour maîtriser et minimiser nos impacts environnementaux, prévenir les accidents et incidents et améliorer les relations avec nos parties 13

14 14 Maquette compte qualité Juillet 2014 intéressées. Quatre objectifs ont été fixés: Améliorer la visibilité de la démarche développement durable du Bodio Réduire les émissions de gaz à effet de serre (améliorer le bilan carbone). Réduire nos consommations énergétiques Améliorer la gestion des déchets. Améliorer la gestion de l eau. De nombreuses actions ont été entreprises notamment sur le tri des déchets avec la mise en place de 14 filières de tri, sur les achats en intégrant systématiquement le critère environnemental dans la sélection des fournisseurs, la réduction de la consommation énergétique par la mise en place notamment de détecteurs de présence. C. Management opérationnel de la démarche Conscient des impacts de son activité sur l homme et l environnement, le centre a décidé de s engager dans une démarche de management développement durable. Le DD au Bodio est fondé sur trois réalités qu il s agit de gérer conjointement : La réalité économique qui apporte une vision claire de l utilisation de nos sources financières, la réalité sociale qui prend en compte les conséquences de l activité au niveau humain, et la réalité environnementale qui assure la compatibilité entre l activité et notre écosystème. C est avec ces valeurs que chaque année, l établissement élabore une politique développement durable qui est diffusée à l ensemble des professionnels. Le management opérationnel est assuré par le comité de direction en lien étroit avec la CME et le Comité Qualité- Gestion des Risques. Il est composé : Du directeur ; Du président de la CME ; La cadre de santé ; La responsable QSE ; La responsable comptable et financier ; Le responsable informatique ; L assistante de direction ; Le responsable technique ; Le responsable hôtellerie et restauration ; La pharmacienne Voici l organigramme lié à la coordination de la gestion des risques du centre : 14

15 Les missions du Comité de direction sont d orienter et piloter la politique de l établissement. Il est chargé d impulser la dynamique, de valider la démarche et de définir la stratégie et le programme d actions qui en découle. Il est l organe stratégique et décisionnel de la démarche. Il se réunit mensuellement. L ordre du jour et les dossiers sont préparés par la direction qui en assure également l animation. La coordination des risques liés aux soins est assurée par la cadre de santé en collaboration étroite avec la responsable QSE. La responsable QSE est en lien avec les différentes commissions en place, de par sa présence ou sa participation ponctuelle aux instances. Concernant plus spécifiquement les soins, tous les médecins et le pharmacien sont membres de la CME. Composition, périmètre d action, missions et niveau de responsabilité des groupes et instances décisionnaires : INSTANCES / GROUPES COMPOSITION MISSIONS CODIR GROUPE Q / R CME CRUQPC EOH CLUD 10 Participants : DIRECTRICE- RESPONSABLE QSE- ASSISTANTE DE DIRECTION- MEDECIN PRESIDENT DE CME - PHARMACIENNE- CADRE DE SANTE - RESPONSABLE TECHNIQUE - RESPONSABLE INFORMATIQUE- RESPONSABLE HOTELLERIE- RESPONSABLE COMPTABLE ET FINANCIER 9 Participants : DIRECTRICE- RESPONSABLE QSE- MEDECIN PRESIDENT DE CME - PHARMACIENNE- CADRE DE SANTE - RESPONSABLE TECHNIQUE - RESPONSABLE INFORMATIQUE- RESPONSABLE HOTELLERIE- RESPONSABLE COMPTABLE ET FINANCIER 8 Participants : PRESIDENT DE CME - TOUS LES MEDECINS - PHARMACIENNE -DIRECTRICE - CADRE DE SANTE - RESPONSABLE QSE 10 Participants : DIRECTRICE - MEDECIN- CADRE DE SANTE- RESPONSABLE QSE- IDE- AS- PERSONNEL DE L ACCUEIL - REPRESENTANTS DES USAGERS- ADMINISTRATEUR AU CA 8 Participants : CADRE DE SANTE- PHARMACIENNE -IDE-IDE HYGIENISTE-AS- RESPONSABLE HOSTELLERIE- ASH- GOUVERNANTE 8 Participants : MEDECIN - PHARMACIENNE - DIRECTRICE- IDE- AS- PSYCHOLOGUE- KINESITHERAPEUTE- PREPARATRICE EN PHARMACIE - Suivre les objectifs définis - Mettre en œuvre le plan d actions - Evaluation des objectifs et du plan d action - Réajustement des objectifs et des actions d amélioration - Définir et mettre en œuvre le plan d actions Qualité/Gestion des risques - Etudier les évènements indésirables - Coordonner les vigilances sanitaires réglementaires - Aider méthodologiquement dans les démarches - Participe à la stratégie de l établissement - Contribue à l élaboration de la politique et du programme d amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins - Assure le suivi de la mise en œuvre du programme annuel d amélioration continue de la sécurité des soins - Choisir les thèmes et les objectifs des EPP - Définir la stratégie de mise en œuvre des EPP - Réaliser le suivi d avancement des projets EPP - Veiller au respect des droits des usagers - Faciliter leurs démarches en cas de litiges - Examiner les plaintes et réclamations - Contribuer à l amélioration de la qualité de l accueil des personnes malades et de leurs proches et de la prise en charge -Définir un programme annuel d actions tendant à assurer la prévention et la surveillance des infections nosocomiales, - Former et informer les professionnels, - Informer les patients - Evaluer périodiquement les actions de lutte contre les infections nosocomiales - Améliorer la prise en charge de la douleur - Participer aux actions de formation dans le domaine de la douleur - Evaluer la qualité de la prise en charge de la douleur ; - Promouvoir et participer à l'évaluation des pratiques dans le domaine de la douleur 15

16 16 Maquette compte qualité Juillet 2014 Le service qualité et gestion des risques intervient à la fois dans le pilotage et dans le management opérationnel de la démarche. En termes de pilotage, sa mission principale est de veiller à la mise en œuvre et à la pérennisation de la démarche d amélioration continue de la qualité et de la gestion des risques de l établissement selon les orientations de la politique qualité et gestion des risques et ce en lien avec les instances réglementaires et les comités de l établissement. En 2012, un nouveau comité a été créé : LE CREX Le CREX qui a pour missions notamment : - De définir la méthodologie d identification, d analyse et de traitement des évènements indésirables - De définir les évènements indésirables nécessitant une analyse systématique par le comité - D assurer l analyse et la recherche des causes profondes des évènements indésirables graves ou les presque incidents - De proposer le plan d action de maîtrise des risques - De suivre la mise en œuvre des actions de maîtrise validées et leur impact sur la maîtrise des risques - D élaborer et diffuser les indicateurs de suivi relatifs aux évènements indésirables au niveau institutionnel - D assurer des missions opérationnelles de proximité le cas échéant La responsable QSE en lien avec les différents responsables assurent le lien entre les professionnels et le service qualité et gestion des risques. Les membres des groupes de travail assurent la communication ascendante et descendante des informations relatives à la mise en œuvre de la politique, du projet et du programme qualité et gestion des risques. Les évaluations internes (audits) : plusieurs professionnels de l établissement ont suivi une formation aux outils d évaluation applicables en établissement de santé. Ils ont pour missions de proposer des thématiques d évaluation en lien avec la politique qualité et gestion des risques de l établissement mais aussi de mener les évaluations et de définir, si nécessaire, en collaboration avec le personnel concerné, des actions d amélioration à mettre en œuvre. Le personnel de l établissement participe à différents groupes de travail mis en place sur diverses thématiques. Pour mettre en œuvre, suivre et pérenniser les démarches qualité et gestion des risques, l établissement dispose de méthodes et outils tels que : Le site Blue Medi dédié à la qualité et à la gestion des risques ; Un planning d évaluation annuel; (audit clinique) Un tableau de bord de suivi des EPP; Une cartographie des risques ; Des méthodes d analyse de type ALARM, RMM, arbre des causes. QQOQCP, Des indicateurs de suivi, de performance Des questionnaires de satisfaction, Une fiche de signalement d événement indésirable Concernant les méthodes utilisées, elles sont en regard avec les objectifs d amélioration et les objectifs du groupe de travail ainsi que les moyens de l établissement. De manière générale, la démarche est déployée selon la méthodologie de la gestion de projet avec des objectifs, un pilote (avec possibilité d un co-pilote), une échéance de réalisation et une évaluation programmée 16

17 D. Résultats d évaluations et d indicateurs 1. Critères de certification en lien avec la thématique Date de la dernière décision de certification : 01/10/2010. Libellé du critère du manuel v2010 1e (Politique d amélioration de la qualité et de la sécurité des soins) Niveau de décision (pas de décision, recommandation, réserve ou réserve majeure) Pas de décision 1f (Politique d'organisation et d'évaluation des pratiques professionnelles) Pas de décision 1g (Développement d une culture qualité et sécurité) Pas de décision 2b (Implication des usagers, de leurs représentants et des associations) Pas de décision 2e (Indicateurs, tableaux de bord et pilotage de l établissement) Pas de décision 5c (Gestion documentaire) Pas de décision 8a (Programme d amélioration de la qualité et de la sécurité des soins) Pas de décision 8b (Fonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins) Pas de décision 8c (Obligations légales et réglementaires) Pas de décision 8d (Évaluation des risques a priori) Pas de décision 17

18 18 Maquette compte qualité Juillet e (Gestion de crise) Pas de décision 8f (Gestion des évènements indésirables) Pas de décision 8i (Vigilances et veille sanitaire) Pas de décision 8j (Maîtrise du risque transfusionnel) Pas de décision 9a (Système de gestion des plaintes et réclamations) Pas de décision 9b (Évaluation de la satisfaction des usagers) Pas de décision 28a (Déploiement des démarches d évaluation des pratiques professionnelles) Pas de décision 28b (Pertinence des soins) Pas de décision 28c (Démarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique) Pas de décision 2. Indicateurs de qualité et de sécurité des soins nationaux en lien avec la thématique Date Libellé de l indicateur Prise en charge Classe Valeur Fourchette / / / / / / 18

19 3. Autres indicateurs nationaux et régionaux en lien avec la thématique Date Opérateur en charge Libellé de l indicateur Prise en charge Classe Valeur 2013 CPOM Nombre de déclarations d évènements indésirables graves (N 3.2) SSR / Hôpital numérique D5.2 : Tableau de bord de pilotage infraannuel par pôle ou entité corrélant des indicateurs sur l activité, la performance financière, les ressources humaines et la qualité, produit dans un délai de trois mois post période SSR / OUI 2014 Hôpital numérique D5.3 : Utilisation du tableau de bord de pilotage dans le cadre du dialogue de gestion SSR / OUI 4. Autres résultats d évaluation en lien avec la thématique Date 2013 Libellé de l évaluation Prise en charge Résultats Nombre de réunions consacrées à la démarche qualité et gestion des risques SSR 3 Indicateurs relatifs aux EIG Nombre de CREX % de FSEI entrainant une action d amélioration SSR 9 SSR 90% Indicateurs relatifs aux risques professionnels 2013 Nombre d AES SSR 2012 : : Nombre de CHSCT SSR 4 Indicateurs relatifs à l écoute 2013 Taux de retour des questionnaires de sortie hospitalisation SSR 2011 :36% 2012 :47% 2013 :59% er trimestre 2014 Nombre de réunions de CRUQ % de patients recommandant l établissement SSR 3 SSR 98% Indicateurs relatifs à la certification 2013 % d audits réalisés / d audits prévus SSR 2012 :65% :85% 19

20 20 Maquette compte qualité Juillet % de médecins engagés dans une démarche d EPP SSR 100% E. Analyse des résultats La précédente visite de certification montre la dynamique et l implication de l établissement dans la démarche qualité et gestion des risques. Les résultats ci-dessus mettent en évidence que les actions engagées ont permis de développer et de pérenniser la culture de sécurisation de la prise en charge des patients. L établissement poursuit son engagement dans le domaine de la qualité et de la gestion des risques afin d apporter au patient un service de qualité. Le suivi d indicateurs de performance et de pilotage est un des outils déployés par le centre pour évaluer l efficacité des actions entreprises. Le centre concentre actuellement ses efforts sur l amélioration de la prise en charge du patient en le rendant acteur de sa prise en charge. De nombreuses actions ont été mises en œuvre depuis la dernière certification. Le développement de la démarche qualité et gestion des risques mobilise les professionnels de santé. Le renforcement des approches d évaluations des pratiques professionnelles et de la gestion des évènements indésirables est au centre de nos démarches. 20

21 21 F. Plans d action Objectif(s) Action(s) d amélioration Pilote Début prévu Echéance prévue Modalités de suivi État d avancement Acquérir des compétences et connaissances Former les pilotes d EPP à la démarche Resp. qualité 09/ /2014 Attestation de formation REALISE Informer le personnel Rendre compte des démarches d EPP auprès des professionnels (stratégie et résultats) Resp. qualité - instances 07/2014 En continu CR des réunions EN COURS Impliquer le personnel Développer l implication des professionnels dans des démarches d EPP Resp. qualité 04/ /2015 % de professionnels impliqués dans une démarche d EPP PREVU Informer et impliquer le personnel Développer l information aux professionnels sur les démarches mises en place Resp. qualité En continu Note de service Blue Medi EN COURS Impliquer les membres de la CRUQ Poursuivre l implication des usagers dans les groupes de travail et l évaluer Resp. qualité - directeur En continu Participation des usagers aux groupes de travail internes EN COURS Sécuriser les pratiques Poursuivre la mise en place d une gestion documentaire à jour en lien avec la démarche processus Resp. qualité 01/ /2015 % de mise à jour de la gestion documentaire REALISE

22 22 Maquette compte qualité Juillet 2014 Déployer la démarche de gestion des risques Poursuivre le travail de gestion des risques à priori et à postériori en lien avec la formation des acteurs concernés Resp. qualité - groupe de travail 03/2014 En continu Cartographie des risques REALISE Améliorer la gestion des crises Evaluer la cellule de crise et organiser un retour d expérience Resp. qualité - directeur 10/ /2015 CR de l évaluation REALISE Evaluer la pertinence des soins Evaluer le processus transfusionnel Pharmacien 07/2014 En continu EPP en place REALISE Acquérir des connaissances Informer le personnel sur l organisation en place pour la gestion des plaintes et des réclamations Resp. qualité 04/ /2015 % de participation au «petit quart d heure» dédié au thème EN ATTENTE

23 III. ANALYSE DE THEMATIQUES : DIAGNOSTIQUER ET PRIORISER Liste des thématiques du compte qualité : La liste des thématiques est disponible sur le site internet de la HAS. Objectifs généraux de cette partie : Dans cette partie, l établissement est invité à conduire une évaluation du niveau de maitrise de la qualité et des risques de chaque thématique. Il s agit de compléter ou de réaliser une identification des risques auxquels il s expose, en fonction de ses enjeux et de ses activités propres, et de faire part du ou des dispositifs qu il a mis en place afin de faire face à leur survenue ou d en atténuer les conséquences. Cette analyse de ses principaux risques peut être réalisée à partir de différentes sources de données. Certaines données sont mises à la disposition de l établissement par la Haute Autorité de santé, d autres sont des données collectées par l établissement. L exploitation de ces résultats d évaluation permet à l établissement de faire part de son analyse de la situation. C est ainsi, que s il identifie des insuffisances ou des opportunités d amélioration, il peut se fixer des objectifs d amélioration pour la période à venir et s engager dans un plan d action. Il en rend compte au travers du compte qualité. Présentation d une fiche thématique : Chaque fiche thématique est composée de quatre rubriques : - Identification des principaux risques et des dispositifs de maitrise en place (rubrique 1) ; - Résultats d évaluation et indicateurs (rubrique 2) ; - Analyse des résultats (rubrique 3) ; - Plans d action (rubrique 4). Chaque partie correspond à une étape de la méthode d analyse proposée par la HAS pour accompagner l établissement dans la complétion du compte qualité. 23

24 24 Maquette compte qualité Juillet 2014 Méthode d analyse d une thématique, grille de criticité et évaluation de la maîtrise Pour l évaluation de chaque thématique, la HAS a fait le choix d une approche par les risques, qu ils soient le fruit d une analyse a priori ou d une analyse a posteriori 3. Elle se décompose en 3 étapes : - Étape 1 : Identification des principaux risques - Etape 2 : Définition du niveau de criticité - Étape 3 : Dispositif de maitrise en place : L établissement est invité à mobiliser son expertise sur les risques qu il a identifiés comme prioritaires, les dispositifs de maitrise qu il a définis et bien entendu, la manière dont il suit un certain nombre de données utiles pour alimenter d une part son analyse et d autre part son programme qualité et gestion des risques. La HAS précise qu il ne lui appartient pas d émettre un avis sur le choix des principaux risques identifiés par l établissement. Il est de la responsabilité de l établissement, au regard de la hiérarchisation des risques qu il a réalisée, d indiquer ceux qu il estime devoir travailler en priorité. Une fois les risques identifiés (étape1), et compte-tenu que tous les risques ne peuvent être traités simultanément, il convient d établir des priorités. La priorisation des démarches à mettre en œuvre est un axe déterminant du compte qualité. À ce titre, la HAS propose de recourir, par défaut, à une méthode de priorisation de leurs risques en 5 niveaux (étape 2), selon la méthode évoquée dans le guide publié par la HAS «Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé 4». Extrait du guide «Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé» - fiche Cf maquette du CQ commentée 24

25 Toutefois, l établissement est susceptible recourir à une autre méthode de priorisation de ses risques, il lui est alors proposé d en faire mention spécifiquement dans l encart ci-dessous prévu à cet effet : Description de la méthode de priorisation des risques mobilisée par l établissement : Seules les échelles de cotation dans la méthodologie mise en place sont personnalisées. Une méthode de priorisation de leurs risques en 5 niveaux ECHELLE DE GRAVITE : 25

26 26 Maquette compte qualité Juillet 2014 ECHELLE DE FREQUENCE : À ne remplir que si cette méthode est différente de celle proposée par défaut par la HAS De même, dans les tableaux de la rubrique 1, il est prévu une colonne relative au niveau de maîtrise évalué par l établissement (étape 3). La HAS propose également une grille d évaluation de la maitrise de la thématique en 5 niveaux. Niveau Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5 Description synthétique On sait faire face, bonne maîtrise : plans avec exercices et formations, veille, contrôle, amélioration continue On a tout prévu : plans d'action en place avec indicateurs On a organisé : organisation en place sans évaluation On est en alerte : quelques actions mais insuffisantes - veille mais sans actions On découvre le risque : aucune action en place - études en cours - actions inefficaces... Dans le cas, où l établissement mobilise un autre référentiel d analyse, il lui est demandé de bien vouloir adresser à la HAS sa grille d analyse et de la commenter dans l encart ci-dessous prévu à cet effet : 26

27 Description de la grille d analyse du niveau de maitrise propre à l établissement : Remarque : En fonction de la criticité et de l échelle de maitrise, l établissement a défini une méthode de hiérarchisation des risques à traiter en priorité. À ne remplir que si cette méthode est différente de celle proposée par défaut par la HAS 27

28 28 Maquette compte qualité Juillet 2014 Liste des thématiques étudiées à la demande de la Haute Autorité de santé - Qualité de vie au travail ; - Gestion du risque infectieux ; - Droits des patients ; - Parcours du patient ; - Prise en charge de la douleur ; - Prise en charge et droits des patients en fin de vie ; - Dossier patient ; - Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge ; - Management de la prise en charge médicamenteuse du patient ; - Prise en charge des urgences et des soins non programmés * ; - Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire * ; - Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risques * - Gestion du système d information. (*) Cas particuliers : Les thématiques «Prise en charge des urgences et des soins non programmés», «Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire» et «Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risques» ne sont à remplir que si ces activités sont réalisées au sein de l établissement. Concernant la thématique «Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risques», il convient de la décliner en autant de fiches que de secteurs à risques présents au sein de l établissement et au maximum : endoscopie, radiothérapie, médecine nucléaire, salles de naissance, imagerie interventionnelle. Sélection déterminée par l établissement de santé Parmi les thématiques définies dans la liste ci jointe : liste des thématiques 1. Gestion des Ressources humaines 2. Prescription d examen de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et de transmission des résultats 28

29 CLIQUER SUR L INDEX POUR ATTEINDRE LA FICHE THÉMATIQUE SOUHAITÉE A. THEMATIQUES PRIORITAIRES Qualité de vie au travail Gestion du risque infectieux Droits des patients Parcours du patient Prise en charge de la douleur Prise en charge et droits des patients en fin de vie Dossier patient Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge Management de la prise en charge médicamenteuse du patient Prise en charge des urgences et des soins non programmés NON CONCERNE Management de la prise en charge du patient du bloc opératoire NON CONCERNE Management de la prise en charge dans les secteurs à risques Gestion du système d information B. AUTRE(S) THEMATIQUE(S) ANALYSEE(S) PAR L ETABLISSEMENT Prescription d examen de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et de transmission des résultats Gestion des ressources humaines IV. PLANS D ACTION ET AGENDA

30 30 Maquette compte qualité Juillet 2014 A. Thématiques prioritaires Qualité de vie au travail 30

31 31 1. Identification des principaux risques et des dispositifs de maitrise en place Id de données liées Id du risque Libellé du risque Fréquence Gravité Criticité Dispositif de maitrise en place Niveau de maitrise Commentaires D1 R1 Non prise en compte de la qualité de vie au travail dans les orientations stratégiques Inscription de la qualité de vie au travail dans les orientations stratégiques du projet établissement D1 R2 Absence de plan d'amélioration de la qualité vie au travail Etablissement a défini un plan d amélioration de la qualité de vie au travail sur la base d un diagnostic DD, d enquêtes de satisfaction du personnel 4 Plan d action annuel global- révision chaque année / R3 Non connaissance par les professionnels des projets de l établissement Les projets sont expliqués via de nombreux supports de diffusion. Les informations sont accessibles. 3 Explication par les responsables D2 R4 L environnement physique ne permet pas de travailler de manière optimale - sans minimisation du risque pour les professionnels-sans soutien spécifique Formation d une kinésithérapeute au PRAP Notre CHSCT a pour objectif de favoriser le débat afin de dégager des initiatives

32 32 Maquette compte qualité Juillet 2014 / R5 Les relations de travail ne font pas l objet de réflexion d action d amélioration Des partages conviviaux sont organisés : réalisation de revues de direction à l extérieur, repas à thèmes, portes ouvertes, organisation des départs à la retraite. 3 Commission IDE. / R6 L'organisation du travail n est pas optimisée et ne permet pas la conciliation entre vie professionnelle et vie privée Aménagement des temps de travail avec notamment la mise en place de l annualisation. Lors du changement des plannings en 2013, le changement des horaires a été réalisé sur la base du volontariat / R7 Absence de développement professionnel Promotion des formations chaque année en regard des entretiens annuels d évaluation L établissement met en place et suit le plan sénior D1 R8 Absence d'évaluation de la satisfaction du personnel Questionnaire de satisfaction du personnel en place 3 Dernière évaluation en 2013 D1 R9 Absence d'évaluation des actions liées à la qualité de vie au travail Le plan d action est actualisé.

33 2. Résultats d évaluation et indicateurs Ajouter autant de lignes que de données ou résultats disponibles 2.1. Critère(s) du manuel de certification rattachés à la thématique Date de la dernière décision de certification : 01/10/2010 Libellé du critère du manuel V2010 Niveau de décision (pas de décision, recommandation, réserve ou réserve majeure) Id de la donnée 3d (Qualité de vie au travail) Pas de décision D Indicateurs de qualité et de sécurité des soins nationaux en lien avec la thématique Indicateur TBIN Date Libellé de l indicateur Prise en charge Classe Valeur Fourchette / / / / / / / Id de la donnée Date 2.3. Autres indicateurs nationaux et régionaux en lien avec la thématique Opérateur en charge Libellé de l indicateur Prise en charge Classe Valeur Commentaires ES / / / / / / / / 2.4. Autres résultats d évaluation en lien avec la thématique Id de la donnée Date Libellé de l évaluation 2013 Nombre d accidents du travail 2013 Taux de satisfaction de la qualité de vie au travail Prise en charge Résultat Commentaires ES SSR 15 En légère hausse sur sont liés à l activité physique SSR 78% / / Id de la donnée D2 33

34 34 Maquette compte qualité Juillet Taux d absentéisme total 2013 Taux d absentéisme des services de soins 2013 Turn over des services de soins SSR 7.24% Apparition d inaptitudes physiques de maladies professionnelles jusque là peu présentes dans l établissement.corrélation avec la prise en charge de la dépendance accrue de nos patients. SSR 5% / / SSR 2.36% Départs en retraite pour trois personnes / / 3. Analyse des résultats La démarche qualité de vie au travail est un enjeu majeur. La qualité de vie au travail fait partie intégrante de notre projet d établissement. De nombreux projets sont mis en place ayant pour objectifs de renforcer l équilibre entre la vie privée et l activité professionnel. Les projets mis en place concernent l ensemble des professionnels du centre, en voici les principales thématiques : - Implication du personnel / Le climat social et les relations de travail : Les professionnels se sont impliqués dans l élaboration du projet d établissement et dans des groupes de travail sur diverses thématiques. Des réunions par catégories professionnelles sont organisées pour diffuser l avancement des projets. L évaluation de la satisfaction du personnel et leur perception sur la qualité de vie est réalisée via la distribution d un questionnaire de satisfaction. Les supports de diffusion des informations sur la vie institutionnelle sont divers : un journal interne mensuel, une lettre de la direction trimestrielle. Un travail en groupe avec une psychologue est en place et a pour but qu accroitre le travail en équipes. Afin de renfoncer les relations de travail des moments de partage conviviaux sont organisés : réalisation de revues de direction à l extérieur, repas à thèmes, portes ouvertes, organisation des départs à la retraite. Lors de l aménagement de nouveaux locaux (infirmerie, cuisine,..) le personnel concerné est impliqué dans la conduite du projet. - Dialogue social Le CHSCT de l établissement contribue de manière régulière et efficace à la sécurité et aux bonnes conditions de travail. L établissement n a pas connu depuis les 5 dernières années de mouvements sociaux ce qui reflète une écoute et un dialogue avec les délégués du personnel qui est constructif - Mise en œuvre de la reconnaissance professionnelle en fonction de l atteinte des objectifs. Une évaluation est réalisée chaque année lors des entretiens annuels. - Organisation de travail : Lors du changement des plannings en 2013, le changement des 34

35 horaires a été attribué de manière volontaire. Le CHSCT et le médecin du travail sont consultés de manière systématique lors de toutes modifications d organisation, d équipements ou d horaires. L établissement prend en compte des indicateurs d absentéisme dans le choix de ces actions. Afin de limiter le glissement de tâches chaque professionnel a une fiche de poste. La gestion des plannings est réalisée par les responsables de service en lien avec l assistante de direction. La transmission orale entre les équipes est organisée et réalisée à un temps précis et un lieu dédié. - Conciliation de la vie professionnelle et personnelle : restructuration de l organisation des plannings, mise en place de l annualisation pour plus de souplesse. - Modalité de soutien des équipes : Possibilité d accompagnement par une psychologue en cas de survenue d un EIG. Discussion éthique organisée face aux aggravations de l état des malades en soins palliatifs et mise en place de séances de sophrologie pour le personnel travaillant en soins palliatifs. Climat organisationnel incitant à déclarer les EI pour analyse pluridisciplinaire par la suite. Des discussions pluri professionnelles peuvent être organisées afin de débriefer sur un éventuel refus, replis du malade pour ensuite mieux éduquer et accompagner les patients. - Développement professionnel : Promotion des formations chaque année. Une stratégie d accueil des nouveaux arrivants est organisée. Politique de formation pour le personnel de nuit notamment sur les modalités de récupération. L établissement met en place et suit le plan sénior. Des emplois d avenir sont mis en place afin de valoriser les compétences du personnel expérimenté plus âgés et organiser le transfert des compétences. - Environnement de travail : Fonctionnalité des lieux de travail permet une concertation au calme, la réduction des postures pénibles et de manutention. Voici plusieurs actions menées en faveur de l environnement du travail : - Etude sur les produits chimiques utilisés - Existence d enquête lors d un accident du travail (analyse des causes) - Demande de l avis des utilisateurs sur le choix de l achat du matériel - Investissement dans du matériel pour faciliter la manutention et la posture pénible - Formation d une kinésithérapeute au PRAP. Un plan d action spécifique suite aux travaux effectués via le PRAP est en place. Une formation d une seconde personne formée PRAP est prévue. - Existence de locaux «sociaux» ; Ils existent des locaux dédiés au repos et aux échanges : la salle de kinésithérapeute, un studio et une salle snozelen. -Incitation à la préservation de la santé des professionnels : sensibilisation via les journées spécifiques (nutrition, vaccination ) - Gestion des risques liés aux soins : Organisation de CREX où les décisions prises sont consensuelles, la mise en œuvre est suivie au cours des réunions précédentes. Ce temps permet de donner du sens, il organise un espace qui facilité la compréhension de l activité au sein du centre (d un point du vue institutionnel, réglementaire. ) c est un temps qui fédère les équipes autour des préoccupations de chaque activité professionnelle. 35

36 36 Maquette compte qualité Juillet Plans d action Id du risque Objectif(s) Action(s) d amélioration Pilote Début prévu Echéance prévue Modalités / Indicateurs de suivi État d avancement R4 Soutenir les équipes Créer une unité spécifique soins palliatifs avec une équipe dédiée. Dédier une psychologue à cette unité Médecin référent Directeur 04/ Unité créée Psychologue en place EN COURS R6 Créer des relations entre les différents corps professionnel et réaliser un travail collaboratif Mettre en place un binôme AS/ IDE Cadre de santé 06/ /2015 Binôme IDE / AS en place EN COURS R5 Impliquer les équipes Mettre en place un référent par service de soins Cadre de santé 10/2014 En continu Référent en place Commission IDE EN COURS R8 Reconnaître professionnellement / écouter les attentes et les besoins Développer l utilisation d un baromètre social Directeur 06/ /2015 Baromètre social analysé PREVU R3 Améliorer la communication interne Mettre en place des télévisions d information dans chaque service Directeur Service techniqu e 12/ /2014 Télévisions en place REALISE

37 37 Id du risque Objectif(s) Action(s) d amélioration Pilote Début prévu Echéance prévue Modalités / Indicateurs de suivi État d avancement R3 Impliquer le personnel Mettre en place d un groupe de travail «junior» pour développer les projets à long terme. CODIR 01/ /2015 Groupe en place Nombre de propositions EN COURS R4 Fédérer les équipes Poursuivre le développement des CREX Resp.qu alité Mai 2012 En continu Nombre de EI analysés/ nombres de EI Nombre de CREX Nombre de personnel formé au CREX EN COURS R4 Inciter à la préservation de la santé Poursuivre les campagnes de sensibilisation (vaccination, nutrition ) Cadre de santé Pharmac ienne Janvier 2014 En continu Nombre de personnel vacciné contre la grippe EN COURS R3 Impliquer le personnel Evaluer l adhésion des professionnels dans les projets de l établissement Resp qualité Mars 2015 Septembr e 2015 % de professionnels participants aux groupes de travail par catégories professionnelles PREVU

38 38 Maquette compte qualité Juillet 2014 Gestion du risque infectieux 38

39 39 5. Identification des principaux risques et des dispositifs de maitrise en place Id de données liées Id du risque Libellé du risque Fréquence Gravité Criticité Dispositif de maitrise en place Niveau de maitrise Commentaires D1-D7 R1 Transmission croisée des microorganismes y compris les Protocole en place pathogènes émergents. D1-D8 R2 Diffusion d une épidémie régionale au sein de l établissement Protocole en place Participation aux réseaux CCLIN, COLINES / R3 Absence de signalement de transmission interne / externe Formalisation de la procédure. Feuille de transmission inter établissement - utilisation de l outil trajectoire D2 R4 Emergence d une résistance aux ATB liés à l absence de réévaluation de l antibiothérapie à la 72ème heure Suivi organisé via la pharmacienne Evaluation régulière de la traçabilité de la réévaluation D6 R5 Risque d AES Recommandations validées par les membres du CHSCT Mise en place de DM sécurisés Affichage en place de prévention et de signalement Affichage en place de prévention et de signalement Analyse des cas AES en instance

40 40 Maquette compte qualité Juillet 2014 D4 R6 Diffusion de BMR D1 -D5 D1 - D5 R7 R8 / R9 D3 R10 Emergence des infections liées aux cathéters veineux Emergence des infections urinaires Manque de formation et de sensibilisation des professionnels Politique et protocole en place et validé par l EOH Prescription spécifique Protocole 2 / Protocole 2 / Non respect des règles d hygiène Formations internes et externes prévues au plan de formation. Audits hygiènes annuels. Professionnels référents identifiés. Journée hygiène des mains Protocole sur les règles d hygiène est en place et validé Evaluation des pratiques Sensibilisation des professionnelles

41 6. Résultats d évaluation et indicateurs Ajouter autant de lignes que de données ou résultats disponibles 6.1. Critère(s) du manuel de certification rattachés à la thématique Date de la dernière décision de certification : 01/10/2010 Libellé du critère du manuel V2010 Niveau de décision (pas de décision, recommandation, réserve ou réserve majeure) Id de la donnée 8g (Maîtrise du risque infectieux) Pas de décision D1 8h (Bon usage des antibiotiques) Pas de décision D2 7d (Hygiène des locaux) Pas de décision D Indicateurs de qualité et de sécurité des soins nationaux en lien avec la thématique Indicateur TBIN Date Libellé de l indicateur Prise en charge Classe Valeur Fourchette 2012 ICATB SSR A 85/100 / / 2012 ICSHA SSR B 71/100 / / 2012 ICA- BMR SSR B 84/100 / D ICALIN SSR B 64/100 / D Score agrégé SSR B 73/100 / / Id de la donnée 6.3. Autres indicateurs nationaux et régionaux en lien avec la thématique Date 2013 Opérateur en charge InVS/ARS/ CCLIN Libellé de l indicateur Signalement externe des infections nosocomiales Prise en charge Classe Valeur Commentaires ES SSR / 0 / / Id de la donnée 41

42 42 Maquette compte qualité Juillet Réseau COLINES 2013 CCLIN Enquête de prévalence des infections nosocomiales SSR / 5.3% 2011 :7% D7 Taux de prévalence ATB SSR / : 5.19 / 2013 CCLIN 2013 CCLIN Taux d incidence du SARM pour 1000 journées d hospitalisation Taux d incidence du BLSE pour 1000 journées d hospitalisation SSR / :0.05 / SSR / :0.28 / Date 6.4. Autres résultats d évaluation en lien avec la thématique 2013 Nombre AES Libellé de l évaluation Prise en charge 2013 Nb Ei lié aux risques infectieux / nombre analysé en crex SSR 100% Résultat Commentaires ES SSR :1 D6 / / Id de la donnée 2013 Nb de réunions de l EOH SSR Audit tenue des services : conformité globale SSR 100% 2014 Satisfaction de la propreté de la chambre SSR 90% En lien étroit avec la CME / / 2013 : 90% / / 2013 Taux de personnel vacciné contre la grippe SSR 21.15% 2012 :17.20% 2011 :12.90% D8 42

43 7. Analyse des résultats Les résultats montrent une bonne maitrise du risque infectieux. Une forte dynamique est engagée sur cette thématique dans l établissement comme en témoigne le nombre d indicateurs et d évaluations développés par l ES. Les audits ont permis d identifier des potentialités d amélioration. Les indicateurs suivis sur le thème du bon usage des antibiotiques montrent un niveau satisfaisant. Une EPP vient d être mise en place sur la réévaluation du traitement des antibiotiques afin d identifier toute piste de progrès. La majorité des indicateurs traduit une dynamique dans la démarche d amélioration. Cependant nos pratiques mettent en évidence des améliorations à mettre en œuvre au niveau de la maîtrise des transmissions liés aux excrétas. C est ainsi que l établissement s est engagé à mettre en place des laves bassins dans chaque service. En 2014, un travail est également prévu pour améliorer les pratiques liées aux actes invasifs. 43

44 44 Maquette compte qualité Juillet Plans d action Id du risque Objectif(s) Action(s) d amélioration Pilote Début prévu Echéance prévue Modalités / Indicateurs de suivi État d avancement R6 Maitriser la diffusion des BMR Améliorer la gestion des excrétas ; Mettre en place des laves bassins A.SCHUBERT 01/ /2014 Laves bassins fonctionnels REALISE Systématiser la traçabilité de la R4 réévaluation de l antibiothérapie à 72h pour l ensemble des molécules antibiotiques et pour l ensemble des Evaluer la réévaluation des antibiothérapies G.HEDUIT J.HELLEGOUAR CH 10/2014 Fin 2015 EPP Antibiotique EN COURS services. R1- R2 Améliorer la prévention de la transmission croisée Améliorer l éducation des personnels et des patients au risque de transmission des microorganismes EOH En continu Nb personnels formés Consommations de SHA Taux d observance de l hygiène des mains et des précautions standard EN COURS R5 Prévenir le risque infectieux chez les professionnels de santé Améliorer la sécurité des gestes à haut risque d AES CHSCT Chaque année Nbre AES Nb analyse des causes réalisée Priorité d action

45 45 R9- R2 Prévenir le risque infectieux chez les professionnels de santé Améliorer la couverture vaccinale des professionnels Pharmacien Chaque année Taux de couverture vaccinale En cours R7 R8 Prévenir le risque d infection lié aux actes invasifs Améliorer les pratiques liées à l utilisation des cathéters veineux - Mettre en place des outils d observance Améliorer les pratiques liées aux infections urinaires - Mettre en place des outils d observance EOH 09/ /2015 EOH 09/ /2015 Mise en place d un protocole Outils d observance en place Mise en place d un protocole Outils d observance en place Prévu Prévu

46 46 Maquette compte qualité Juillet 2014 Droits des patients 46

47 47 1. Identification des principaux risques et des dispositifs de maitrise en place Id de données liées Id du risque Libellé du risque Fréquence Gravité Criticité Dispositif de maitrise en place Niveau de maitrise Commentaires Non prise en compte du respect des droits du patient dans la stratégie de l établissement D1 R1 Risques engendrés : Défaut d'engagement de la direction Défaut d'engagement de la CME Absence de prise en compte de ce critère dans le projet d'établissement Risque d'atteinte aux droits des patients Engagement de l établissement via le PE et dans sa politique annuelle D1 R2 Personnel non formé aux droits des patients Risques engendrés : Non prise en compte de la thématique liée à la stratégie Absence de connaissances des droits Risque d'atteinte aux droits des patients Personnel sensibilisé aux droits des patients via la valise Mobiqual +journal interne Patient non informé de leur droit D1 R3 Risques engendrés : Pas de sensibilisation Pas de modalités d'accueil organisées par les professionnels Pas de support de communication Risque d'atteinte aux droits des patients Charte patient hospitalisé diffusée Espace info patient 3 Obtention de label «droits des patients»

48 48 Maquette compte qualité Juillet 2014 D2 R4 Non prise en compte de la promotion de la bientraitance dans la stratégie de l établissement. Risques engendrés : Défaut d'engagement de la direction Défaut d'engagement de la CME Absence de prise en compte de ce critère dans le projet d'établissement Risque de maltraitance institutionnell e Engagement de l établissement via le PE et dans sa politique annuelle D2 R5 Pas de dispositif de signalement Méconnaissance du dispositif Méconnaissance de la réglementation Risque de maltraitance institutionnell e Procédure en place de signalement permettant de respecter les obligations de signalement interne et externe D2 R6 Etat des lieux non réalisé CRU non associée Risques engendrés : CRU non opérationnelle Méconnaissance de la réglementation/recommandation Risque de maltraitance institutionnell e Etat des lieux réalisé en 2013 lors de la mise en place d une EPP bientraitance L état des lieux a permis de mettre en avant les situations et les facteurs de risques de maltraitance D2 R7 Absence de sensibilisation du personnel à la prévention de la maltraitance Risques engendrés : Pas de prise en compte des enjeux de sensibilisation Thématique identifiée comme non prioritaire Risque de maltraitance ordinaire Promotion engagée dans les projets institutionnels. Sensibilisation via le livret d accueil du personnel ; Séances de sensibilisation réalisées en 2013 via les valises MOBIQUAL ; Enquête auprès des professionnels.

49 49 D2 R8 Pour chaque entretien absence d évaluation du salarié sur le sujet de la bientraitance Risque de maltraitance institutionnell e La notion de bientraitance est incluse dans les grilles lors des entretiens du personnel soignant D2 D2 D2 R9 R10 R11 L'expression des patients et de leurs proches n est pas favorisée Pas de modalités d'informations organisées par les professionnels Risques engendrés : Personnels non réceptifs Absence ou méconnaissance des rôles de la CRU Absence d actions visant la prévention de la maltraitance et la promotion de la bientraitance sont mises en œuvre. Risques engendrés : Pas d'intégration dans le projet de service Méconnaissance de la thématique Non intégration au plan de formation Absence de suivi et d évaluation des actions de prévention de la maltraitance et de promotion de la bientraitance Risques engendrés : Absence de plan d'actions d'amélioration Absence de pilotage Risque d'atteinte aux droits des patients 1 2 Risque de maltraitance ordinaire 1 3 Risque de maltraitance institutionnell e Questionnaire de sortie, registre des doléances, permanence de la CRUQ Groupe bientraitance en place, mettant en place des actions de sensibilisation à la notion de bientraitance Retour des actions aux membres de la CRUQ Suivi des actions organisé via le plan d action et l EPP. Participation via le réseau qualitésanté44 à une étude sur la notion de bientraitance. 2 /

50 50 Maquette compte qualité Juillet 2014 D3 R12 Les projets de l'établissement (projets des secteurs d'activité, projets architecturaux) n intègrent pas le respect de la dignité et de l'intimité du patient Risque d'atteinte à la dignité et à l'intimité du patient Majorité de chambres individuelles Notion de dignité et intimité prise en compte dans le PE et lors du groupe bientraitance D3 R13 Les conditions d hébergement ne permettent pas le respect de la dignité et de l intimité des patients Organisation des pratiques non adaptée Architecture non adaptée Risque d'atteinte à la dignité et à l'intimité du patient Existence de paravents pour les chambres doubles, respect des convictions et opinions D3 R15 Les soins y compris les soins d'hygiène ne sont pas réalisés dans le respect de la dignité et de l'intimité des patients Risque d'atteinte à la dignité et à l'intimité du patient Bonnes pratiques en place : règles de comportements pour le respect de la dignité, information du patient lors de la mise en place d une contention D3 R16 Absence d évaluation du respect de la dignité et de l'intimité des patients Risque d'atteinte à la dignité et à l'intimité du patient Analyse des EI, des plaintes et des réclamations. EPP bientraitance en place La notion de respect de l intimité et des croyances est évaluée via les questionnaires de sortie

51 51 D3 R17 Non mise en œuvre des actions d'amélioration Absence de diffusion des actions d'amélioration Absence de retours d'expériences Risque d'atteinte à la dignité et à l'intimité du patient Un plan d action est formalisé et suivi en groupe et par le pilote des actions D4 R18 Absence d'identification des mesures assurant la confidentialité Méconnaissance des mesures assurant la confidentialité Risque d'absence de confidentialit é Bonnes pratiques formalisées en termes de non divulgation de l identité D4 R19 Absence de sensibilisation des professionnels au respect de la confidentialité Risques engendrés : Méconnaissance du dispositif sur le respect de la confidentialité Pas de prise en compte des enjeux de la confidentialité Risque d'absence de confidentialit é Sensibilisation des professionnels de santé aux droits des patients lors des séances de sensibilisation du lundi. Sensibilisation via les CREX lors d une déclaration EI ou de plaintes D4 R20 Non respect de la confidentialité dans les pratiques Risques engendrés : Présence lors de consultations ou de soins en présence d un tiers sans autorisation Risque d'absence de confidentialit é Identification dans le dossier du patient de la personne de confiance. Définition des règles de confidentialité dans les contrats, modalité de demande d anonymat en place. Conservation des papiers dans un chariot fermé ou dans les infirmeries fermées à clé ;

52 52 Maquette compte qualité Juillet 2014 transport des documents sous enveloppe lors du transport patients. Transmission d informations dans un lieu dédié. Mise en place d une zone de confidentialité à l accueil. D4 D4 R21 R22 Non respect de la confidentialité dans le passage d information Risques engendrés : Informations médicales données à un membre de la famille sans autorisation Défaut de discrétion dans les échanges Lieux inadaptés pour les échanges - Non respect des choix des patients quand à l information donnée Absence d évaluation du respect de la confidentialité Risque d'absence de confidentialit é Risque d'absence de confidentialit é Pour le partage des informations, la gestion des droits d accès au dossier patient est assurée. Codes d accès personnels. Compte rendu hospitalisation inclus automatiquement le nom du médecin traitant Audit réalisé en 2014 Audit de dossier «personne de confiance» Evaluation via le questionnaire de sortie D4 R23 Non mise en œuvre des actions d'amélioration dans chaque secteur d'activité Risque d'absence de confidentialit é Chaque audit ou évaluation engendre une réflexion de pistes d amélioration. Chaque action est inscrite et suivie via le plan d action global

53 53 D5 R24 Absence de formalisation des modalités d'accueil Méconnaissance des modalités d'accueil Information des horaires à l accueil, dans le livret d accueil et sur le site internet. D5 R25 L'accès au secteur d'hospitalisation n est pas facilité pour l'entourage L accueil de familles pour les patients en soins palliatifs est facilité. exemple : pas d horaires fixés. D4 R26 Absence d organisation spécifique d accueil de l'entourage des patients dans les situations qui le nécessitent Signalisation sur la porte pour les patients dont le pronostic vital est engagé Un salon des familles est à disposition. Des modalités spécifiques d accueil et de soutient sont en place en cas de décès D5 R27 Absence de mesure de la satisfaction du patient et de son entourage L entourage des patients en fin de vie, en soins palliatifs ou au pronostic vital engagé ont la possibilité d être reçu par l équipe soignante. Possibilité de soutien psychologique Participation de l entourage au retour à domicile du patient en lien avec l assistante sociale

54 54 Maquette compte qualité Juillet 2014 D5 R28 L'évaluation de la satisfaction de l'entourage ne donne pas lieu à des actions d'amélioration en lien avec la CRU Registre à l accueil, plaintes et réclamations analysées en CRU ainsi que les questionnaires de sorties. Questionnaire de satisfaction de la PEC en soins palliatifs réalisé et évalué en groupe de travail 3 Registre à l accueil D6 R29 La notion de libertés individuelles n est pas intégrée dans les projets de l établissement Risque de non respect de la liberté d'aller et venir Affichage de la charte du patient hospitalisée et présence dans le livret d accueil. Engagement de l établissement via le PE. D6 R30 Absence d identification dans les projets de prise en charge les conditions visant à préserver les libertés individuelles et les risques de leur non respect Risque de non respect de la liberté d'aller et venir L établissement a mis en place une réflexion formalisée sur les différentes pratiques qui engendre une restriction de liberté : isolement, contention, limitation de contact, retrait effet personnel, système anti fugue D6 R31 Absence d identification dans les projets médicaux et/ou de secteurs d'activité les situations nécessitant une restriction de liberté en particulier de liberté d'aller et venir Risque d'atteinte aux droits des patients Les décisions sont prises en concertation pluridisciplinaire. Les pratiques sont réévaluées et une information est communiquée au patient.

55 55 D6 R31-1 Non sensibilisation du professionnel au respect des libertés individuelles Risque de non respect de la liberté d'aller et venir Le personnel est sensibilisé lors de la mise en place de mesures de restrictions de liberté 3 EPP CONTENTION D6 R32 Absence de réflexion bénéfice risques des mesures de restriction de manière pluridisciplinaire Risque d'atteinte aux droits des patients Le dispositif est discuté lors des synthèses avec les équipes. Les décisions sont tracées dans le dossier du patient. D6 R33 Le respect des libertés individuelles n est pas organisé Risque d'atteinte aux droits des patients Pour toutes restrictions de liberté (isolement, retrait effet personnel ) font l objet une procédure validée D6 R34 Non mise en place des bonnes pratiques d isolement thérapeutique Risque de non prise en compte du rythme de vie/état de santé de la personne Procédure formalisée et diffusée. Sous prescription médicale + vérification par un membre de l EOH D6 R35 Absence de prescription et de réévaluation des restrictions de libertés Risque de maltraitance institutionnell e Chaque situation de restriction de liberté fait suite à une prescription médicale tracée dans le DMI. La réévaluation se réalise lors des synthèses.

56 56 Maquette compte qualité Juillet 2014 D6 R36 Absence d évaluation du respect des bonnes pratiques en lien avec les instances Risque de non respect de la liberté d'aller et venir Analyse de la satisfaction du patient. Audit sur les mesures d isolement EPP contention D6 R37 Non mise en œuvre des actions d'amélioration Risque de non respect de la liberté d'aller et venir Des actions d amélioration sont mises en œuvre en cohérence avec les résultats d évaluation. Le suivi des actions est organisé D7 R38 Absence d'organisation définie concernant l information donnée au patient Méconnaissance de l'organisation définie Risque de défaut d'information du patient/proch es Identification des personnes habilitées à délivrer les informations. Mise en place de transmissions et synthèses pour analyser toutes demandes d informations provenant du patient. Dispositions pour permettre une information adaptée et compréhensible : Ardoise, pictogramme, livret pour les mal voyants. D7 R39 Modalités de désignation d une personne de confiance non organisées Risque de défaut d'information du patient/proch es Information dans le livret d accueil Organisation en place pour l explication et la désignation par le patient

57 57 D7 R40 Pas d accès aux ressources d information Risque de défaut d'information du patient/proch es Espace dédié à l information Télévision d information interne 4 Espace d information patient labellisé «droits des patients» par ARS D7 R41 Absence d'évaluation de la satisfaction du patient quant à l'information reçue Risque de défaut d'information du patient/proch es Questionnaire de sortie Enquête via le réseau qualité santé 44 Analyse d EI, plaintes et réclamations Rapport de la CRUQ annuel D7 R42 Non mise en œuvre des actions d'amélioration concernant l information donnée au patient Risque de défaut d'information du patient/proch es Chaque action validée suite à une analyse est transcrite dans le plan d action global D7 R43 Absence d organisation définie permettant le recueil du consentement éclairé et, le cas échéant, du refus de soin. Risque de défaut d'information du patient/proch es Recueil du consentement réalisé lors de la consultation du médecin Si non consentement : point en synthèse avec démarche éthique + décharge écrite du patient du refus du soin.

58 58 Maquette compte qualité Juillet 2014 D7 R44 Absence d interventions visant la recherche d'adhésion du patient au projet de soin Risque d'atteinte aux droits des patients Interventions répétées des professionnels de santé pour permettre au patient de comprendre le bien fondé du traitement proposé. PPS -Traçabilité effectuée dans le DMI ; Possibilité d intervention de la psychologue D7 D7 R45 R46 L absence de favorisation de la participation du patient dans la construction du projet personnalisé de soins Non évaluation du recueil du consentement du patient Risque de non prise en compte du rythme de vie/état de santé de la personne Risque d'atteinte aux droits des patients Mise en place récente du PPS avec intégration du patient dans la fixation des objectifs 2 IPAQSS D7 R47 Absence d actions d'amélioration concernant le recueil du consentement Absence de dynamisme d amélioratio n Toute analyse du recueil des indicateurs IPAQSS non satisfaisant fait l objet d une action d amélioration tracée dans le plan d action global D9 R48 Absence de démarche structurée d information du patient en cas de dommage lié aux soins Risque de défaut d'information du patient/proch es Formalisation de la démarche d information en cas de dommage lié aux soins

59 59 D9 R49 Absence de formation des professionnels à la démarche d'information des patients en cas de dommage associés aux soins Risque de défaut d'information du patient/proch es Formation prévue en fin d année 2014 en lien avec le réseau qualisanté44 3 FORMATION 2014 D9 R50 Non mise en place par les professionnels la démarche d'information des patients en cas de dommage associés aux soins. Risque de défaut d'information du patient/proch es Mise en place d ici octobre 2014 de RMM pour effectuer un retour d expérience 3 PROCEDURE EN PLACE D9 R51 Absence d évaluation de la démarche d'information des patients en cas de dommage associés aux soins Risque de défaut d'information du patient/proch es / 3 Evaluation de la démarche fin 2015 D9 R52 Absence d actions d'amélioration suite aux évaluations Risque de défaut d'information du patient/proch es Chaque évaluation comportant des pistes d amélioration sont inscrites dans le plan d action avec nomination d un pilote / R53 Absence d actions d'epp sur les bonnes pratiques en matière de respect des droits des patients Risque d'atteinte aux droits des patients EPP bientraitance EPP contention 6Audit sur des thématiques en lien avec les droits du patient chaque année / R64 Absence de modalités de transmissions d informations spécifique Risque d'atteinte aux droits des patients Livret information Visite médecin

60 60 Maquette compte qualité Juillet Résultats d évaluation et indicateurs 2.1. Critère(s) du manuel de certification rattachés à la thématique Date de la dernière décision de certification : 01/10/2010 Ajouter autant de lignes que de données ou résultats disponibles Libellé du critère du manuel v2010 Niveau de décision (pas de décision, recommandation, réserve ou réserve majeure) Id de la donnée 1d Politique des droits des patients Pas de décision D1 10a Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance Pas de décision D2 10b Respect de la dignité et de l intimité du patient Pas de décision D3 10c Respect de la confidentialité des informations relatives au patient Pas de décision D4 10d Accueil et accompagnement de l entourage 10e Respect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté 11a Information du patient sur son état de santé et les soins proposés Pas de décision Pas de décision Pas de décision D5 D6 D7 11b Consentement et participation du patient Pas de décision D8 11c Information du patient en cas de dommage lié aux soins Pas de décision D9 19d Hospitalisation sans consentement NA / 60

61 2.2. Indicateurs de qualité et de sécurité des soins nationaux en lien avec la thématique Date Libellé de l indicateur 2012 TDP participation ou accord du patient à son projet thérapeutique mentionné Prise en charge Classe Valeur Fourchette SSR / 86% / / Id de la donnée 2.3. Autres indicateurs nationaux et régionaux en lien avec la thématique Date Opérateur en charge 2014 Hôpital numérique 2014 Hôpital numérique 2014 Hôpital numérique Libellé de l indicateur P3.2 : Existence d une charte ou d un document formalisant les règles d accès et d usage du SI, en particulier pour les applications gérant des données de santé à caractère personnel, diffusé au personnel, aux nouveaux arrivants, prestataires et fournisseurs P3.4 : Taux d'applications gérant des données de santé à caractère personnel intégrant un dispositif d'authentification personnelle P3.5 : Taux d'applications permettant une traçabilité des connexions au SIH Prise en charge Classe Valeur Comment aires ES SSR / OUI / / SSR / 100% / / SSR / 100% / / Id de la donnée 2.4. Autres résultats d évaluation en lien avec la thématique Date Libellé de l évaluation 2013 Taux de satisfaction dans le QS sur la confidentialité 2013 Taux de satisfaction dans le QS sur le respect de l intimité 2013 Taux de satisfaction dans le QS sur l accueil 2013 Taux de satisfaction dans le QS sur le respect des opinions et croyances Prise en charge Résultat Commentaires ES SSR 100% / / SSR 100% / / SSR 99% / / SSR 98% / / Id de la donnée 61

62 62 Maquette compte qualité Juillet EPP Bientraitance SSR Etape 3 : mise en œuvre des actions / / 3. Analyse des résultats Les résultats de l analyse des risques et les indicateurs montrent l engagement de l établissement dans le respect des droits fondamentaux des patients. Cet engagement fort se matérialise par la création d un groupe de travail pluridisciplinaire sur la bientraitance et par la volonté de développer une réflexion éthique. L implication dans le respect des droits des patients se concrétise par la labellisation de plusieurs de nos actions par l ARS. Les projets suivants ont été labellisé "Droits des usagers de la santé" : En 2013 : -Atelier multi média pour permettre l accès aux nouvelles technologies de l information et de la communication. Le projet répond aux sollicitations des patients de pouvoir se connecter et s initier à internet. La mise en place d un espace équipé, disponible 7j/7j et avec des postes informatiques accessibles aux personnes à mobilité réduite donne la possibilité aux patients de garder des liens avec leur famille, proches ou professionnels grâce aux nouvelles technologies (internet, courriel, skype,...). Certains patients ont pu être initiés aux outils informatiques et internes En 2012 : - Aide à la communication non verbale : l'objectif est de faciliter la communication non verbale entre les soignants, les familles et les patients ne pouvant plus s'exprimer verbalement ni par écrit du fait de leurs pathologies avec la mise à disposition de supports adaptés représentants des lettres, des pictogrammes, ces supports peuvent être déclinés en plusieurs langues. Ils sont disponibles dans les services et un exemplaire est remis à la famille lors du départ du patient - Livret d'accueil basse vision : Afin de permettre l'accès aux informations contenues dans le livret d'accueil aux patients ayant une basse vision, la mise en page du livret d'accueil a été adapté : grosseur des caractères permettant une meilleure lecture et loupes mises à disposition pour compléter le dispositif - Journal interne d informations télévisées : Des diaporamas réalisés en interne sont diffusés par le réseau de la télévision ainsi qu'en permanence dans le hall d'accueil. Les présentations concernent les droits des usagers, la maltraitance, les questionnaires d'évaluation, la personne de confiance, la protection des biens, l'éducation thérapeutique, les activités d'animation, le conseil canicule, les mains propres, le sommeil. Le taux de réponse au questionnaire de satisfaction (moyenne de 50%) permet d avoir une appréciation globale de la satisfaction des patients sur la qualité de la prise en charge et notamment sur certains points relatifs à leurs droits. La majorité des indicateurs traduit une évolution positive. La mise en place d une évaluation de pratiques professionnelles sur le thème de la bientraitance permet d avoir une analyse concrète sur de diverses thématiques : liberté, information, confidentialité, dignité, 62

63 écoute Les mesures mises en place depuis plusieurs années ont permis d'améliorer les pratiques : - Information du patient tout au long de son séjour - Implication du patient dans l atteinte de ces objectifs - Sensibilisation des professionnels aux droits des patients - Amélioration de nos pratiques sur le recueil de la personne de confiance - Optimisation des conditions d accueil avec la création par exemple d une chambre d attente La dynamique mise en place permet de planifier de multiples actions en faveurs du respect des droits de patients : - Renforcer la place de la CRUQ - Sensibiliser sur les modalités de signalements des cas de maltraitance - Réévaluer nos pratiques qui entrainent une restriction de liberté en sensibilisation sur la traçabilité des bénéfices risques Cependant les résultats mettent en évidence une insuffisance dans le déploiement d une démarche structurée d annonce d un dommage lié aux soins, ce qui sera amélioré d ici la fin de l année 2014 selon la planification de nos actions. 63

64 64 Maquette compte qualité Juillet Plans d action Id du risque Objectif(s) Action(s) d amélioration Pilote Début prévu Echéance prévue Modalités de suivi État d avancement R5 R28 R36 R6-R11 R7- R31-R2 R39-R3 R48- R49 - R50 R32- R35 Repérage des cas de maltraitance Impliquer les usagers Evaluer l efficacité Améliorer les pratiques Informer le patient Informer le patient Evaluer nos démarches Sensibiliser sur les modalités de signalements des cas de maltraitance Inclure systématiquement la CRU dans nos réflexions Evaluer l impact des actions en faveurs des droits des patients Former - sensibiliser les professionnels aux notions de bientraitance / liberté individuelle R45 Impliquer le patient Déployer le PPS Améliorer l information donnée au patient sur les droits Déployer la démarche d annonce en cas de dommage lié aux soins Evaluer nos pratiques engendrant une restriction de liberté Cadre de santé 2014 En continu Séances de sensibilisation EN COURS Directeur En continu CR CRUQ EN COURS Resp qualité Responsables de service Animateur socio éducatif Resp qualitéréseau qualité santé 44- président de CME Resp qualitémédecin Médecin - Cadre de santé Dec 2014 En continu 09/ / / / / /2015 Avril 2015 EPP EN COURS Nombre de personnes sensibilisées - formées Espace information patient Formation des professionnels EPP - Rapport audit EN COURS A POURSUIVRE EN COURS EN COURS 05/2014 En continu PPS complété EN COURS

65 Parcours du patient 65

66 66 Maquette compte qualité Juillet Identification des principaux risques et des dispositifs de maitrise en place Id de données liées Id du risque Libellé du risque Fréquence Gravité Criticité Dispositif de maitrise en place Niveau de maitrise Commentaires DISPOSITIF D ACCUEIL DU PATIENT / R1 Manque d information lors de l étude des dossiers d admission Dossier d admission étudié par la cellule d admission Dossier mis en attente s il manque des informations + rappel de la structure d amont pour complément d informations / R2 Non mise à jour des données communiquées lors de la demande d admission Demande d admission faite via le logiciel trajectoire ou par le médecin traitant ou par fax pour certains établissements / R3 Non pertinence des admissions validées par la cellule de pré- admission La cellule de pré admission est pluridisciplinaire (cadre de santé, pharmacien, médecin, assistante sociale, assistante administrative) / R4 Non respect de la confidentialité des données lors de la transmission du dossier d admission Lors de l acceptation d une admission les dossiers sont préparés pour le médecin responsable du patient sous enveloppement

67 67 D1 R5 Les modalités d accueil du patient ne sont pas définies Le livret d accueil est remis au patient. Une cellule de pré admission se réunit tous les lundis pour valider la liste d attente. Les horaires d admission sont communiqués via la fiche trajectoire ou soit directement par téléphone. Une organisation est en place pour recueillir les informations personnelles du patient (personne à prévenir, personne de confiance ) 4 Un livret d accueil basse vision est également à disposition de nos patients et a été récompensé par un label en 2012 «droit des patients». / R6 Arrivée du patient en dehors des heures d ouverture de l accueil Les modalités administratives sont récoltées dans l après midi par le personnel de l accueil 3 Dès septembre 2014, l accueil sera fermé 30 minutes au lieu 1h. / R7 Patient en retard pour son admission L information sur l heure d admission est communiquée en amont soit au patient ou à l établissement de provenance / R8 Admission non programmée Organisation en place pour étudier la possibilité d admission

68 68 Maquette compte qualité Juillet 2014 D1-D16 R9 Les patients ne reçoivent pas une information claire, compréhensible et adaptée sur les conditions de prise en charge Le livret d accueil contient toutes les informations générales sur le séjour. Des documents spécifiques comme les tarifs sont remis au patient. Les informations sont relayées par le personnel de l accueil. Une signature du patient est demandée systématiquement pour valider la demande de chambre particulière. Mise en place d un PPS avec explication au patient / R10 Erreur de saisie des données du patient Bonnes pratiques de collecte des données d identité sont en place. / R11 Service non prévenu de l arrivée du patient dans sa chambre Les ambulanciers ont la responsabilité de prévenir les IDE d un retour d un patient dans sa chambre D1 R12 Le temps attente prévisionnel n est pas annoncé Les professionnels informent du temps attente. Si le temps d attente est trop long, une chambre d accueil au 1er étage est prévue D1 R13 Locaux non adaptés aux personnes à mobilité réduites Accompagnement de tous les patients dans leur service, affichages adaptés dans l établissement. Travaux d accessibilité réalisés en Commission de sécurité prévue en novembre 2014

69 69 Réorganisation des services ASH est en cours pour s adapter à la charge de travail / R14 Bionettoyage des chambres d entrée non terminé Les organisations de travail des ASH ont été modifiées en septembre 2014 pour anticiper le passage en T2A et permettre de préparer les chambres reprises sans faire attendre le patient. Chambre d accueil si besoin / R15 Erreur d affectation d une chambre Le répertoire des mouvements est mis à jour régulièrement et suivi D1 R16 Aucun dispositif n est en place pour assurer la prise en charge des personnes se présentant pour une urgence Liste de garde et d astreinte dans chaque service Pas d admission directe en urgence (orientées vers la coté sanitaire) Procédure formalisée D1 R17 Manque de formation du personnel de l accueil Personnel de l accueil a été formé D1 R18 Absence d évaluation du dispositif d accueil Questionnaire de satisfaction en place, analyse systématique des plaintes et des réclamations, registre.

70 70 Maquette compte qualité Juillet 2014 D1 R19 Absence d actions d amélioration en lien avec la CRUQ Les dispositifs d évaluation sont présentés en CRUQ pour actions si nécessaire EVALUATION INITIALE ET CONTINUE DE L ETAT DE SANTE DU PATIENT ET PROJET DE SOINS PERSONNALISE D12 - D13 -D2 D2 D19- D14-D2- D3 R20 R21 R22 La prise en charge du patient n est pas établie en fonction d une évaluation initiale de son état de santé Evaluation initiale non réalisée dans les délais préconisés Non formalisation du projet personnalisé de soins Une évaluation initiale est réalisée lors de l admission du patient par le médecin et l IDE L évaluation initiale est réalisée le jour de l admission du patient soit < à 7 jours Un objectif de séjour est établi en fonction de l évaluation initiale. Un projet de mise en place un PPS plus développé et pluri professionnel pour chaque patient est en cours de réalisation D2-D3 R23 Manque de réflexion bénéfice risque dans l élaboration du PPS D2 R24 Non réévaluation du PPS La réflexion du bénéfice risque est prise en compte dans la fixation d un objectif de séjour Réévaluation des données médicales et paramédicales au cours du séjour, Réévaluation dans le cadre également des réunions de synthèses

71 71 CONTINUITE ET COORDINATION DE LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS D4 R25 Absence de règles de présence et de système de gardes et astreintes La permanence des soins est assurée 24h/24h avec la mise en place de planning et d un système de garde et d astreinte. Un listing téléphonique est en place et diffusé D4-D3 R26 Manque de coordination entre les équipes entre elles et les partenaires extérieurs Organisation de transmissions. Règles en place pour l intervention des acteurs extérieurs. Des conventions avec les structures extérieures sont formalisées. Lors d un transfert, une fiche de liaison sont réalisée. Ces fiches sont communes au réseau du territoire D4 R27 Absence de modalités de transmission entre les secteurs et avec les intervenants extérieurs Des règles d accès au dossier patient sont définies pour tout intervenants dans la prise en charge. Des transmissions pluriquotidiennes et des synthèses hebdomadaires sont organisées.

72 72 Maquette compte qualité Juillet 2014 D20-D4 R28 Non collaboration entre les différentes prises en charge pluridisciplinaires Refonte des plannings pour assurer une meilleure continuité des soins le week-end. Des transmissions sont organisées- Accès aux informations contenues dans le dossier par tous les intervenants concernésfiche de liaison si transfert - existante de synthèses pluri professionnelles. Possibilité parfois pour les acteurs extérieurs de participer aux synthèses. Les informations sont tracées dans le DMI. 4 Projet de mise en place d'un agenda patient Des CR hospitalisation sont envoyés systématique au médecin traitant joint d un avis du plateau technique et/ ou d un CR ETP si applicable D4 R29 Les avis compétents extérieurs ou intérieurs ne sont pas recherchés Possibilité de faire appel à des avis compétents extérieurs si celle-ci n existe pas dans l établissement. Plusieurs conventions ont été signées. Les informations transmises sont tracées dans le DMI du patient

73 73 D4 R30 Non désignation de personnels référents pour la prise en charge du patient Un médecin référent est nommé pour un étage. / R31 Absence de démarche d évaluation des EI liés à la continuité des soins Tous évènements indésirables liés à la continuité des soins (défaut de transmission, de coordination avec l extérieur, défaut de recours à un spécialiste ) sont déclarés. Les évènements sont ensuite étudiés en CREX. PRISE EN CHARGE DES URGENCES VITALES D5 R32 Défaut d organisation en cas d urgence vitale Un lieu de stockage du chariot d urgence est défini, permanence médicale en place. D5 R33 Manque de coordonnées de médecin/ médecin spécialiste en cas d urgence. Risques engendrés : Impossibilité de joindre un médecin Liste et coordonnée des médecins disponible dans chaque service Le 15 prend le relai à 20h 7j/7j D18 R34 Non vérification du chariot d urgence. Risques engendrés : - manque de matériel - matériel périmé Chariot d urgence fonctionnel Document de traçabilité de vérification des péremptions Document de traçabilité du contenu Document d actualisation du chariot Audit chariot d urgence en 2014

74 74 Maquette compte qualité Juillet 2014 D5 R35 Personnel non formé à l utilisation du chariot et aux premiers gestes d urgences. Risques engendrés : - Non connaissance du contenu du chariot d urgence - Non utilisation du chariot en cas d urgence Formation aux gestes d urgences est organisée Lors de la formation nouveaux arrivants une visite de l établissement est organisée avec une explication du local où est rangé le chariot d urgence D5 R36 Manque d évaluation de la prise en charge d une urgence vitale Risques engendrés : Absence de dynamisme d amélioration des pratiques PRISE EN CHARGE DES PATIENTS APPARTENANT A UNE POPULATION SPECIFIQUE D6 R37 Absence de prise en charge spécifique pour les maladies chronique, handicap et démunie. Risques engendrés : Non adaptation de la prise en charge Audit sur la gestion des urgences vitales en 2014 Audit de gestion du chariot d urgence en 2013 Analyse des EI Personnes âgées : évaluation de son traitement médicamenteux à l admission, évaluation du risque d escarre, évaluation du risque dénutrition et présence d une diététicienne ETP chute Evaluation du risque cognitif Présence de 3 gériatres sur les 4 médecins Maladies chroniques : Lien avec le médecin traitant.

75 Autorisation pour une prise en charge en ETP. L établissement peut faire appel aux associations ou réseaux : association croix bleu, ligue contre le cancer, IPCO. Un espace «info patient» avec diverses thématiques est à disposition 75 Handicap : Evaluation de l handicap à l admission. Prise en charge personnalisée par les kinésithérapeutes et l ergothérapeute avec mise à disposition d installations et matériels adaptés. Aide à la toilette, aux repas, aux déplacements Démunie : Présence d une assistante sociale qui aide les patients pour les recours aux services sociaux et pour la recherche de mode de sortie approprié. D6 R38 Manque de sensibilisation ou formation pour la prise en charge des populations spécifiques Formation interne: gériatrie, iatrogénie, nutrition, Alzheimer. Formation ETP Formation sur les troubles cognitifs en Formation des ambulanciers aux troubles cognitifs en 2013 Les nouveaux arrivants sont formés à la prise en charge des troubles cognitifs. (outil MOBIQUAL) 3 /

76 76 Maquette compte qualité Juillet 2014 D6 D6 D6 R39 R40 R41 Défaut de coordination dans la prise en charge de ces populations spécifiques Absence d évaluation du dispositif organisationnel Manque de coopération avec les réseaux Coordination via les synthèses et les transmissions. Des prises en charges spécifiques peuvent être demandées via le DMI (psychologue, animateur, ASG) Prise en charge à domicile par l ergothérapeute Présence d une AMP et de deux assistantes en gérontologie Mise en place de clés d accompagnement Mise en place de repas thérapeutique EPP prise en charge médicamenteuse chez le sujet âgée EPP Chute Actualisation des protocoles définis Questionnaire de satisfaction du patient EPP Dénutrition Coopération avec les associations/réseaux suivants : association croix bleu, ligue contre le cancer, IPCO. Convention avec Institut René Gauducheau, avec les cabinets de radiologies, ONCOPL, ALPHA répit / / / Convention avec le CLIC

77 77 TROUBLES DE L ETAT NUTRITIONNEL L'identification des besoins de prise en charge nutritionnelle est faite systématiquement par les médecins et relayée par la diététicienne. Recueil du poids à l entrée et suivi du poids lors du séjour (courbe de poids). Calcul de l IMC. D17 - D15 -D7 R42 Absence d identification des patients ayant besoin du prise en charge nutritionnelle Suite à l IMC ou dénutrition observée lors du séjour: prescription du médecin d un suivi diététicienne. Un patient ayant déjà réalisé un séjour avec des risques de dénutrition est mis en évidence lorsqu il revient au sein du centre, la diététicienne met en place un suivi spécifique. Proposition de menus spécifiques répondant aux problématiques nutritionnelles : mixés, lissés, menus douceurs pour les soins palliatifs, menus nutrio pour les dénutris

78 78 Maquette compte qualité Juillet 2014 Réunion du groupe CLAN 3 fois par an regroupant diverses catégories professionnelles. D7 R43 Manque de coordination des différents professionnels autour de la prise en charge et avec le CLAN Une réunion cuisine /AS est organisée 1 fois par an. Mise en place en 2013 du programme MOBIQUAL sur la dénutrition : 3 séances de formation pour le personnel : troubles de la déglutition, aide aux repas, hydratation, les dangers du régime D7 R44 Absence d éducation à la santé Présence d une diététicienne qui suit les régimes et éduque les patients. Sensibilisation par l intermédiaire des menus à termes. 3 / D15 - D17 -D7 R45 Passage d information non efficient pour dépistage des troubles à l admission. Risques engendrés : dénutrition patient DMI avec traçabilité dénutrition. D7 R46 Manque d évaluation du dispositif de prise en charge nutritionnelle. Risques engendrés : Absence de dynamisme d amélioration Questionnaire de satisfaction patient EPP dénutrition Registre des observations Enquêtes Sodexo au chevet du patient 4 Le chef cuisinier passe dans les chambres 1 fois par mois pour recueillir la satisfaction du patient

79 79 D7 R47 Absence d actions d amélioration mises en œuvre EPP et suivi organisé en CLAN avec actions 4 Fiche alimentation discutée lors des synthèses RISQUE SUICIDAIRE Evaluation médicale d entrée comprend une partie sur la prévention du risque suicidaire (fiche de prévention) D8 R48 Manque d identification préventive du risque suicidaire Prescription de la non autonomie dans la prise en charge de son traitement (pastille rouge dans le DMI) pour surveillance de la prise en cas de risque Prescription du protocole «risque suicidaire» : pour le déploiement des actions préventives lorsque le risque est avéré D8 R49 Absence de coordination entre les différents professionnels de santé Des transmissions d équipe et des synthèses sont organisées Temps de présence de psychologue Convention avec le CHS de BLAIN et possibilité d avis psychiatrique et du Centre Médico-Psychologique Prise en charge en sophrologie possible

80 80 Maquette compte qualité Juillet 2014 D8 R50 Manque de personnel formé à la prise en charge du risque suicidaire Formation en interne par une IDE référente Sensibilisation via des réunions d équipe D8 D8 R51 R52 Absence de réajustement de l organisation des dispositifs de prévention L analyse pluridisciplinaire si tentative de suicide non organisée EI analysé systématiquement Mise à jour des recommandations en fonction des évolutions Analyse réalisée lors des synthèses. La traçabilité et le suivi sont notés dans le DMI D8 R53 Absence de travail en réseau SORTIE DU PATIENT D10 R54 Sortie non préparée, non organisée Convention avec le CHS de Blain Avis psychiatrique externe et du Centre Médico- Psychologique Evaluation des besoins en fonction des patients Partenariat avec les structures d aval Date prévisionnelle de sortie inscrite dans le PPS ou lors du séjour en fonction de l évolution du patient Suivi social

81 81 / R55 Sortie contre avis médical Mise en place d une organisation spécifique avec signature par le patient d un document de sortie contre avis médical / R56 Patient non ou mal informé de sa sortie ou transfert Information communiquée au patient par le médecin référent / R57 Fugue du patient Mise en place d une organisation spécifique avec une prescription d un protocole «risque de fugue» ; Mise en place d un système de bracelet anti fugue pour les patients à risque / R58 Sortie ou transfert du patient non communiqué à l'accueil Transmission directe à l accueil ou via le cahier de transmission / R59 Incident lors d'une permission de sortie Evaluation médicale pour toute autorisation de sortie / R60 Défaut d'organisation, lors d'un transfert de patient Une fiche de liaison est en place pour assurer la coordination des soins lors d un transfert. Astreinte administrative D10 R61 Non association/ communication avec les professionnels d aval dans la préparation à la sortie Réalisation de fiche de liaison et fiche trajectoire Convention avec les structures d aval

82 82 Maquette compte qualité Juillet 2014 D10 R62 Non association du patient et son entourage à la préparation de la sortie Echange d information entre le personnel soignant et le patient ou sa famille Information lors de la signature du PPS Suivi social D10 R63 Absence de document remis au patient pour son suivi Le centre remet au patient les documents nécessaires : ordonnance, résultats Un courrier détaillé est adressé aux correspondants médicaux Possibilité d ouverture de DMP D10 R64 Manque de transmission de courrier d hospitalisation aux correspondants d aval Courrier systématiquement rédigé par le médecin. Indicateur IPAQSS + Suivi en interne du délai d envoi du courrier d hospitalisation D10 R65 Absence d évaluation de la qualité des informations transmises en aval Etude de dossier et mise en place d actions IPAQSS Au regard de l état du patient, les sorties sont préparées D10 R66 Non évaluation de la pertinence des orientations de sortie aménagement du domicile préconisé par l ergothérapeute qui se déplace à domicile, convention avec le CH de Saint Nazaire et le service d hébergement de longue 2 PREVUE EN 2015

83 durée.partenariat avec le SSIAD et l HAD synthèse pluri-disciplinaire qui évalue la pertinence des séjours 83 ETP / R67 Pas d identification de programmes ETP en interne et externe. Risques engendrés : Pas d orientation du patient vers un programme ETP Autorisation pour 3 programmes d ETP Demande de prise en charge d ETP par le médecin via le DMI 3 / D9 R68 Pas identification des maladies ou situations nécessitant une démarche structurée. Risques engendrés : Trois autorisations de programmes ETP : chute, addictologie, stomie 3 / ETP non adapté à la population accueillie D9 R69 Pas d'organisation entre les professionnels extrahospitaliers Risques engendrés : Pas de cohérence entre l'etp et de continuité de la prise en charge Convention avec le CHS BLAIN. Convention avec un psychiatre et un addictologue. Transmission des informations aux médecins traitants via le courrier d hospitalisation ; Lien avec ILPO pour la prise en charge des stomies. 3 /

84 84 Maquette compte qualité Juillet 2014 D9 D9 R70 R71 Pas de proposition de démarche d ETP aux patients. Risques engendrés : Absence d éducations ciblées pour la mise en œuvre et l'apprentissage de gestes, techniques, Absence de plan de formation lié à la démarche ETP. Risques engendrés : Non utilisation de manière adéquate des techniques d'éducation thérapeutique Communication via les synthèses, organisation de séances collectives et individuelles Planification des activités informations via le livret d accueil Des outils utilisés sont en place : «photo langage» ; «et si on parlait d autre chose», «baromètre de l humeur», «livret chute», «livret addictologie» Un point information sur les démarches d ETP est réalisé dans l espace «info patient» IREPS formation : réseau pour éducation santé, Possibilité de participer aux journées thématiques tous les jeudis. 15 personnels formés + 2 DU ETP Participation systématique de l établissement à la journée annuelle de l éducation thérapeutique 2 3 D9 R72 Manque d'évaluation des conditions d accès et de mise en œuvre des programmes d ETP Risques engendrés : pas de dynamique d'amélioration Rapport d évaluation annuel Baromètre compétence 3 Développer l évaluation / l impact de nos démarches. Evaluation des nouveaux besoins en cours

85 2. Résultats d évaluation et indicateurs Ajouter autant de lignes que de données ou résultats disponibles 2.1. Critère(s) du manuel de certification rattachés à la thématique Date de la dernière décision de certification : 01/10/2010 Libellé du critère du manuel v2010 Niveau de décision (pas de décision, recommandation, réserve ou réserve majeure) Id de la donnée 16a (Dispositif d accueil du patient) Pas de décision D1 17a (Évaluation initiale et continue de l état de santé du patient et projet de soins personnalisé) Pas de décision D2 17b (Prise en charge somatique des patients) NA / 18a (Continuité et coordination de la prise en charge des patients) 18b (Prise en charge des urgences vitales survenant au sein de l établissement) 19a (Prise en charge des patients appartenant à une population spécifique) Pas de décision Pas de décision Pas de décision D4 D5 D6 19b (Troubles de l état nutritionnel) Pas de décision D7 19c (Risque suicidaire) Pas de décision D8 23a Éducation thérapeutique du patient Pas de décision D9 24a (Sortie du patient) Pas de décision D10 27a Activités de soins de suite et de réadaptation Pas de décision D3 85

86 86 Maquette compte qualité Juillet 2014 Préciser de quel type d indicateur il s agit : TBIN, IPAQSS transversaux ou IPAQSS de spécialité Date 2.2. Indicateurs de qualité et de sécurité des soins nationaux en lien avec la thématique Libellé de l indicateur Prise en charge Classe Valeur Fourchette 2014 TRE évaluation du risque d escarre SSR / 64% / D TDP présence de coordonnées du médecin désigné par le patient 2014 TDP examen médical d entrée renseigné 2014 TDP Evaluation de l autonomie renseignée SSR / 100% / / Id de la donnée SSR / 84% / D13 SSR / 100% / / 2014 TDP Evaluation sociale renseignée SSR / 94% / / 2014 TDP Evaluation psychologique renseignée SSR / 96% / / 2014 TDP Projet thérapeutique renseigné 2014 TDP Au moins une réunion pluriprofessionnelle tracée 2014 TDP Rédaction d un traitement de sortie SSR / 55% / D14 SSR / 84% / / SSR / 97% / / 2014 TDP Délai d'envoi du courrier SSR / 90% / / 2014 TDP Dépistage de troubles nutritionnels SSR / 81% / D Autres indicateurs nationaux et régionaux en lien avec la thématique Date Opérateur en charge Libellé de l indicateur Prise en charge Classe Valeur Commentaires ES Id de la donnée 2014 SSR / OUI / D16 Hôpital numérique P3.3 : Information des patients sur les conditions d utilisation des données de santé à caractère personnel 2014 Hôpital numérique D3.5 : Taux de séjours disposant d un plan de soins informatisé alimenté par l ensemble des SSR / 100% / / 86

87 prescriptions 2014 Hôpital numérique D4.1 : Vision du planning du patient intégrant les consultations externes, examens des plateaux techniques, gestes chirurgicaux et actes paramédicaux (hors plan de soins) SSR / En cours Déploiement en septembre D CPOM % de projet personnalisé du patient réalisé SSR / En cours de déploie ment Objectif : 20% D CPOM Nombre consultations mémoire de SSR / : :111 / Date 2.4. Autres résultats d évaluation en lien avec la thématique Libellé de l évaluation 2013 Satisfaction accueil via les questionnaires de sortie Prise en charge Résultat Commentaires ES SSR 99% Avec un taux de retour des QS à 59% en Remis du livret d accueil SSR 91% / / Id de la donnée / 2013 Satisfaction de l attente via le questionnaire de sortie SSR 99% / / 19C - Risques suicidaires Nombre de réunions du groupe psychiatrie SSR / / % de complétude de items prévention suicide / Nombre patients à risques suicidaires SSR / En développement / 19B - Troubles de l état nutritionnel 2013 Nombre de réunions de CLAN SSR / 2013 Taux de satisfaction sur les informations sur les régimes 2013 Taux de satisfaction du suivi du régime SSR 93% / / SSR 86% / / 87

88 88 Maquette compte qualité Juillet EPP dépistage et prise en charge de la dénutrition 18B - Prise en charge d une urgence vitale 2014 Nombre de non conformité suite à l audit du chariot d urgence ETP Nombre d analyse EI lié aux chariots d urgences/ Nombre EI sur le chariot d urgence 2013 Nombre de prise en charge en ETP SSR 4: mesure de l'amélioration / D17 SSR D18 SSR 100% / / SSR 102 / / 3. Analyse des résultats Les résultats de l analyse des risques et les indicateurs nationaux montrent un niveau satisfaisant de la prise en charge des patient de son accueil jusqu à la préparation de sa sortie. Le dispositif d accueil mis en place permet de s assurer d une qualité de prise en charge dès leur admission. La coordination et l évaluation initiale sont élaborées et réajustées. La mise en place un PPS permettra d impliquer le patient dans sa prise en charge et dans l atteinte de son objectif de séjour. Ce support à pour but de faciliter la réflexion sur l attente des objectifs et donc de réévaluer le projet thérapeutique du patient en fonction de ces capacité et de son autonomie. Cette action sera en lien avec un des indicateurs IPAQSS sur la complétude d un projet thérapeutique de manière pluridisciplinaire. Les indicateurs nationaux montrent une lacune dans la traçabilité du risque d escarre. L analyse de cet indicateur couplé à l EPP en place a permis de mettre en évidence des leviers d amélioration. Nos démarches d ETP se développent : la coordination avec par exemple les médecins traitants et les structures aux alentours sera un levier essentiel au déploiement de nos démarches. L établissement s est également engagé dans le déploiement des DMP. Des points forts sont à souligner dans le processus parcours du patient : La qualité de l accueil (avec 99% de satisfaction de nos patients) Les ressources externes possibles La prise en charge du risque suicidaire La coordination des soins via les synthèses et les transmissions pluri disciplinaires L informatisation complète de notre circuit 88

89 4. Plans d action 89 Id du risque Objectif(s) Action(s) d amélioration Pilote Début prévu Echéance prévue Modalités de suivi État d avancement R3 Améliorer la pertinence des entrées Renforcer la coopération avec la cellule du dispositif de coordination Cellule de pré admission Juillet 2014 En continu Pertinence des admissions EN COURS R14 Optimiser la qualité d accueil Evaluer l impact de la nouvelle organisation ASH sur le dispositif d admission Resp hôtellerie restauratio n Décembr e 2014 Avril 2015 Résultats de l évaluation PREVU EN LIEN AVEC L EVALUATION DU PROCESSUS D ACCUEIL R22- R23- R24- R39 Améliorer l évaluation initiale pluridisciplinaire Rédiger un contrat de soins/ PPS pour chaque patient Cadre de santé / équipe soignante/ médecins Mai 2014 Février 2015 PPS en place POURSUIVRE LE DEPLOIEMENT R23 Sécuriser la prise en charge Renforcer la formalisation des bénéfices risques dans le DMI Médecins Novembr e 2014 Mai 2015 Audit de dossiers EN COURS R26 Optimiser la qualité d accueil Favoriser les entrées directes du domicile Médecins/ direction/ cadre de santé En continu Nombre d entrées directes EN COURS R28- R49 Améliorer la coordination Mettre en place un agenda patient Resp info Juillet 2014 Novembre 2014 Agenda en place REALISE

90 90 Maquette compte qualité Juillet 2014 R31 Promouvoir la culture sécurité Resensibiliser sur la déclaration des EI liés à la continuité des soins Resp qualité En continu Nombre d EI EN COURS R33 Sécuriser la prise en charge Revoir l encombrement possible des téléphones par les sonnettes Rep technique Juillet 2014 Octobre 2014 Désencombreme nt des lignes A DEPLOYER POUR LES AUTRES FONCTIONS R34 Sécuriser la prise en charge Revoir le mode de communication entre pharmacie / ide en cas de réapprovisionnement du chariot d urgence Pharmacie n / cadre de santé Octobre 2014 Décembre 2014 Communication en place efficace REALISE R36 Promouvoir la culture sécurité Mettre en place un retour d expérience à chaque utilisation du chariot d urgence Resp qualité En continu Retour d expérience en place EN COURS R37 Améliorer la coordination Inclure la MMS GDS dans EMED (DMI) Resp infor / médecin Février 2015 Avril 2015 MMD dans le DMI PREVU R38 Acquérir des compétences / connaissances Poursuivre la formation «démence» Médecin En continu Nombre de formations EN COURS R42 Sécuriser la prise en charge Revoir la notion de poids actuel qui fait redondance avec le suivi du poids dans la pancarte CLAN Juillet 2014 Mars 2015 Refonte de l item poids dans le DMI EN COURS R44 Eduquer à la santé Mettre en place des plaquettes d éducation à la santé dans l espace information patient CLAN / Resp Qualité Juillet 2014 Octobre 2014 Plaquettes en place REALISE

91 91 R50 Acquérir des compétences / connaissances Former aux risques suicidaires IDE Référente Juin 2015 Décembre 2015 Nombre de personnel formé PREVU R51 Evaluer les pratiques Réaliser un audit sur la prévention du suicide Réseau qualité Mai 2015 Juin 2015 Rapport audit EN ATTENTE R62 Sécuriser la prise en charge Promouvoir l implication du patient / famille dans la préparation à sa sortie dans les services de soins Cadre de santé soignant Novembr e 2014 Mars 2015 / EN COURS R63 Continuité de la PEC Mettre en place une check list répertoriant les documents à remettre à la sortie Cadre de santé Septemb re 2014 Mars 2015 Check list en place REALISE R66 Evaluer les pratiques Programmer une évaluation des pratiques du processus sortie Réseau qualité Avril 2015 Juillet 2015 Rapport d audit EN ATTENTE R67 R70 Eduquer à la santé Faire la liste des programmes ETP de la région pour pouvoir les proposer au patient Groupe ETP Juillet 2014 Décembre 2014 Liste en place REALISE R72 Eduquer à la santé Poursuivre l évaluation de nos démarches ETP Groupe ETP En continu Résultat d évaluation EN COURS

92 92 Maquette compte qualité Juillet 2014 Prise en charge de la douleur 92

93 93 1. Identification des principaux risques et des dispositifs de maitrise en place Id de données liées Id du risque Libellé du risque Fréquence Gravité Criticité Dispositif de maitrise en place Niveau de maitrise Commentaires D1 R1 pas de prise en compte de l'amélioration de la douleur dans la politique de l établissement Stratégie inscrite dans le PE et suivi en CLUD. 4 / D1 R2 pas stratégie défini commune de lutte contre la douleur Organisation formalisée - échelles validées. 3 Protocole réalisé sous EMED (DMI) D1 R3 pas de connaissance des pratiques de lutte Items douleur évalués lors des entretiens annuels. Formation KALINOX Formation pompe à morphine La formation tient compte de :- l 'identification des besoins en fonction du matériel utilisé et des objectifs que l ETB se fixe D2 R4 patient douloureux non repéré - traitement non réévalué Une évaluation de la douleur est effectuée pour vérifier l'efficacité d'un traitement algique. Le traitement est ajusté en fonction des évaluations. Les modifications de traitement sont tracées dans le dossier patient. L efficacité d un traitement est évaluée par le médecin ; le soulagement est mentionné dans le dossier du patient. 4 Suivi IDE via les transmissions. Diagramme échelles via le plan de soins

94 94 Maquette compte qualité Juillet 2014 D 2 R5 pas de suivi et de coordination de l'évaluation de la douleur EMED 3 / / R6 patient ne sait pas gérer sa douleur Des supports d information sont remis : livret d accueil, livret d information à l accueil 3 / / R7 non évaluation de la douleur pour les non communicants Mise en place d une échelle algoplus plastifiée 3 Procédure d utilisation formalisée D1 R8 pas utilisation ou mauvaise utilisation des outils IPAQSS EPP douleur - audit douleur 3 / D1 R9 non repérage des points à améliorer Indicateur Enquête de satisfaction à la sortie EPP 3 Qualité et efficacité suivi es en réunion pluridisciplinaire et suivies via le dossier du patient D1 R10 absence d'amélioration de l'efficacité de la prise en charge de la douleur Plan action en place et suivi 4 / D1 R11 absence d'analyse a priori des axes d'amélioration non connaissance des nouvelles technologies Appartenance au RESEAU DOULEUR 44 Partage EPP réseau 2 /

95 2. Résultats d évaluation et indicateurs Ajouter autant de lignes que de données ou résultats disponibles 2.1. Critère(s) du manuel de certification rattachés à la thématique Date de la dernière décision de certification : 01/10/2010 Libellé du critère du manuel v2010 Niveau de décision (pas de décision, recommandation, réserve ou réserve majeure) Id de la donnée 12a (Prise en charge de la douleur) Pas de décision D1 Date 2.2. Indicateurs de qualité et de sécurité des soins nationaux en lien avec la thématique Libellé de l indicateur Prise en charge Classe Valeur Fourchette 2012 TRD Evaluation de la douleur SSR B 75/100 / D2 Date 2.3. Autres indicateurs nationaux et régionaux en lien avec la thématique Opérateur en charge Libellé de l indicateur Prise en charge Classe Valeur Commentaires ES / / / / / / / / Date 2.4. Autres résultats d évaluation en lien avec la thématique Libellé de l évaluation Prise en charge Résultat Commentaires ES 2013 Nombre d EI douleur SSR 0 / / 2013 Evaluation de la douleur SSR 79,45% Les premiers résultats IPAQSS 2014 montrent une amélioration du suivi de l évaluation de la douleur 2014 EPP suivi de la douleur dans le dossier de soins 2013 Suivi de la consommation des morphines SSR 97% 2013 : 68% / SSR (Total eq morphinique mg) / / 2013 Nombre de séance du CLUD SSR :1 / 2013 Satisfaction prise en charge de la douleur Préciser de quel type d indicateur il s agit : TBIN, IPAQSS transversaux ou IPAQSS de spécialité SSR 97% 2012 :96% / Id de la donnée Id de la donnée Id de la donnée / 95

96 96 Maquette compte qualité Juillet Analyse des résultats Au regard des résultats insuffisants des indicateurs IPAQSS en 2011, une analyse a été faite afin d identifier les pistes d amélioration. L établissement a mis en place des moyens permettant d une part de développer la culture qualité et d autre part de promouvoir l utilisation des indicateurs dans le pilotage de la qualité et de la sécurité des soins. Les derniers résultats internes obtenus montrent une nette amélioration. L établissement vise 95% de traçabilité en adaptant, expliquant les outils à disposition et en responsabilisant les professionnels au travers des différentes sous-commissions et groupes de travail. Ces mesures ont permis d'améliorer les pratiques : - Evaluation de la douleur avec une échelle en systématique à l'admission du patient - Traçabilité de la douleur même en cas d'absence de douleur - Choix d'échelles adaptées aux patients accueillis - Elaboration de protocoles et diffusion - Prescription anticipée pour les soins palliatifs Des points sont encore à améliorer : - Mettre à disposition des outils d'évaluation adaptés au niveau de compréhension - Systématiser la réévaluation de la douleur après la mise en place d'un traitement afin d en juger de l efficacité -Développer la sensibilisation des patients -Promouvoir le partage d expérience dans la région sur le thème de la douleur -Poursuivre la formation des professionnels sur cette thématique 96

97 97 4. Plans d action Id du risque Objectif(s) Action(s) d amélioration Pilote Début prévu Echéance prévue Modalités de suivi État d avancement R4 Evaluer le suivi de l évaluation de la douleur Réaliser un audit sur le suivi du soulagement de la douleur après administration d un antalgique Médecin référent 02/ Résultat audit EN LIEN AVEC EPP DOULEUR R3 Développer une culture douleur Réaliser des actions de formations et de sensibilisation au sein des services CLUD - Karine AMADIE U 11/ /2015 Nombre de personnel formé IPAQSS 2016 EN COURS R4 R8 R6 Evaluer la douleur Aider les patients à gérer au mieux leur douleur Mettre à disposition des outils d'évaluation adaptés au niveau de compréhension Développer la sensibilisation des patients CLUD 06/ /2015 Outil en place EN COURS CLUD 07/2014 En continu Fascicule réalisé et diffusé EN COURS R11 Développer le retour d expérience Promouvoir le partage d expérience dans la région sur le thème de la douleur CLUD 04/ /2015 Nombre de participation à un partage d expérience PREVU

98 98 Maquette compte qualité Juillet 2014 Prise en charge et droits des patients en fin de vie 98

99 99 1. Identification des principaux risques et des dispositifs de maitrise en place Id de données liées Id du risque Libellé du risque Fréquence Gravité Criticité Dispositif de maitrise en place Niveau de maitrise Commentaires D1 R1 Absence d organisation et d objectifs spécifiques pour la prise en charge des patients en soins palliatifs Objectifs CPOM fixés et suivis. Le projet établissement inclus des axes d organisation pour la prise en charge des patients en soins palliatifs. 4 Suivi du CPOM et des actions en comité de direction. D1 R2 Absence de collaborations / conventions fonctionnelles. Risques potentiels : Absence de culture palliative Prise en soins inadaptée L'établissement peut faire appel au Réseau RESPEL et aux spécialistes du secteur. Une convention est en place. Un médecin référent fait partie du CA du RESPEL D1 R3 Absence de bénévoles Risques potentiels : Non-respect des attentes du patient L établissement a formalisé des conditions d intervention avec des associations et des bénévoles.

100 100 Maquette compte qualité Juillet 2014 / R4 Difficulté d identification des objectifs Risques potentiels : Prise en soins de mauvaise qualité/ inadaptés ignorant des symptômes clefs Souffrance et inconfort du patient Famille mécontente Personnel en difficulté Maltraitance Achat de matériels spécifiques comme les lits latéralisés. Entretien IDE / Patient à l entrée. DIU médecin soins palliatifs Collégialité des décisions Réflexion éthique sur l obstination déraisonnable Prise en charge des difficultés avec les familles par la psychologue et en discussion en synthèse Formation dignité/ droits Formation bientraitance / R5 Absence de circuits spécifiques Absence de chambre seule Risques potentiels : Circuits transferts inutiles /douloureux/- Maltraitance L accueil spécifique des soins palliatifs. Chambres seules systématique. Centralisation des lits sur une aile dédiée / R6 Absence de ressources importantes voire essentielles Risques potentiels : Défaut de prise en charge (douleur, angoisse, vomissements, dyspnée ) Accompagnement avec les kinésithérapeutes (massage, électrothérapie ), travail sur le positionnement du patient en lien avec l ergothérapeute. DIU médecin soins palliatifs et une équipe pluri disciplinaire formée en soins palliatifs 4. Réflexion sur une équipe dédiée avec fiche de poste et de missions Protocoles anticipés en place Analyse de pratique RESPEL

101 101 / R7 Absence de repères de fonctionnement de satisfaction Méconnaissance des insatisfactions Risques potentiels : Non amélioration des pratiques L établissement a structuré un dispositif d évaluation (EPP) sur le champ de la prise en charge Une évaluation des pratiques professionnelles sur la prise en charge palliative a débutée au mois d'octobre Elle est complétée par l'envoi d'un questionnaire de satisfaction aux familles sur la prise en charge des patients en soins palliatifs. / R8 Absence d identification de situations palliatives Fin de vie plus difficile pour tous La prise en charge en SP se décide de façon collégiale en fonction de l évolution de la maladie Turn-over important Risques potentiels : Personnel non formé / R9 Soins non adaptés accompagnement défaillant Absence de coordination des personnels au niveau des soins Référent soignant en soins palliatifs 4 La mise en place d une équipe dédiée est en cours d élaboration

102 102 Maquette compte qualité Juillet 2014 D1 R10 Personnel non formé Risques potentiels : Absence de prise en compte des dimensions éthiques Soins non adaptés accompagnement défaillant Non-respect des devoirs des professionnels et des droits fondamentaux Référent soignant en soins palliatifs Une formation soins palliatifs est organisée Formation par divers organismes : Formation jeanne Garnier Formation RESPEL Formation JALMAVL sur la loi Léonitti. Nombreuses sensibilisations en interne et participation à des congrès nationaux et régionaux 4 Formation par l outil Mobiqual sur la prise en charge de la douleur notamment en soins palliatifs est prévue en 2015 Une formation sur la loi Léonetti est prévue fin Les prochaines formations sur Jeanne GARNIER à Paris sont prévues en 2015 Espace détente snoezelen D1 R11 Absence de soutien psychologique Risques potentiels : Une équipe en souffrance, en difficulté, burn out, turn over Présence d une psychologue. Des séances de sophrologie sont organisées pour le personnel. Analyse de pratiques avec le RESPEL tous les 2 mois. Echanges et transmissions d équipe pluriquotidiennes 4 Une psychologue sera dédié aux soins palliatifs. / R12 Absence de Personne de Confiance Risques potentiels : Privation d un droit patient Isolement du patient Déchirement de la famille Circuit de recueil de la personne de confiance est formalisé, en place, classé dans le dossier du patient

103 103 D1 D1 D1 R13 R14 R15 Recherche de l existence des directives anticipées Risques potentiels : Décision médicale inadéquate Privation d un droit patient Difficulté de prendre des bonnes décisions Difficulté des respecter les souhaits des patients. Proposition d élaboration/ réactualisation des directives anticipées si l état du patient le permet Risques potentiels : Privation d un droit patient Décision médicale inadéquate Absence de réunions interprofessionnelles Risques potentiels : Non prise en compte du patient dans sa globalité Absence d identification du besoin d une ressource palliative La recherche de directives anticipées est réalisée dans des premiers jours et lors du séjour. RMM en cours de formalisation Lors du séjour. des formulaires de rédactions des directives anticipées sont à disposition. Le personnel soignant en informe le patient. Des transmissions pluriquotidiennes et une synthèse 1 fois par semaine sont réalisées de manière pluri professionnelle. Une synthèse éthique mensuelle est organisée avec une démarche éthique formalisée. Cette synthèse éthique réunit l équipe, le cadre infirmier, la psychologue. 4 Un formulaire de rédaction des directives anticipées est inclus dans le livret d accueil. Les bénévoles de

104 104 Maquette compte qualité Juillet 2014 JALMALV sont invités à participer à nos réunions de synthèse éthique Une analyse des pratiques tous les deux mois est organisée en lien avec le réseau RESPEL. Le RESPEL intervient également auprès des équipes par des réunions régulières d'analyse de pratiques ou à la demande pour des questions ponctuelles de prise en charge. D1 R16 Absence de projet de soins Prise en soins ne répondant pas aux attentes des : Risques potentiels : Attitudes différentes dans les membres de l équipe Décès difficile Famille mécontente Personnel en souffrance Maltraitance Mise en place d une fiche personnalisée de prise en charge en fin de vie dans le dossier médical informatisé La réalisation d'une fiche avec le patient et sa famille, permet de recueillir leurs volontés (décisions du moment en équipe). 4 Développement de l utilisation de l onglet spécifique soins palliatifs dans le dossier médical informatisé

105 105 / R17 Dispositif d accompagnement des proches Risques potentiels : Absence d accompagnement des proches Des séances de sophrologie sont proposées pour les patients Un salon des familles a été créé. Les horaires de visite sont illimitées 4 séances de sophrologie pour la famille. visiter de l établissement aux familles D1 R18 Absence de prise en compte de la dignité du patient pour assurer la qualité de la fin de vie Risques potentiels : Maltraitance Obstination déraisonnable iles Les volontés des patients en fin de vie sont recueillies sur une fiche spécifique du dossier de soins informatisé. Le livret d'accueil inclut une définition de directives anticipées et les modalités de recueil de ces directives. La charte de la personne hospitalisée est inclue dans le livret d'accueil distribué en systématique à tout patient accueilli dans l'établissement. La désignation de la personne de confiance et leur droit d'établir des directives anticipées également..

106 106 Maquette compte qualité Juillet 2014 Les associations de bénévoles interviennent de façon hebdomadaire dans l'établissement : - les bénévoles de JALMALV (interviennent deux fois par semaine dans l'établissement spécifiquement pour les patients enfin de vie), D1 R19 Intervention des associations concernées dans les services n est pas effective en réponse aux demandes formulées par les patients Risques potentiels : Non-respect des attentes du patient Maltraitance les bénévoles de l'aumônerie (effectuent des visites et interventions régulières et à la demande des patients et familles), A chaque intervention dans l'établissement, les bénévoles rencontrent également les équipes pour échanger sur les besoins des patients. Une rencontre annuelle est organisée avec l'ensemble des associations de bénévoles.

107 107 D1 R20 D1/ R21 Absence d information des patients sur la possibilité d accompagnement par des bénévoles Risques potentiels : Isolement Manque de la ressource «accompagnement» Evaluations de - la prise en charge du patient - l accompagnement des professionnels - la famille Risques potentiels : Absence d action d amélioration Information communiquée via le livret d accueil Le personnel soignant informe le patient lors de son séjour. Le groupe de recherche et de réflexion sur les soins palliatifs est piloté par un médecin titulaire d'un DIU soins palliatifs. Le groupe de recherche et de réflexion sur les soins palliatifs se réunit régulièrement depuis Ce groupe se compose actuellement du médecin référent, de l'animateur, de la psychologue, de la préparatrice en pharmacie, un kinésithérapeute, de la diététicienne, de deux aides-soignantes, de l'infirmière et de la cadre de santé.

108 108 Maquette compte qualité Juillet 2014 D1 R22 Concertation avec les instances concernées Risques potentiels : Absence de possibilité de proposer des actions ou plans d amélioration Le groupe de recherche et de réflexion sur les soins palliatifs est actif. Ce groupe analyse les résultats de l EPP, du questionnaire de satisfaction et propose des actions d amélioration 3 Mettre en place un retour des actions mises en place à la CRUQPC. : EN COURS D1 R23 Absence d information aux patients sur leurs droits d accepter ou de refuser des traitements Les médecins informent le patient le cas échéant sur leur droit d'accepter ou de refuser des traitements de maintien en vie ou traitements de réanimation. Ces droits sont également intégrés dans le livret d'accueil dans le chapitre sur les directives anticipées

109 2. Résultats d évaluation et indicateurs Ajouter autant de lignes que de données ou résultats disponibles 2.1. Critère(s) du manuel de certification rattachés à la thématique Date de la dernière décision de certification : 01/10/2010 Libellé du critère du manuel v2010 Niveau de décision (pas de décision, recommandation, réserve ou réserve majeure) Id de la donnée 13 a (Prise en charge et droits des patients en fin de vie) Pas de décision D1 Date 2.2. Indicateurs de qualité et de sécurité des soins nationaux en lien avec la thématique Libellé de l indicateur Prise en charge Classe Valeur Fourchette / / / / / / / 2.3. Autres indicateurs nationaux et régionaux en lien avec la thématique Id de la donnée Date Opérateur en charge Libellé de l indicateur 2012 ARS CPOM : Mettre en place une consultation IDE/Patient pour les patients en soins palliatifs. Prise en charge Classe Valeur Commentaires ES SSR / 80% / / Id de la donné e 2.4. Autres résultats d évaluation en lien avec la thématique Date Libellé de l évaluation 2013 EPP traçabilité de la douleur dans le dossier de soins 2013 Niveau de satisfaction de l accompagnement relevée dans les questionnaires de sortie 2013 Nombre de séances du groupe soins palliatifs Prise en charge Résultat SSR Etape 5 : évaluation d impact Commentaires ES / / SSR 91% 2012 :100% / SSR :1 / Id de la donnée 109

110 110 Maquette compte qualité Juillet Analyse des résultats Les résultats de la dernière certification mais aussi les questionnaires de satisfaction de prise en charge en soins palliatifs montrent la volonté, le dynamisme et la pérennité des démarches d amélioration de nos pratiques. L'organisation permettant l'évaluation et la prise en charge des besoins des patients en fin de vie est assurée par l'identification de 6 lits en soins palliatifs. Un groupe de recherche et de réflexion sur les soins palliatifs est actif depuis 1999 et mène une réflexion périodique sur l'amélioration de la prise en charge des patients en fin de vie. Notre objectif est de mettre en place une équipe dédiée au service soins palliatifs afin d assurer une meilleure continuité des soins. Les objectifs fixés sont inscrits dans le projet médical de l établissement. Les actions du groupe de recherche et réflexion sur les soins palliatifs font l'objet d'un suivi lors des réunions. Au vue de ce dynamisme, l établissement souhaite augmenter la capacité de lits identifiés soins palliatifs. Une synthèse en équipe pluridisciplinaire est réalisée une fois par semaine sur la prise en charge des patients en fin de vie. Des transmissions dans chaque service ont lieu tous les jours. Au quotidien les réunions de synthèse et les transmissions permettent une réflexion sur les situations spécifiques de prises en charge des patients en fin de vie. La mise en place en 2014 d une synthèse éthique spécifique pour la prise en charge en soins palliatifs permet aux équipes de développer une réflexion pluri professionnelle. Les avancées des actions du projet médical et projet de soins sont suivies périodiquement par le groupe de pilotage. Jusqu'à présent, on peut noter de nombreuses actions d'amélioration concernant ce type de prise en charge : - Rédactions de protocoles et livrets d'information (conduite à tenir en cas de décès, accompagnement des familles...), - Mise en place de sophrologie pour le personnel, - Equipement spécifique des chambres, - Achat de matériels adaptés, - Travail en binôme IDE / AS 110

111 Plans d action Id du risque Objectif(s) Action(s) d amélioration Pilote Début prévu Echéance prévue Modalités de suivi État d avancement R17 Soutenir les personnes Mettre en place des séances de sophrologie pour la famille. Proposer aux familles de visiter de l établissement Animate ur socio éducatif Cadre de santé 10/ /2014 En continu En continu REALISE REALISE R14 Respecter les droits et volontés du patient Inclure le formulaire de rédaction des directives anticipées dans le livret d accueil. Resp.qu alité 07/ /2014 Feuillet dans le livret d accueil REALISE R6 Développer les compétences et connaissances Former les médecins à la notion de prise en charge en soins palliatifs Assistant e de direction 10/ /2014 Les deux nouveaux médecins formés A POURSUIVRE R9 Promouvoir l accompagnement personnalisé et la coordination Mettre en place une équipe dédiée Médecin référent 04/ Equipe en place EN COURS R10 Développer les compétences et respecter les droits des patients Former avec l outil Mobiqual sur la prise en charge de la douleur notamment en soins palliatifs Groupe CLUD+ Karine AMADIEU 10/ /2015 Nombre de formations réalisées EN COURS : Formation respel en janvier 2015

112 112 Maquette compte qualité Juillet 2014 R16 Améliorer le recueil des données spécifiques Développer l utilisation de l onglet spécifique soins palliatifs dans le dossier médical informatisé Cadre de santé 05/ /2015 EPP Soins palliatifs EN COURS R22 Promouvoir le partage d expérience Mettre en place un retour des actions en CRUQ. Directeur 10/2014 En continu Items prise en charge soins palliatifs inclus dans les CRUQ EN COURS

113 Dossier patient 113

114 114 Maquette compte qualité Juillet Identification des principaux risques et des dispositifs de maitrise en place Id de données liées Id du risque Libellé du risque Fréquence Gravité Criticité Dispositif de maitrise en place Niveau de maitrise Commentaires D1 R1 Absence de formalisation et de diffusion des règles de tenue du dossier patient Risques engendrés : Dossier patient incomplet Dossier incomplet: Pièce du dossier (feuille) non présente dans le dossier. Dossier non tenue à jour Défaut d information Les règles de tenue du dossier patient sont formalisées dans des procédures internes diffusées sous Blue Medi. Les règles de tenue du dossier sont appliquées : pour chaque patient, un dossier du patient est constitué, composé du dossier médical, dossiers de soins et dossier administratif. Réalisation d un guide pour les médecins pour la complétude de thématiques particulières dans le DMI. 4 Procédure actualisée D1 R2 Absence de règles d'accès au dossier, comprenant les données issues de consultations ou hospitalisations antérieures Risques engendrés : Accès non sécurisé Non prise en compte des antécédents du patient Défaut de confidentialité Les droits d'accès au dossier du patient informatisé sont gérés par identifiant et mot de passe individuel et confidentiel. Le praticien peur consulter les dossiers précédents d hospitalisation Ainsi, selon les métiers, les accès au dossier en écriture et/ou en lecture sont différents.

115 115 / R3 Absence de formalisation et de connaissance de la procédure de demande d'accès au dossier par les professionnels Procédure formalisée et diffusée D2 R4 Risques engendrés : Non respect du droit d accès à son dossier Absence d organisation de l'accès du patient à son dossier. Risques engendrés : Dossier non transmis Non respect droit à l information La procédure de gestion des demandes d'accès au dossier médical par le patient, le tuteur ou les ayants droits, ainsi que les formulaires associés est diffusée, conne et appliquée par les professionnels D1-D3 R5 Non communication du dossier entre l'ensemble des professionnels impliqués dans la prise en charge et avec les correspondants externes en temps utile. Risques engendrés : Pertes d informations médicales Défaut d échanges d informations Chaque sortie fait l'objet d'un compte-rendu médical détaillé avec une fiche de liaison infirmière Le délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation est mesuré pour chaque dossier, il est conforme à la réglementation. Lors des retours des consultations extérieures, le patient est vu en systématique par le médecin qui ajuste la prise en charge du patient. 3 Création de DMP possible

116 116 Maquette compte qualité Juillet 2014 D2 R6 Absence d information du patient de ces droits d'accès à son dossier. Risques engendrés : Non respect droit à l information Les modalités d'accès du patient à son dossier sont indiquées dans le livret d'accueil, diffusées à chaque nouveau patient et sont présentes dans la charte de la personne hospitalisée affichée dans les services. D1 R7 Absence de traçabilité en temps utile des éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patient Risques engendrés : Perte d information médicale Absence de transmission en temps réel Le dossier médical informatisé est complété et réactualisé après chaque visite du médecin. Le dossier de soins informatisé est réactualisé quotidiennement après chaque acte et lorsque que cela est utile pour une meilleure prise en charge du patient. 4 Les éléments constitutifs de la prise en charge du patient sont tracés directement en temps réel par les différents intervenants lors des actes, visites, synthèses D2 R8 L'accès du patient à son dossier dans les délais définis n est pas respecté Risques engendrés : Mécontentement du patient Délai trop important de transmission des données au patient La procédure de gestion des demandes d'accès au dossier médical inclut le suivi scrupuleux de la réglementation à ce sujet, notamment par rapport aux délais de transmission des dossiers. 4 Les délais d'accès du patient à son dossier sont suivis et respectent la réglementation. Cet indicateur fait l'objet d'une présentation lors des réunions de la CRUQ / R9 Absence d information du patient de la durée et des modalités de conservation des informations concernant sa santé Information du patient via le livret d accueil

117 Risques engendrés : Non respect droit à l information 117 / R10 L'archivage du dossier patient ne respecte pas la réglementation Risques engendrés : Archivage du dossier non effectué Mauvais classement des documents dans chaque dossier Local archivage sécurisé permettant d assurer la confidentialité et la pérennité des dossiers / R11 Non respect de la durée d'archivage du dossier Durée d archivage du dossier patient connue, suivie et respectée D1 R12 Absence d'évaluation de la gestion du dossier patient. Risques engendrés : Absence de repérage des dysfonctionnements et pistes d amélioration L'évaluation du dossier patient par le biais des indicateurs de qualité de l'has (IPAQSS) Un suivi du délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation est réalisé par le secrétariat médical et transmis à la direction. 3 Audit du processus janvier 2015 D2 R13 Absence d information des membres de la CRUQ Risques engendrés : Dossier non transmis Non respect droit à Lors de chaque réunion de la CRUQ, les membres sont informés par la Direction du nombre et des circonstances de demandes de dossiers et

118 118 Maquette compte qualité Juillet 2014 l information des éventuelles actions d'amélioration mises en œuvre D1 R14 Absence d actions d amélioration suite aux évaluations Risques engendrés : Défaut de gestion des dossiers Logiciel de déclaration des EI pour signaler toutes suggestions, remarques, dysfonctionnement sur le dossier du patient informatisé et de manière plus générale, tout problème informatique permet au responsable informatique de piloter, en partenariat avec le groupe de pilotage de l'informatisation du dossier patient les améliorations nécessaires. D2 R15 Absence d action d amélioration suite à l'évaluation des délais de transmission des dossiers Les délais de transmission des dossiers aux patients et à l ayant droit sont évalués systématiquement pour chaque dossier par les secrétaires médicales. 4 Les délais de transmission des dossiers aux patients sont suivis par la Direction et fait l'objet d'un réajustement si le cas se présente. L'organisation donnant lieu à des actions d'amélioration est en place.

119 2. Résultats d évaluation et indicateurs Ajouter autant de lignes que de données ou résultats disponibles 2.1. Critère(s) du manuel de certification rattachés à la thématique Date de la dernière décision de certification : 01/10/2010 Libellé du critère du manuel v2010 Niveau de décision (pas de décision, recommandation, réserve ou réserve majeure) Id de la donnée 14a (Gestion du dossier patient) Pas de décision D1 14b (Accès du patient à son dossier) Pas de décision D2 Préciser de quel type d indicateur il s agit : TBIN, IPAQSS transversaux ou IPAQSS de spécialité 2.2. Indicateurs de qualité et de sécurité des soins nationaux en lien avec la thématique Date Libellé de l indicateur Prise en charge Classe Valeur Fourchette 2011 TDP : Tenue du dossier patient SSR / 88 Dernière valeur IPAQSS 2014 : 90% Id de la donnée / 2.3. Autres indicateurs nationaux et régionaux en lien avec la thématique Date Opérateur en charge 2014 Hôpital numérique 2014 Hôpital numérique 2014 Hôpital numérique Libellé de l indicateur D2.2 : Publication de comptes-rendus d hospitalisation dans le DMP D2.3 : Taux de services pour lesquels le dossier patient informatisé intègre les comptesrendus (de consultation, d hospitalisation, opératoires, d examens d imagerie), les traitements de sortie et les résultats de biologie D2.4 : Taux de séjours pour lesquels le dossier patient informatisé a été mis à jour et contient le compte-rendu d hospitalisation Prise en charge Classe Valeur Commentai res ES SSR / 100% Tout DMP créé est alimenté SSR / 100% / / SSR / 100% / / Id de la donnée D3 119

120 120 Maquette compte qualité Juillet Autres résultats d évaluation en lien avec la thématique Date Libellé de l évaluation Prise en charge Résultat Commentaires ES Id de la donnée Délai transmission du dossier patient SSR Moyenne de 5.5 jours / / 2013 Délai d envoi du compte rendu d hospitalisation SSR 0.68 Chaque dépassement des 7 jours fait l objet d une analyse / 3. Analyse des résultats L'informatisation du dossier optimise la communication des éléments le composant entre les professionnels de l'établissement, avec des droits d'accès différents selon leur statut. Les indicateurs sur le délai d envoi des courriers de fin d hospitalisation montrent une communication rapide et efficace des données médicales aux professionnels d aval. Au regard des derniers résultats IPAQSS la tenue des dossiers patient s est améliorée, ce qui est le témoin d une efficacité des actions entreprises depuis Les indicateurs «Hôpital Numérique» témoignent de la conformité de la gestion des dossiers patients au sein du centre. L établissement a mis en place des moyens permettant le déploiement de la création et de l alimentation des DMP (organisation de journées portes ouvertes, affiches de communication dans l enceinte de l établissement ). Le développement de la création de DMP sera un point clé d amélioration des pratiques de transmissions avec les correspondants externes pour les années à venir. 120

121 Plans d action Id du risque Objectif(s) Action(s) d amélioration Pilote Début prévu Echéance prévue Modalités de suivi État d avancement R1 Sécuriser les données Actualisation des règles de bonnes tenues des dossiers Resp. qualité 09/ /2014 Procédure diffusée REALISE R3 Améliorer nos démarches Evaluer nos pratiques de gestion du dossier patient Auditeurs internes 11/ /2015 Rapport audit REALISE R5 Faciliter l accès aux informations Promouvoir la création de DMP Personnel accueilsecrétaires médicales En continu Nombre de DMP créé et alimenté EN COURS

122 122 Maquette compte qualité Juillet 2014 Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge 122

123 Identification des principaux risques et des dispositifs de maitrise en place Id de données liées Id du risque Libellé du risque Fréquence Gravité Criticité Dispositif de maitrise en place Niveau de maitrise Commentaires / R1 D1 R2 Absence d organisation et de moyens permettant de fiabiliser l identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge Absence de formation des personnels de l'accueil administratif et les professionnels de santé à la surveillance et à la prévention des erreurs d'identification du patient Il existe une organisation pour garantir la fiabilité de l'identification du patient avec des objectifs, des acteurs définis et connus, des circuits et des outils. Les points critiques ont été identifiés via l analyse de processus. L établissement a défini des règles pour sécuriser la prise en charge du patient à toutes les étapes. Les personnels de l'accueil administratif sont sensibilisés et effectuent systématiquement les contrôles nécessaires. La sensibilisation des soignants se fait régulièrement à l'occasion de la mise en place de procédures et protocoles de soins. Les nouveaux arrivants sont formés lors des séances de formation «nouveaux arrivants» 3 3 Cellule identitovigilance en place depuis Formation en 2014 et début 2015

124 124 Maquette compte qualité Juillet 2014 / R3 D1 R4 D1 R5 Absence de vérification de l'identité du patient par les personnels de l'accueil administratif Absence de vérification par les professionnels de santé de la concordance entre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription avant tout acte diagnostique ou thérapeutique. Absence d évaluation de la fiabilité de l'identification du patient à toutes les étapes de la prise en charge et absence d analyse des erreurs Une procédure définie les modalités d'accueil et de prise en charge des patients. Le personnel des admissions mettent en œuvre les procédures. Un personnel de l accueil fait partie de la cellule d identitovigilance. Un système de déclaration d évènements indésirables avec une partie sur l identité du patient est en place. Les procédures sont actualisées en fonction des modifications des pratiques ou de la réglementation. Les procédures et l analyse des processus décrivant les modes de réalisation de certains actes soignants rappellent la nécessité de la vérification d'identité. La fiche de déclaration des évènements indésirables permet de déclarer des risques éventuels. Les évènements sont analysés via le CREX qui se réunit tous les mois et également lors du groupe de travail. Un audit est prévu pour En juin 2014, un audit patient traceur sur le circuit du médicament a été réalisé, un item identité du patient

125 125 était inclus. Des indicateurs de pilotage et de performance sont en place et suivis lors du groupe d identitovigilance qui se réunit au minimum 2 fois par an. Des actions en lien avec l identité du patient sont mises en place avec une nomination de pilote et d échéance. Le suivi des actions est organisé. / R6 Absence de contrôle de l identité ou absence de papier d identité lors de l admission. Risques engendrés : Les données concernant le patient sont erronées Lors de l admission, seul la carte d identité ou le livret de famille sont pris en compte pour la gestion et la vérification des identités. Si le patient n a pas ces documents lors de son admission une identité provisoire est réalisée D3 R7 Erreur de saisie lors de la création de l identité Une procédure de modalité de création d identité et de règles de saisie est en place / R8 Non vérification de la pièce d'identité du patient à l'entrée Une pièce d identité est demandée et vérifiée systématiquement à l entrée. A défaut le livret de famille est demandé. / R9 Papier du dossier patient non nominatif Tout document lié au patient comporte une étiquette patient

126 126 Maquette compte qualité Juillet 2014 D1 R10 Erreur sur l'identité du patient lors de la prescription informatique Mise en place du nom de jeune fille sur EMED (DMI) / R11 Erreur de patients lors de la préparation des boitiers à la pharmacie Boitiers nominatifs avec une étiquette du patient. Mise en place d étiquettes de couleur orange en cas d homonymie dans un même service. Tout médicament est mis dans un contenant nominatif / R12 Lors des soins : étiquette illisible Mise en place de boitier nominatif avec étiquette patient. Pas de retranscription. / R13 Non vérification de l identité du patient avec distribution des médicaments Identité demandée lors d un nouveau patient, nouvelle équipe Une procédure de vérification de l identité dans les soins est formalisée. Pour tous les soins dits à risques (ex : transfusion) la demande d identité est systématique / R14 Absence de repérage d'homonymie Lors d un risque d homonymie, des étiquettes de couleur orange sont mises en place par le personnel de l accueil afin d apporter une vigilance supplémentaire

127 127 / R15 Erreur de patient lors d une sortie pour examen Les ambulanciers contactent les infirmières du service avant de venir chercher le patient pour transport. Les ambulanciers sont formés à la notion identitovigilance D2 R16 Deux numéros IPP pour un même patient : Absence de gestion des doublons Gestion des doublons formalisée et suivi d indicateurs. Indicateurs analysés lors du groupe d identitovigilance. Pré requis hôpital numérique atteint / R17 Remise d un traitement personnel de sortie à un autre patient Tous les traitements personnels non récupérés par les proches sont mis dans des sacs nominatifs avec l étiquette du patient / R18 Remise de documents médicaux au mauvais patient Classement de la majorité des documents dans le dossier patient du patient

128 128 Maquette compte qualité Juillet Résultats d évaluation et indicateurs Ajouter autant de lignes que de données ou résultats disponibles 2.1. Critère(s) du manuel de certification rattachés à la thématique Date de la dernière décision de certification : 01/10/2010 Libellé du critère du manuel v2010 Niveau de décision (pas de décision, recommandation, réserve ou réserve majeure) Id de la donnée 15a (Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge) Pas de décision D Indicateurs de qualité et de sécurité des soins nationaux en lien avec la thématique Date Libellé de l indicateur Prise en charge Classe Valeur Fourchette / / / / / / / 2.3. Autres indicateurs nationaux et régionaux en lien avec la thématique Id de la donnée Date Opérateur en charge Libellé de l indicateur Prise en charge Classe Valeur Commentaires ES Id de la donnée 2014 Hôpital numérique P1.1 : Taux d'applications au cœur du processus de soins, de la gestion administrative du patient et du PMSI connectées à un référentiel unique d'identités des patients SSR / 100% Valeur cible : 70% / 2014 Hôpital numérique P1.2 : Cellule d'identitovigilance opérationnelle SSR / OUI / / 2.4. Autres résultats d évaluation en lien avec la thématique Date Libellé de l évaluation Prise en charge Résultat Commentaires ES 2013 Nombre de doublons SSR 0 / D Nombre de fusions SSR 1 / / Id de la donnée 2013 Nombre de changements d identité patient au cours du séjour SSR 8 / D Nombre d EI liés à l identité du patient/ nombre d analysés SSR 100% 2 EI en 2013 lié à l identité du patient / 128

129 3. Analyse des résultats Au regard des résultats et indicateurs, l organisation mise en place permet de fiabiliser l'identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge. La cellule d identitovigilance pluridisciplinaire permet une réactivité face un événement et dans la mise en place d actions correctives et préventives rapides. Les points critiques ont été mis en exergue de l admission à la sortie du patient. Le personnel administratif a été sensibilisé sur l'importance de l'identitovigilance par l'intermédiaire d analyse de processus. L'informatisation du dossier patient permet, dès l admission, la recherche de séjours antérieurs et l'élimination de doublons afin d assurer la fiabilité de l'identité. La systématisation de la demande de la carte d identité au patient lors de l admission sécurise la prise en charge. Dans le programme d action de l'année , l'établissement a clairement stipulé ces objectifs en matière d identitovigilance ce que confirme la valeur de l'indicateur «Hôpital numérique» associé. Cette vigilance fait partie intégrante du livret d'accueil des patients. Des procédures ont été écrites et diffusées. La fiabilité de l'identitovigilance est évaluée via la mise en place d une EPP par audit clinique et par le suivi d'indicateurs mis en place par le groupe de travail comme le nombre de signalements d'événements indésirables analysés. Des pistes d'amélioration sont proposées et suivies via le plan d action et le groupe de travail : Former les professionnels à l erreur d identification Evaluer l efficacité des actions Etudier la possibilité d alerte en cas d homonymie sur le logiciel EMED (DMI) Diminuer les interruptions de tâches lors des actes à risques comme le circuit du médicament Poursuivre la formation des ambulanciers à la notion identitovigilance Mettre en place un check list pour la préparation de la sortie avec le patient Promouvoir la déclaration des EI liés à l identité du patient 129

130 130 Maquette compte qualité Juillet Plans d action Id du risque Objectif(s) Action(s) d amélioration Pilote Début prévu Echéance prévue Modalités de suivi État d avancement R2 Acquérir des compétences et connaissances Former les professionnels à l erreur d identification Resp.qu alité Novembr e 2014 Janvier 2015 Nombre de personnes formées REALISE R5 Evaluer la démarche Evaluer l efficacité des actions Cellule identitovi gilance Décembr e 2014 Janvier 2015 Nombre d actions clôturées REALISE (AUDIT PROCESUS) R10 Sécuriser la prise en charge Etudier la possibilité d alerte en cas d homonymie sur le logiciel EMED (DMI) Resp. informati que Juin 2014 Mars 2015 Système en place EN COURS DE DEMANDE R4-R13 Sécuriser la prise en charge Diminuer les interruptions de tâches lors des actes à risques comme le circuit du médicament Cadre de santé - Resp.qu alité Octobre 2014 Juillet 2015 Diminution des interruptions de tâches FSEI EN COURS (ENQUETE AUPRES DES SALARIES) R15-R2 Sensibiliser les prestataires externes Poursuivre la formation des ambulanciers à la notion d identitovigilance Cadre de santé Novembr e 2014 Décembre 2015 Ambulanciers formés A POURSUIVRE R17- R18 Sécuriser la PEC de la sortie Mettre en place un check list pour la préparation de la sortie avec le patient Cadre de santé - resp qualité Novembr e 2014 Mars 2015 Check list en place REALISE R5 Développer la culture sécurité Promouvoir la déclaration des EI liés à l identité du patient Resp qualité En continu Nombre d EI déclarés EN COURS

131 Management de la prise en charge médicamenteuse du patient 131

132 132 Maquette compte qualité Juillet Identification des principaux risques et des dispositifs de maitrise en place Id de données liées Id du risque / R1 / R2 Libellé du risque Fréquence Gravité Criticité Lors de l examen clinique : allergie non détectée (choc) Décision thérapeutique : absence d'accès facilité aux données biologiques Risques potentiels : retard ou absence de réévaluation REDACTION ORDONNANCE Dispositif de maitrise en place sensibilisation au recueil des allergies du patient lors de la l'admission Inscription dans le dossier patient convention avec le laboratoire Biolam Accès aux résultats dans EMED (DMI) Niveau de maitrise Commentaires D1 R3 / R4 support de prescription non institutionnel Risques potentiels : absence d'administration ou administrations répétées retranscription du traitement Risques potentiels : oubli, ajout, confusion support unique informatique. Règles et supports de prescriptions en place prescription informatique - interdiction retranscription / R5 / R6 usage d'abréviations Risques potentiels : oubli, ajout, confusion prescription téléphonique en situation d'urgence non sécurisée Risques potentiels : confusion entre plusieurs patients ou médicaments prescription informatique régulation par médecin Accès EMED (DMI) à domicile pour tous les médecins

133 133 / R7 / R9 / R10 non-identification ou mauvaise identification du patient Risques potentiels : confusion entre plusieurs patients erreur posologie Risques potentiels : surdosage ou sous dosage absence du poids, taille et/ou de la surface corporelle Risques potentiels : surdosage ou sous dosage cellule identitovigilance- règles de vigilances de gestion des identités- Pré requis hôpital numérique atteint analyse pharmaceutique de niveau 1 pour toutes les prescriptions donnée d'entrée + vision possible sur ces données lors de la prescription prescription informatique 3 Action à long terme 3 Action à long terme D2 R11 libellé imprécis ou erroné : nom, forme, dosage, posologie, durée, rythme ou voie d'administration Risques potentiels : administration erronée Livret thérapeutique informatique impossibilité de prescription si unité non paramétrée dans notre logiciel EMED (DMI) / R12 / R13 mauvais choix de médicament Risques potentiels : administration erronée contre indication non respectée, existence d'interactions Risques potentiels : effet secondaire Formation propre du médecin +vidal en ligne pour aide à la décision. Vidal actualisé Formation propre du médecin +analyse pharmaceutique de niveau 1 pour toute prescription+iam décelée dès la prescription informatique Interactions affichées lors de la prescription D2 R14 mauvaise lisibilité de la prescription Risques potentiels : absence de dispensation dispensation erronée prescription informatique

134 134 Maquette compte qualité Juillet 2014 / R15 absence de renouvellement traitement Risques potentiels : absence de dispensation absence d'administration alerte renouvellement sous EMED (DMI)+ formation médecin / R16 / R17 D2 R18 / R19 absence de prescription ou de réévaluation du traitement Risques potentiels : absence de dispensation absence d'administration Médecin en charge du patient dérangé régulièrement Risques potentiels : erreur de prescription entraînant une toxicité voire une absence de traitement Absence d'ordonnance de sortie ou continuité de prise en charge médicamenteuse non assurée à la sortie du patient Risques potentiels : rupture du traitement Perte, vol ou falsification d'ordonnance / absence ou insuffisance de sécurisation des ordonnances Risques potentiels : abus, fraude Alerte pour les renouvellements de traitement avec réévaluation Limitation de appel téléphonique le matin lors des visites. transmission des appels au secrétariat médical. Ordonnance de sortie informatisée et systématique accès limité aux ordonnances papiers 2 Action à court terme CONNAISSANCE CONTEXTE MEDICAL ET HISTORIQUE MEDICAMENTEUX D3 R20 Absence ou difficultés d'accès aux données cliniques et/ou biologiques et/ou dossier patient par le pharmacien Risques potentiels : surdosage ou sous dosage ou effet secondaire Dossier informatisé en lien avec le laboratoire

135 135 D1 R21 absence ou difficultés d'accès aux informations techniques sur le médicament par la pharmacie Risques potentiels : surdosage ou sous dosage ou effet secondaire Vidal en ligne ANALYSE PRESCRIPTION DE L'ENSEMBLE DES TRAITEMENTS / R22 D2 R23 absence de réception par la pharmacie des ordonnances Risques potentiels : surdosage ou sous dosage ou effet secondaire absence d'analyse pharmaceutique Risques potentiels : surdosage ou sous dosage ou effet secondaire informatisé protocole médicament à risques analyse de niveau 1 pour tous les médicaments analyse de niveau 2 pour les médicaments à risques 3 Action à long terme D2 R24 erreur dans l'analyse pharmaceutique Risques potentiels : surdosage ou sous dosage ou effet secondaire Analyse pharmaceutique en place de niveau 1 pour tous les médicaments et de niveau 2 pour certains traitements considérés à risque PREPARATION GALENIQUE DES DOSES / R25 absence de contrôle de la conformité par rapport à la commande / prescription Risques potentiels : surdosage ou sous dosage ou effet secondaire Outil informatisé- accès prescription

136 136 Maquette compte qualité Juillet 2014 D2 R26 / R27 absence de double contrôle surdosage ou sous dosage ou Risques potentiels : rupture de traitement ou effet secondaire préparateur en charge de la préparation dérangé régulièrement Risques potentiels : erreur à la dispensation entraînant une toxicité ou une rupture de traitement double contrôle des boitiers par la pharmacie et les IDE Affiche des horaires de présence + sensibilisation des acteurs du circuit 3 Action à long terme DELIVRANCE DES MEDICAMENTS / R28 indisponibilité à la pharmacie (médicament non en stock) Risques potentiels : rupture du traitement commande en urgence + établissement de la région protocole formalisé mode opératoire en place / R29 non retrait de lot Risques potentiels : administration d'un lot périmé ou défectueux Mise en place de gommettes visuelles sur les médicaments où la date de péremption est proche / R30 rupture de stock chez un fournisseur Risques potentiels : rupture du traitement Possibilité de faire appel aux établissements aux alentours protocole formalisé / R31 rupture de la chaîne du froid Risques potentiels : inefficacité voire toxicité transport direct dans les services + modalité de réception protocole formalisé / R32 absence de contrôle de la température à la réception des produits Sas de livraison 3 Action à long terme

137 137 / R33 / R34 Risques potentiels : inefficacité voire toxicité erreur de substitution Risques potentiels : erreur à l'administration entraînant une toxicité ou une rupture de traitement absence de substitution, sans information au service de soins, par la PUI Risques potentiels : substitution non réalisée par la pharmacie entraînant une rupture de traitement Substitution par le biais du dossier médical informatisé. Substitution par le biais du dossier médical informatisé. 2 Action à court terme / R35 D2 R36 / R37 D2 R38 erreur d'identification du patient erreur à l'administration entraînant une toxicité ou une rupture de traitement absence de conseils délivrés, par la PUI, au patient ou aux professionnels du service de soins Risques potentiels : erreur à l'administration entraînant une toxicité ou une rupture de traitement bug informatique ou absence de maîtrise des codes d'accès Risques potentiels : erreur de dispensation entraînant une toxicité ou une rupture de traitement absence d'identification des médicaments Risques potentiels : erreur de dispensation du traitement erreur administration étiquettes patient sur le boitier patient Conseil de bon usage délivré par le pharmacien / ou le prescripteur aux personnels et aux patients sur prescription médicale Mise en place une procédure à appliquer en cas de mode dégradé Reconditionnement des médicaments non identifiables par blistérisation

138 138 Maquette compte qualité Juillet 2014 RECEPTION A LA PHARMACIE / R39 / R40 / R41 / R42 absence de sécurisation du local de réception Risques potentiels : vol, détérioration, détournement d'usage et rupture de traitement pour le patient absence de validation de la livraison des colis Risques potentiels : vol, détérioration, détournement d'usage et rupture de traitement pour le patient absence de vérification de la conformité de la livraison Risques potentiels : rupture de traitement distribution vers les services absence de moyens sécurisés Risques potentiels : vol, détérioration, détournement d'usage et rupture de traitement pour le patient Sas de livraison pharmacie. Une information à destination des fournisseurs pharmaceutique est prévue Sas de livraison spécifique Conformité de la livraison réalisée 2 / chariots sécurisés DISTRIBUTION VERS LES SERVICES / R43 non respect des règles d'hygiène Risques potentiels : altération de la qualité des produits Respect des règles de bonnes pratiques

139 139 / R44 absence de gestion des demandes en dehors des heures d'ouverture de la Pharmacie Risques potentiels : vol, détérioration, détournement d'usage et erreur d'administration Mise en place de dotations de services 3 Action à court terme RETOUR DES SERVICES DE SOINS VERS LA PUI / R45 / R46 absence de retour des médicaments non administrés Risques potentiels : vol, détérioration, détournement d'usage et rupture de traitement pour le patient retour non sécurisé Risques potentiels : défaut de stockage, erreur d'administration, détournement d'usage Les médicaments non utilisés sont systématiquement remontés à la pharmacie (DJIN) Chariot médicament sécurisé DANS LA PHARMACIE / R47 / R48 absence de sécurisation du stockage dans les locaux de la pharmacie Risques potentiels : défaut de stockage, détournement d'usage non respect des conditions de conservation (humidité, lumière, incendie, nuisible, température, chute, choc, pression, etc) Risques potentiels : altération de la qualité des Pharmacie sécurisée selon réglementation Respect des règles de bonnes pratiques

140 140 Maquette compte qualité Juillet 2014 / R49 / R50 / R51 produits (thermosensible, photosensible ou hydrosensible), dispositif de stockage inadapté (ergonomie, tenue de stock, taux de remplissage, propreté, etc.) Risques potentiels : erreur de délivrance, toxicité absence de sécurisation des retours et de leur élimination (zone de stockage des retraits de lots, périmés) Risques potentiels : détournement d'usage, toxicité stockage inadéquat des médicaments Risques potentiels : erreur d'administration, détournement d'usage, effet secondaire, toxicité La pharmacie a été réagencée en 2013 Zone en place et sécurisée (bureau pharmacie) Stockage organisée CONTROLE PREALABLE PRODUIT - PATIENT - PRESCRIPTION / R52 / R53 / R54 absence de vérification de la concordance produit/ patient par rapport à la prescription Risques potentiels : erreur à l'administration entraînant une toxicité ou une rupture de traitement absence de vérification des données médicales du patient (allergie, par ex.) Risques potentiels : erreur à l'administration entraînant une toxicité ou une rupture de traitement absence de prescription disponible au moment de Systématiquement les IDE vérifient la concordance produit - patient - prescription Protocole administration Une alerte pour les allergies est en place dans le DMI Procédure en mode dégradé

141 141 / R55 l'administration Risques potentiels : erreur à l'administration entraînant une toxicité ou une rupture de traitement absence d'identification du médicament au moment de la préparation des doses à administrer (blister coupé, comprimé fractionné, etc.) Risques potentiels : erreur à l'administration entraînant une toxicité ou une rupture de traitement en place Reconditionnement des doses Sur conditionnement des blisters de médicaments non identifiés à chaque prise ADMINISTRATION PROPREMENT DITE / R56 erreur d'identification du patient Risques potentiels : erreur à l'administration entraînant une toxicité ou une rupture de traitement cellule identitovigilance- règles de gestion des identités - mise en place d un système de couleur d étiquettes pour les patients à risques d homonymie / R57 erreur de posologie, voie d'administration, forme, horaire, durée Risques potentiels : inefficacité voire toxicité Informatisation de la prescription, dispensation à l administration / R58 / R59 administration par personnel non habilité Risques potentiels : erreur à l'administration entraînant une toxicité ou une rupture de traitement absence de surveillance clinique péri administration Risques potentiels : effet secondaire non repéré et Respect des bonnes pratiques en place- audit des pratiques administrations réalisées Surveillance clinique par le personnel médical et para médical- traçabilité via les

142 142 Maquette compte qualité Juillet 2014 / R60 D2 R61 / R62 D2 R63 D2 R64 non pris en charge bug informatique Risques potentiels : surdosage ou sous dosage ou rupture de traitement absence d'enregistrement de l'administration Risques potentiels : surdosage par réadministration absence d'enregistrement de la non administration Risques potentiels : surdosage par administration traçabilité de l administration : sur support non institutionnel Risques potentiels : surdosage ou sous dosage ou rupture de traitement absence de traçabilité de tout évènement indésirable Risques potentiels : effet secondaire réitéré ou prolongé transmissions Procédure en mode dégradé pour EMED en place Validation de l administration pour chaque prise de médicament- visualisation de la non validation Support informatique Support validé Pharmacovigilance et suivi des actes et biologie Traçabilité via les transmission ou observations médicales Protocole pharmacovigilance D4 R65 / R66 absence d organisation de signalement de l'incident / évènement indésirable Risques potentiels : effet secondaire réitéré ou prolongé absence de traçabilité des résultats des bilans Risques potentiels : pas d'adaptation thérapeutique Signalement formalisé Protocole pharmacovigilance Enregistrements automatiques des résultats des bilans biologiques dans le DMI

143 143 Consultation en ligne / R67 suivi des actes de soins Risques potentiels : absence de traçabilité de l'évaluation ou de l'information absence de délivrance d'information Information tracée via les transmissions pour des cas particuliers Création de cible informatisée dans le DMI D2 R68 observance du traitement compréhension / autonomie mal ou non évaluée Risques potentiels : mauvaise prise des médicaments mauvaise identification des évènements indésirables éventuels Autonomie du patient pour la prise en charge médicamenteuse est évaluée à chaque entrée par le médecin. La gestion des traitements personnels est en place avec une systématisation de demande au patient ou sa famille de non conservation des médicaments personnels dans la chambre. Protocole de gestion du traitement personnel du patient / R69 observance du traitement défaut de traçabilité d'éducation du patient sur sa pathologie et son traitement Risques potentiels : mauvaise prise des médicaments mauvaise identification des évènements indésirables éventuels Education du patient pour certains traitements comme les AVK, insuline D1-D2- D3 R70 Absence de formalisation de la stratégie liée au circuit du médicament Politique en place- manuel qualité du circuit du médicament Les objectifs sont également inscrits dans le projet d établissement

144 144 Maquette compte qualité Juillet 2014 D4-D3 R71 Absence de formation des professionnels aux erreurs médicamenteuses Sensibilisation des professionnels et des nouveaux arrivants 3 Action à long terme D1-D5- D2-D4 R72 Absence d évaluation du circuit du médicament EPP en place - audit extérieur réalisé en 2013 et 2014

145 2. Résultats d évaluation et indicateurs Ajouter autant de lignes que de données ou résultats disponibles 2.1. Critère(s) du manuel de certification rattachés à la thématique Date de la dernière décision de certification : 01/10/2010 Libellé du critère du manuel v2010 Niveau de décision (pas de décision, recommandation, réserve ou réserve majeure) Id de la donnée 20a (Management de la prise en charge médicamenteuse du patient) Pas de décision D1 20a bis (Prise en charge médicamenteuse du patient) Pas de décision D2 20b (Prescription médicamenteuse chez le sujet âgé) Pas de décision D3 Préciser de quel type d indicateur il s agit : TBIN, IPAQSS transversaux ou IPAQSS de spécialité 2.2. Indicateurs de qualité et de sécurité des soins nationaux en lien avec la thématique Date Libellé de l indicateur 2012 TDP rédaction des prescriptions médicamenteuses établies pendant l hospitalisation Prise en charge Classe Valeur Fourchette SSR / 100% / / Id de la donnée 2.3. Autres indicateurs nationaux et régionaux en lien avec la thématique Date Opérateur en charge Libellé de l indicateur 2012 ARS CBUM : informatisation de la prescription complète 2012 ARS CBUM : nombre de lits bénéficiant d une analyse pharmaceutique Prise en charge Classe Valeur Commentaires ES SSR / 100% / / SSR / 100% Analyse de niveau 1 pour tous les médicaments et analyse de niveau 2 pour les Médicaments à risques Id de la donnée / 145

146 146 Maquette compte qualité Juillet ARS CBUM : Nombre de lits bénéficiant d un enregistrement informatisé des administrations SSR / 100% / / 2012 ARS 2014 Hôpital numérique CBUM : Taux de DMI tracés D3.1 : Taux de séjours disposant de prescription de médicaments informatisés SSR / 100% / / SSR / 100% / / 2.4. Autres résultats d évaluation en lien avec la thématique Date Libellé de l évaluation / Taux de prescriptions hors livret thérapeutique 2013 Nombre d événements indésirables signalés en lien avec le circuit du médicament 2013 Nombre d analyse des erreurs médicamenteuses Audit de conformité - EPP du circuit du médicament au regard des exigences règlementaires Prise en charge SSR Résultat En cours de développement Commentaires ES / / SSR 2 D4 SSR 20 Les EI non analysés sont des évènements considérés non grave. SSR Niveau : Suivi régulier - amélioration continu / D5 Id de la donnée / 146

147 3. Analyse des résultats Les résultats ci-dessous montrent une démarche qualité structurée, notamment pour ce qui concerne le management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse, fondé sur un manuel qualité opérationnel. L informatisation complète de notre circuit permet d avoir des prescriptions et une administration sécurisée. En effet, l'informatisation de la prise en charge médicamenteuse est complète et opérationnelle dans l'établissement depuis janvier Les évaluations et le suivi des indicateurs du processus de prise en charge médicamenteuse permettent à l établissement de faire les constats suivants : - l organisation mise en place au niveau du circuit du médicament permet de respecter les exigences réglementaires. - La prescription médicamenteuse est réalisée via le dossier médical informatisé, rédigée et signée informatiquement par le prescripteur. Elle s'effectue sur un support unique informatique pour tous les prescripteurs et toutes les prescriptions sans retranscription. Elle présente toutes les mentions légales. Des réunions régulières sont organisées avec les prestataires afin d'améliorer le système de prescription. - Dès l'admission dans l'établissement, le patient reçoit la visite d'un médecin qui effectue une nouvelle prescription au regard de la pathologie et du traitement personnel du patient. Le traitement médicamenteux du patient est ensuite réajusté suite aux examens médicaux réguliers, aux transmissions et réunions de synthèse selon la pathologie et l'état du patient. Au moment de la sortie ou d'un transfert, une ordonnance de sortie est donnée systématiquement. - La traçabilité des actes est organisé, elle s'effectue directement sur le dossier de soins informatisé par les infirmières, un ordinateur portable étant disponible sur chaque chariot de distribution des médicaments. - La pharmacie réalise une dispensation nominative après l'analyse pharmaceutique au regard d'une prescription informatique adossée au dossier médical informatisé. - Le recueil des erreurs médicamenteuses est réalisé par le biais des fiches de signalement des évènements indésirables informatisées. Chaque évènement indésirable est analysé et traité par le CREX. Des actions d amélioration ont été réfléchies et programmées dans un plan d actions en vue de renforcer la conformité à la réglementation et d atteindre l objectif fixé de conformité. - Optimiser le système de déclaration des évènements indésirables en lien avec le circuit du médicament devrait permettre à l établissement de repérer les évènements indésirables - Mettre en place l éducation thérapeutique du patient - Former à l erreur médicamenteuse - Intégrer un GCS pour assurer la permanence et les astreintes pharmaceutiques 147

148 148 Maquette compte qualité Juillet Plans d action Id du risque R38- R55 R69 R65 R24 R68- R36- R67 R7-R71 R34 Objectif(s) Action(s) d amélioration Pilote Optimiser l identification des médicaments jusqu au lit du patient Eduquer le patient Sécuriser la prise en charge médicamenteuse Sécuriser la prise en charge médicamenteuse Eduquer le patient Sensibiliser les acteurs du circuit Sécuriser l administration Mettre en place pour chaque médicament une identification Sensibiliser sur la traçabilité de l information communiquée au patient Promouvoir le signalement des EI Poursuivre la sensibilisation sur les médicaments à risques Mettre en place une éducation thérapeutique du patient et une information médicamenteuse en fonction de la pathologie et du traitement Former à l erreur médicamenteuse, à la gestion des médicaments écrasables et à l utilisation des multidoses Optimiser la visualisation des substitutions faite par la pharmacie Début prévu Echéance prévue Pharmacien 05/ /2014 Cadre de santé Resp qualité Modalités de suivi Audit du circuit Nombre d EI liés à des médicaments non identifiables au lit du patient -Logiciel ETI CONFORME État d avancement A EVALUER EN /2014 En continu Audit de dossier EN COURS En continu Pharmacien 06/2014 En continu Prépa Pharmacie- IDE 06/2014 En continu Pharmacien 10/ /2015 Nbre de EI liés à la prise en charge médicamenteuse Audit du circuit Nombre de séances d éducation thérapeutique Nombre de personnel formé EN COURS EN COURS Action prioritaire EN COURS REALISE A POURSUIVRE EN 2015 Resp infor 06/ /2014 Visualisation en place REALISE

149 149 R23 Sécuriser l administration Améliorer l emplacement des analyses pharmaceutiques à destination des IDE et médecins Resp infor 06/ /2014 Partie analyse pharmaceutique en place dans le DMI REALISE R6 Continuité de la prise en charge Améliorer l accès EMED à domicile pour les médecins Resp infor 10/ Accès facile- Fibre en place EN COURS R7 Sécuriser la prescription Mettre en place un système d identitovigilance lors des prescriptions Resp infor 06/ /2015 Système en place EN COURS R27 Sécuriser la prise en charge médicamenteuse Mettre en place une étude sur l interruption de tâche pour les acteurs du circuit Cadre de santé - resp qualité 07/ /2015 Audit sur les interruptions de tâches EN COURS R44 R12 - R16 Mettre en place une permanence pharmaceutique / astreinte Sécuriser la prescription Intégrer un GCS Mettre en place une évaluation de pratiques professionnelles sur la pertinence des prescriptions. Directeur - pharmacien -ARS Pharmacien - Médecin 04/ /2015 Appartenance au GCS PROJET REPOUSSE 01/2017 En continu EPP en place PREVU

150 150 Maquette compte qualité Juillet 2014 Prise en charge des urgences et des soins non programmés NON CONCERNE 150

151 1. Identification des principaux risques et des dispositifs de maitrise en place 151 Id de données liées Id du risque Libellé du risque Fréquence Gravité Criticité Dispositif de maitrise en place Niveau de maitrise Commentaires R1 R2 Rn

152 152 Maquette compte qualité Juillet Résultats d évaluation et indicateurs Ajouter autant de lignes que de données ou résultats disponibles 2.1. Critère(s) du manuel de certification rattachés à la thématique Date de la dernière décision de certification : Cliquez ici pour entrer une date. Libellé du critère du manuel v2010 Niveau de décision (pas de décision, recommandation, réserve ou réserve majeure) Id de la donnée 25a (Prise en charges des urgences et des soins non programmés) Choisissez un élément. D Indicateurs de qualité et de sécurité des soins nationaux en lien avec la thématique Date Libellé de l indicateur Prise en charge Classe Valeur Fourchette Id de la donnée 2.3. Autres indicateurs nationaux et régionaux en lien avec la thématique Date Opérateur en charge Libellé de l indicateur Prise en charge Classe Valeur Commentaires ES Id de la donnée 2.4. Autres résultats d évaluation en lien avec la thématique Date Libellé de l évaluation Prise en charge Résultat Commentaires ES Id de la donnée 3. Analyse des résultats 152

153 4. Plans d action 153 Id du risque Objectif(s) Action(s) d amélioration Pilote Début prévu Echéance prévue Modalités de suivi État d avancement R1 R2 Rn

154 154 Maquette compte qualité Juillet 2014 Management de la prise en charge du patient du bloc opératoire NON CONCERNE 154

155 1. Identification des principaux risques et des dispositifs de maitrise en place 155 Id de données liées Id du risque Libellé du risque Fréquence Gravité Criticité Dispositif de maitrise en place Niveau de maitrise Commentaires R1 R2 Rn

156 156 Maquette compte qualité Juillet Résultats d évaluation et indicateurs Ajouter autant de lignes que de données ou résultats disponibles 2.1. Critère(s) du manuel de certification rattachés à la thématique Date de la dernière décision de certification : Cliquez ici pour entrer une date. Libellé du critère du manuel v2010 Niveau de décision (pas de décision, recommandation, réserve ou réserve majeure) Id de la donnée 26a (Organisation du bloc opératoire) Choisissez un élément. D1 Préciser de quel type d indicateur il s agit : TBIN, IPAQSS transversaux ou IPAQSS de spécialité 2.2. Indicateurs de qualité et de sécurité des soins nationaux en lien avec la thématique Date Libellé de l indicateur Prise en charge Classe Valeur Fourchette Id de la donnée 2.3. Autres indicateurs nationaux et régionaux en lien avec la thématique Date Opérateur en charge Libellé de l indicateur Prise en charge Classe Valeur Commentaires ES Id de la donnée 2.4. Autres résultats d évaluation en lien avec la thématique Date Libellé de l évaluation Prise en charge Résultat Commentaires ES Id de la donnée 3. Analyse des résultats 156

157 4. Plans d action 157 Id du risque Objectif(s) Action(s) d amélioration Pilote Début prévu Echéance prévue Modalités de suivi État d avancement R1 R2 Rn

158 158 Maquette compte qualité Juillet 2014 Management de la prise en charge dans les secteurs à risques Cette partie est à reproduire si l ES a plusieurs secteurs risques 158

159 1. Identification des principaux risques et des dispositifs de maitrise en place 159 Id de données liées Id du risque Libellé du risque Fréquence Gravité Criticité Dispositif de maitrise en place Niveau de maitrise Commentaires R1 R2 Rn

160 160 Maquette compte qualité Juillet Résultats d évaluation et indicateurs Ajouter autant de lignes que de données ou résultats disponibles 2.1. Critère(s) du manuel de certification rattachés à la thématique Date de la dernière décision de certification : Cliquez ici pour entrer une date. Libellé du critère du manuel v2010 Niveau de décision (pas de décision, recommandation, réserve ou réserve majeure) Id de la donnée 26b (Organisation des autres secteurs à risque majeur : secteur à préciser) Choisissez un élément. D1 Préciser de quel type d indicateur il s agit : TBIN, IPAQSS transversaux ou IPAQSS de spécialité 2.2. Indicateurs de qualité et de sécurité des soins nationaux en lien avec la thématique Date Libellé de l indicateur Prise en charge Classe Valeur Fourchette Id de la donnée 2.3. Autres indicateurs nationaux et régionaux en lien avec la thématique Date Opérateur en charge Libellé de l indicateur Prise en charge Classe Valeur Commentaires ES Id de la donnée 2.4. Autres résultats d évaluation en lien avec la thématique Date Libellé de l évaluation Prise en charge Résultat Commentaires ES Id de la donnée 3. Analyse des résultats 160

161 4. Plans d action 161 Id du risque Objectif(s) Action(s) d amélioration Pilote Début prévu Echéance prévue Modalités de suivi État d avancement R1 R2 Rn

162 162 Maquette compte qualité Juillet 2014 Gestion du système d information 162

163 1. Identification des principaux risques et des dispositifs de maitrise en place 163 Id de données liées Id du risque Libellé du risque Fréquence Gravité Criticité Dispositif de maitrise en place Niveau de maitrise Commentaires D1 R1 Absence de formalisation d un schéma directeur du SI Risques engendrés : Non définition, formalisation, mise en place ou l'actualisation du système d information Schéma directeur du système d information élaboré en lien avec le projet établissement D1-D4 R2 Non facilité en temps utile à des informations valides. Risques engendrés : PEC altérés Accès aux documents qualité et aux informations contenues dans le dossier patient dans un délai requis pour la prise en charge. D1 R3 Le système d information n aide pas les professionnels dans le processus de décision Pour les décisions de PEC informations validées en temps réel (observation médicales complètes à jour, prescriptions conformes ) D1-D2 R4 Absence d évaluation du SI Risques engendrés : absence de dynamisme Recueil des dysfonctionnements + analyse des causes IPAQSS Mise en place et suivi d un plan d action du SI 3 Un audit externe est prévu en novembre 2014

164 164 Maquette compte qualité Juillet 2014 D2 R5 Absence d organisation des données de sécurité Identification des responsables en charge de la sécurité, fiche de poste du RSI, politique sécurité, déclaration à la CNIL Livret d accueil patient, charte informatique Messagerie sécurisée D2-D3 R6 Absence de plan de reprise d activité Risques engendrés : Méconnaissance de la démarche à suivre en cas d arrêt d un système PRA formalisé Mode dégradé pour le logiciel EMED formalisé (DMI) Poste de travail D6 R7 Possède des failles de sécurité Risques engendrés : Compromission de système Compromission du poste de travail de l'utilisateur par une personne malveillante ou un virus Mesures contre les codes malveillants (antivirus sur les postes clients) Analyse antivirus des partages réseau Mise à jour de l anti virus / R8 Dépendant du courant électrique : Perte de la source d'alimentation en électricité Existence d une seconde alimentation électrique dans la salle informatique. Existence d un générateur

165 165 Risques engendrés : Panne du matériel informatique par perte de toute source d'alimentation en électricité. de secours prenant le relais en cas de panne du système électrique. Protection des postes critiques via onduleurs. / R9 Matériel facilement accessible en interne et externe Risques engendrés : Piégeage de matériel Vol -consultation d'informations Serveur sécurisé physiquement via une salle dédiée et verrouillée via un cylindre électronique, accès limité. Séparation du réseau patient et du réseau professionnel.. / R10 Matériel nécessitant une maintenance régulière non réalisé Risques engendrés : Panne d'un matériel Arrêt durable de l'activité liée au matériel informatique tombant en panne Maintenance préventive réalisée régulièrement sur les serveurs et machines critiques du parc. Vérification des sauvegardes de serveurs et des postes critiques D5 R11 Panne de serveur Risques engendrés : Impossibilité de travailler sur le réseau Redondance des serveurs virtuels du parc (répliqués toutes les nuits sur un autre serveur physique prêt à démarrer en cas de besoin) Possibilité de relance de l activité en 4h

166 166 Maquette compte qualité Juillet 2014 Imprimante / R12 Nécessite une connexion aux serveurs d'impression pour fonctionner Risques engendrés : Perte de la connectivité Impossibilité d'imprimer les informations pour le patient. Impossible de passer en mode dégradé Possibilité d imprimer en local sur chaque ordinateur fixe des infirmeries. Les impressions sont donc toujours réalisables. / R13 Panne de l'imprimante conduisant à l'impossibilité d'imprimer les informations pour le patient. Risques engendrés : Impossible de passer en mode dégradé Impression possible sur les imprimantes présente dans les autres infirmeries. / R14 Nécessite des consommables : Perte de l'approvisionnement en consommables Risques engendrés : Impossibilité d'imprimer les informations pour le patient. Impossibilité de passer en mode dégradé Stock de cartouches et de toner constamment alimenté, pour certaines machines, existence de remonté d alerte pour les consommables. Possibilité d impression sur une autre imprimante en cas d urgence

167 167 Logiciel de soins Accessibilité du logiciel / R15 Utilisation frauduleuse de logiciel Risques engendrés : Utilisation non autorisée d'un logiciel par une personne malveillante. Lecture/modification de données patients en fonction des profils concernés Accès au logiciel limité par login et mot de passe. Les professionnels sont ensuite soumis à des droits d utilisation en fonction de leur niveau. / R16 Interactions entre logiciels possibles : Dysfonctionnement du logiciel Risques engendrés : Dysfonctionnement d'un logiciel après la mise à jour ou le dysfonctionnement d'un autre logiciel avec lequel il interagit conduisant à une perte de disponibilité ou une perte d'intégrité sur les données patients Réalisation de test en pré production, validation de cahier des charges avant achat et avant de monter en version. Possibilité de réintégrer des sauvegardes. / R17 Logiciel fourni et maintenu par un tiers : Perte d'un tiers et menaces liées aux tiers Risques engendrés : Logiciel plus mis à jour suite Contrat établi entre CS3I et le SSR le Bodio. En cas de disparition du tiers : Mise en place d un logiciel similaire avec dans le cahier des charges la

168 168 Maquette compte qualité Juillet 2014 à la disparition du tiers chargé de maintenir et fournir ce logiciel conduisant à une perte de maintenabilité et à l'obligation de mettre en place un logiciel similaire. possibilité de pouvoir importer nos dossiers déjà existants. Logiciel fourni et maintenu par un tiers : Destruction non désirée de logiciel / R17bis Risques engendrés : Indisponibilité durable par modification / suppression non souhaitée d'un logiciel par le tiers chargé de l'administration conduisant à une perte de disponibilité de l'application et des données patients Application hébergée en local. En cas de gros dommage sur l application possibilité de charger des sauvegardes. / R18 Logiciel maintenu par un tiers à distance Risques engendrés : Piégeage/Corruption de logiciel Piégeage/Corruption d'un logiciel par le tiers chargé de le maintenir conduisant à une divulgation ou un modification des données patients Cahier des charges établi entre le SSR le Bodio et CS3I. Antivirus présent sur les serveurs. Possibilité en cas de dégâts graves sur les données de charger des sauvegardes.

169 169 / R19 Possède des failles de sécurité : Exploitation de failles de sécurité Risques engendrés : Indisponibilité durable du logiciel et/ou altération et divulgation d'informations par exploitation de failles de sécurité du logiciel Mise à jour régulière de l application et de son support. Veille aux nouvelles menaces. Antivirus présent sur chaque serveur et machine avec mise à jour régulière de la base viral / R20 Complexité de l'utilisation Erreur d'utilisation Risques engendrés : Altération des données patient liées au logiciel à cause d'une erreur d'utilisation due à la complexité du logiciel Mise en place de droits par niveaux pour réduire la complexité, formation régulière, mise à disposition de fiche d aide pour certaines tâches. Existence de référent Emed pour chaque métier. 3 Des formations en continu du personnel sont prévues Accessible et modifiable par un membre du personnel avec des droits spécifiques / R21 Usurpation de droits / d'identité Risques engendrés : Usurpation de l'identité d'un membre du personnel par un autre en vue de récupérer ses droits d'accès à certaines informations pour les modifier ou les corrompre Existence d une charte informatique annexée au règlement intérieur de l établissement et d une politique de sécurité du système d information.

170 170 Maquette compte qualité Juillet 2014 / R22 Mauvaise gestion des droits d'accès : Accès non autorisé logique Risques engendrés : Accès non autorisé logique à des fichiers par une personne n'ayant pas le droit d'en connaître mais disposant tout de même d'un accès à ces fichiers Les administrateurs du logiciel sont responsables des droits qu ils donnent aux utilisateurs qu ils créent. Pas de tests avant intégration / R23 Dysfonctionnement du logiciel Risques engendrés : Dysfonctionnement du logiciel lors de son intégration dont les erreurs n'ont pas été identifiées faute de tests conduisant à une altération ou une indisponibilité des données patient Mise en pré production sur une base de test. Le personnel test le logiciel (pluridisciplinaire). Les erreurs sont remontées et corrigées avant le passage en production. / R24 Capacités limités - Saturation du logiciel -accès difficile Risques engendrés : Perte de disponibilité ou de réactivité due à l'incapacité de traiter toutes les demandes simultanément conduisant à une indisponibilité de l'application Respect des prérequis logiciel et études des solutions disponibles avant passage en production d une application métier ou d une monté en version.

171 171 et une altération des données patients. / R25 Gestion des identités : Usurpation d'identité volontaire par échange de mot de passe des PS internes à du personnel moins qualifié Risques engendrés : Divulgation de données patient Existence d une charte du SI et d une politique de sécurité du système d information qui interdit ces pratiques. Renouvellement des mots de passe régulier Archivage / R26 Non intégrité des données Mécanisme de contrôle des données par le logiciel et accès aux données en fonction des niveaux des professionnels. (Sous forme de lecture écriture) / R27 Archivage non maitrisé Archive papier de tous les dossiers patients clôturés. Une archive numérique existe également sur le serveur. / R28 Archives non sécurisées Porte des archives physique verrouillée, Accès au archive présente sur le serveur en fonction du niveau du professionnel. Accès à la salle informatique protégé

172 172 Maquette compte qualité Juillet 2014 par cylindre électronique. Actions non autorisées / R29 Utilisation non autorisée de tout ou partie du SI ou Corruption de données Existence de règle d accès au SI présente dans la charte informatique et définie dans la politique de sécurité du système d information. Risques liés à la sécurité du matériel informatique / R31 Non sécurisation du local informatique (accès, intempérie, incendie ) Le local informatique est protégé par une porte verrouillé grâce à un cylindre électronique. Une liste des personnes habilitées à y rentrer est établie.

173 2. Résultats d évaluation et indicateurs Ajouter autant de lignes que de données ou résultats disponibles 2.1. Critère(s) du manuel de certification rattachés à la thématique Date de la dernière décision de certification : 01/10/2010 Libellé du critère du manuel v2010 Niveau de décision (pas de décision, recommandation, réserve ou réserve majeure) Id de la donnée 5a (Système d information) Pas de décision D1 5b (Sécurité du système d information) Pas de décision D2 Date 2.2. Indicateurs de qualité et de sécurité des soins nationaux en lien avec la thématique Libellé de l indicateur Prise en charge Classe Valeur Fourchette / / / / / / / 2.3. Autres indicateurs nationaux et régionaux en lien avec la thématique Id de la donnée Date Opérateur en charge 2014 Hôpital numérique 2014 Hôpital numérique 2014 Hôpital numérique Libellé de l indicateur P1.3 Taux d'applications au cœur du processus de soins, de la gestion administrative du patient et du PMSI connectées à un référentiel unique de séjours et de mouvements des patients P1.4 Existence d un référentiel unique de structure de l établissement (juridique, géographique, fonctionnel) piloté et mis à jour régulièrement dans les applicatifs, en temps utile P2.1 Existence d'un Plan de Reprise d'activité (PRA) du système d information formalisé Prise en charge Classe Valeur Commentaires ES SSR / 100% Obj :70% / SSR / OUI / / SSR / OUI / D3 Id de la donnée 173

174 174 Maquette compte qualité Juillet Hôpital numérique 2014 Hôpital numérique 2014 Hôpital numérique P2.2 Définition d'un taux de disponibilité cible des applicatifs (P2.2a) et mise en œuvre d une évaluation de ce taux (P2.2b) P2.3 Existence de procédures assurant d'une part un fonctionnement dégradé du système d'information au cœur du processus de soins en cas de panne et d'autre part un retour à la normale P3.1 Existence d'une politique de sécurité formalisée pour les applications au cœur du processus de soins et fondée sur une analyse des risques au sein de l'établissement ; existence d une fonction de référent sécurité SSR / OUI / D4 SSR / OUI / D5 SSR / OUI / D Autres résultats d évaluation en lien avec la thématique Date Libellé de l évaluation Prise en charge Résultat Commentaires ES Id de la donnée Nombre de DMP créés SSR 77 en interne+ 32 externe Externe : via les portes ouvertes / 174

175 3. Analyse des résultats Les résultats montrent l implication de l établissement dans la volonté de sécuriser de manière optimale son système d information. L atteinte des pré-requis d hôpital numérique en est un témoin. Le système d'information intègre les données de manière cohérente. Les résultats de l analyse des risques montrent que le système d information de l établissement permet de gérer et de partager de manière contrôlée les informations nécessaires à la prise en charge. L établissement a sécurisé le partage et l échange de données et s est engagé dans le programme DMP. L implication du personnel dans la sécurisation des données a été initiée par la rédaction et la diffusion d une charte du système d information fixant les règles d utilisation. Le plan de reprise mis en place permet d assurer l intégrité des données évitant toute altération ou perte d information. La formalisation d une procédure en cas de mode dégradé pour notre logiciel EMED (DMI) a permis à l établissement d assurer la continuité des services en cas de dysfonctionnements graves... Le système de sécurité en place au sein du centre permet la traçabilité et la pérennité des données numériques de santé à caractère personnel. Les actions de sécurité ont permis de protéger le SI pour éviter que des situations risquées comme des tentatives d intrusion se produisent, pour réagir au plus vite et limiter la propagation d un incident, pour limiter les impacts potentiels du risque s il se produit comme les sauvegardes des données, la procédure dégradée. L établissement fait appel à une entreprise externe professionnelle pour accompagner le responsable du système d information (RSI). Afin de conserver cette dynamique d amélioration de la sécurité, des pistes d amélioration sont définies et validées : - Mettre en place des redondances de serveur - Former les utilisateurs - Mettre en place une solution plus efficace pour la sauvegarde des postes critiques - Evaluer notre système d information 175

176 176 Maquette compte qualité Juillet Plans d action Id du risque Objectif(s) Action(s) d amélioration Pilote Début prévu Echéance prévue Modalités de suivi État d avancement R2 Assurer le relai en cas de panne Mettre en place une solution de redondance DHCP Resp. Infor 01/ /2016 Redondance en place PREVU R4 Evaluer notre SI Faire un audit du SI Proselis 11/ /2014 Rapport audit REALISE R20 Acquérir des connaissances Former en continu les utilisateurs Resp. infor 01/2015 En continu % de personnel formé EN COURS R10 Optimiser les sauvegardes Mettre en place une solution plus efficace pour la sauvegarde des postes critiques Resp Infor 12/ /2015 Sauvegarde plus efficace en place EN COURS R11 Assurer le relai en cas de panne Mettre en place une redondance de serveur Resp Info 2017 Redondance en place PREVU A LONG TERME R7 Optimiser la mise à jour des antivirus Mettre en place une solution de déploiement Resp Info 12/ /2015 Solution de déploiement en place / R24 Améliorer le réseau - accès aux informations en temps utile Mettre en place une ligne en fibre optique Resp info 10/ Fibre en place A L ETUDE R10 Améliorer l intégrité des données Mettre en place une solution de client léger Resp.inf o 01/ Système en place DOSSIER D ETUDE DE FAISABILITE

177 B. Autre(s) thématique(s) analysée(s) par l établissement Une fiche est créée pour conduire une analyse d une thématique Prescription d examen de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et de transmission des résultats 177

178 178 Maquette compte qualité Juillet Identification des principaux risques et des dispositifs de maitrise en place Id de données liées Id du risque Libellé du risque Fréquence Gravité Criticité Dispositif de maitrise en place Niveau de maitrise Commentaires D1 - D2 R1 Absence de règles de fonctionnement avec le laboratoire Convention en place - lors de modification d organisation information au service - rencontre 2 fois par an entre le laboratoire et le centre D1 R2 Absence d outil d aide à la prescription et au prélèvement actualisé et validé Outil d aide en place sur le chariot de prélèvement D1 R3 Dépassement du délai de transmission des résultats Organisation en place avec délai défini, appel du biologiste si urgence, Visualisation des résultats sur le site biolam et intégration automatique des données dans le DMI du patient - Suivi lors des évènements indésirables. Organisation en place pour des cas spécifiques comme les BMR

179 179 / R4 / R5 / R6 / R7 / R8 Demande d examen nonconforme dans sa complétude Formation et information du personnel sur les différentes techniques Prélèvement non récupéré par le laboratoire Prélèvement non-conforme (quantité, conservation ) Mauvaise étiquette sur le tube Demande d examen datée, signée, avec des éléments clinique comme l âge et le sexe du patient pour faciliter l analyse des résultats Rappel aux équipes des techniques spécifiques Organisation formalisée D1 R9 Pratique non évaluée Suivi et analyse des non-conformités en lien avec le laboratoire pour mise en place d actions correctives Règle d étiquetage des tubes au lit du patient Suivi via les nonconformités et les rencontres avec le laboratoire

180 180 Maquette compte qualité Juillet Résultats d évaluation et indicateurs Ajouter autant de lignes que de données ou résultats disponibles 2.1. Critère(s) du manuel de certification rattachés à la thématique Date de la dernière décision de certification : 01/10/2010 Libellé du critère du manuel v2010 Niveau de décision (pas de décision, recommandation, réserve ou réserve majeure) Id de la donnée La prise en charge des analyses de biologie médicale Pas de décision D1 Date 2.2. Indicateurs de qualité et de sécurité des soins nationaux en lien avec la thématique Libellé de l indicateur Prise en charge Classe Valeur Fourchette / / / / / / / 2.3. Autres indicateurs nationaux et régionaux en lien avec la thématique Id de la donnée Date Opérateur en charge 2014 Hôpital numérique 2014 Hôpital numérique Libellé de l indicateur D3 : Taux de séjours disposant de prescriptions d'examens de biologie informatisées D1.3 ; Taux d'applications au cœur du processus de soins, de la gestion administrative du patient et du PMSI connectées à un référentiel unique de séjours et de mouvements des patients Prise en charge Classe Valeur Comment aires ES SSR / 100% / D2 SSR / 100% / / Id de la donnée 2.4. Autres résultats d évaluation en lien avec la thématique Date Libellé de l évaluation 2014 Nombre de EI liés au laboratoire/ Nombre de EI avec action Prise en charge Résultat Commentaires ES SSR 95% / / Id de la donnée 2013 Nombre de rencontre laboratoire/ Bodio SSR 2 Rencontre biannuel / 180

181 3. Analyse des résultats Les résultats ci-dessus traduisent un échange et une relation importante entre le centre SSR et le laboratoire qui permet de garantir une prise en charge optimale de nos patients. La prescription est assurée par le médecin. Un échange avec les biologistes est toujours possible. Les coordonnées de chaque partie sont communiquées dans les deux établissements et mis à jour de manière régulière. Une attention toute particulière est portée à l identification, source potentielle d erreur. Celle-ci est protocolisée au sein de l établissement de santé dans le cadre de notre démarche d identitovigilance. Le pré-étiquetage des tubes avant le prélèvement est proscrit. Celui-ci doit être réalisé devant le malade par la personne habilitée ayant effectué l acte. Les conditions de transport entre le centre et le laboratoire sont définies en concertation avec les acteurs. Elles prennent en compte les conditions de conservation des prélèvements, les règles d hygiène et de sécurité. Le week-end une convention avec notre société d ambulances prend la relève du laboratoire assurant ainsi une continuité 7 jours /7 jours. La transmission des résultats est organisée en lien notamment avec notre logiciel de DMI. Les examens dont les valeurs critiques engagent le pronostic vital sont connus et les conditions de leurs communications sont définies. Le suivi du respect des délais de transmission est effectué par l intermédiaire de l analyse des évènements indésirables. 3 axes d amélioration ont été définis : - le développement des outils d aide - l organisation de formations spécifiques - la poursuite d une dynamique de collaboration 181

182 182 Maquette compte qualité Juillet Plans d action Id du risque Objectif(s) Action(s) d amélioration Pilote Début prévu Echéance prévue Modalités de suivi État d avancement R2 Aider les professionnels lors d examen biologique Développer les outils d aide au prélèvement Laboratoi re / cadre de santé Octobre 2014 Décembre 2014 Outil en place EN COURS AU NIVEAU DU LABORATOIRE R5 -R8 Former et informer le personnel Organiser en lien avec le laboratoire des séances d information sur les thématiques définies Laboratoi re / cadre de santé Avril 2015 En continu Séance en place EN ATTENTE R9 Optimiser la sécurisation des pratiques d examen biologique Poursuivre la coopération étroite avec le laboratoire Cadre de santé/ resp qualité/ laboratoir e En continu Réunions entre les deux parties EN COURS

183 Une fiche est créée pour conduire une analyse d une thématique Gestion des ressources humaines 183

184 184 Maquette compte qualité Juillet Identification des principaux risques et des dispositifs de maitrise en place Id de données liées Id du risque Libellé du risque Fréquence Gravité Criticité Dispositif de maitrise en place Niveau de maitrise Commentaires D1 R1 Absence d identification des besoins en compétence et effectifs Suivi du nombre de professionnels en fonction des catégories professionnelles Mise en place d une GPEC Projet RH dans le projet d établissement 3 Evaluation des effectifs lors du changement d organisation des services de soins D1 R2 Absence de politique de gestion des emplois et des compétences en lien avec les orientations stratégiques Procédure de gestion des emplois et des compétences en place Réflexions sur les besoins en effectifs en fonction des actions mises en place. D1 R3 Absence d identification de compétences spécifiques à l activité Fiche de postes en place pour chaque fonction Formation du personnel sur des thématiques spécifiques : transfusion, gestion des urgences D1 R4 Absence de disposition permettant d avoir un effectif nécessaire pour assurer la qualité de prise en charge Détermination des effectifs nécessaires, mise en place de vacataire. Liste des coordonnées de personnels.

185 185 D1 R5 Absence d évaluation périodique des professionnels Entretien annuel organisé pour chaque professionnel. Support d évaluation en place D1 R6 Absence d élaboration de plan de formation Gestion du plan de formation formalisée. Plan annuel de formation élaboré et suivi en lien notamment avec les entretiens annuels. D1 R7 Absence d évaluation des ressources humaines en fonction de l activité Réajustement lors du changement d organisation des services D1 R8 Non mise à jour du dispositif de gestion des compétences Mise à jour du dispositif de gestion des compétences en fonction de la réalisation des orientations stratégiques (exemple poste AMP, PRAP ) ou lors de l acquisition de formations diplômantes Réalisation d un autodiagnostic en groupe RH D1 R9 L intégration des nouveaux arrivants n est pas organisée Minimum trois fois par an et fonction du nombre de nouveaux arrivants des séances de formations sont organisées. Les séances de formation sont

186 186 Maquette compte qualité Juillet 2014 organisées selon un plan et adaptées en fonction des catégories professionnelles. La transmission des informations se réalise avant et le jour de l arrivée et lors de ces séances de formations. Un livret d accueil du personnel est en place et diffusé. Une procédure d accueil est formalisée. D1 R10 Le nouvel arrivant ne reçoit pas d information nécessaire à l exercice de sa fonction Les informations sur l établissement sont communiquées au nouvel arrivant. Remise d un dossier complet, livret d accueil Temps de doublure pour certaines catégories professionnelles D1 R11 Absence d évaluation du dispositif d intégration du nouvel arrivant Entretien prévu avec les responsables hiérarchiques, questionnaire remis au nouvel arrivant lors la formation, adaptation des supports de formation en fonction des remarques

187 2. Résultats d évaluation et indicateurs Ajouter autant de lignes que de données ou résultats disponibles 2.1. Critère(s) du manuel de certification rattachés à la thématique Date de la dernière décision de certification : 01/10/2010 Libellé du critère du manuel v2010 Niveau de décision (pas de décision, recommandation, réserve ou réserve majeure) Id de la donnée Critères 3a : Management des emplois et des compétences Pas de décision D1 Critères 3b : Intégration des nouveaux arrivants Pas de décision D2 Date 2.2. Indicateurs de qualité et de sécurité des soins nationaux en lien avec la thématique Libellé de l indicateur Prise en charge Classe Valeur Fourchette / / / / / / / Date 2.3. Autres indicateurs nationaux et régionaux en lien avec la thématique Opérateur en charge Libellé de l indicateur Prise en charge Classe Valeur Commentaires ES / / / / / / / / / / / / / / / / Date 2.4. Autres résultats d évaluation en lien avec la thématique Libellé de l évaluation Prise en charge Résultat Commentaires ES 2013 Taux de nouveaux arrivants formés SSR 90% / / 2013 Nombre de réunions RH SSR 2 / / 2013 Nombre total de salariés ayant suivi au moins 7 heures de formation SSR 49 / / Id de la donnée Id de la donnée Id de la donnée 187

188 188 Maquette compte qualité Juillet Analyse des résultats Au regard des résultats, nous constatons une dynamique d amélioration continue de la gestion des ressources humaines. En effet, le projet ressources humaines de l établissement existe. Il a été créé en lien avec les objectifs du projet d établissement. Le projet ressources humaines comprend un volet sur l'évaluation du personnel. L établissement a établie une GPEC. Une démarche de suivi des compétences disponibles ou à acquérir se développe au sein de l établissement. L établissement a structuré une démarche sur l évaluation professionnelle des personnels avec la réalisation d entretien annuel. La participation aux formations est un axe prioritaire de la direction permettant ainsi d acquérir des compétences nécessaires au déploiement des activités et d assurer la sécurité de la prise en charge des patients. Le développement des compétences est en relation avec les évolutions du système de santé (exemple : Master 2 de direction de Pôle en cours, Master 2 de contrôle de gestion en cours, Licence de Ressource Humaines en cours, DU d ETP portant au nombre de 3 les professionnels ayant ce diplôme. Une formation d assistante de soins en gérontologie tous les ans, préparation des responsables informatique et technique à la démarche ISO 9001, une aide soignante en formation PRAP portant à 2 les professionnels formés, un agent technique SSIAP 2.) 188

189 4. Plans d action 189 Id du risque Objectif(s) Action(s) d amélioration Pilote Début prévu Echéance prévue Modalités de suivi État d avancement R8 Gérer de manière optimale les emplois et les compétences Mise en jour de la GPEC Assistant e de direction Sept 2014 Mai 2015 Groupe RH EN COURS R2 Communiquer sur la stratégie des ressources humaines Formaliser la politique RH / recrutement Direction Sept 2014 Décembre 2014 Politique en place REALISE R6 Evaluer l efficacité du plan de formation Faire le suivi du taux de réalisation des formations Assistant e de direction Déc 2014 E n continu Indicateur de suivi EN COURS R3 R3 Identifier les compétences Répertorier toutes compétences Revoir les fiches de poste en lien avec le référentiel métier Mettre en place un suivi des acquis de compétences nouvelles ou rares Assistant e de direction Assistant e de direction Juillet 2014 Janvier 2015 Décembre 2016 Nombre de fiches poste à jour EN COURS En continu Répertoire à jour REALISE

190 190 Maquette compte qualité Juillet 2014 IV. PLANS D ACTION ET AGENDA Objectifs généraux de cette partie : Il s agit d une partie qui assure le récapitulatif de l ensemble des plans d actions établis par l établissement au terme de l analyse des différentes thématiques. Ainsi, après avoir analysé ses résultats, identifier les risques encourus et fait part des dispositifs en place visant à maitriser son processus, l établissement peut s engager dans un plan d actions visant à renforcer la sécurisation et la maitrise de son processus. Un plan d action doit : - fixer des objectifs d amélioration mesurables ; - formuler et mettre en œuvre des actions d amélioration contribuant à l atteinte de l objectif fixé ; - identifier les responsabilités, c est-à-dire nommer une personne, une fonction, une entité, une instance en charge de la mise en œuvre de l action d amélioration et de son suivi ; - préciser la date de début de l action d amélioration et la date de fin prévisionnelle ; - fixer des modalités/indicateurs de suivi, c est à dire de préciser les moyens retenus (indicateurs de performance, mesure d impact, ) afin d atteindre l objectif fixé. Avertissement : La Haute Autorité de santé préconise de ne pas renseigner cette partie car elle nécessite un important travail de transcription de données. L application SARA permettra une reprise automatique des informations contenues dans les tableaux «plans d action» de chaque thématique analysée dans le compte qualité dans le tableau ci-dessous. 190

191 191 Processus/ Thématique(s) Objectifs Engagement pour la période à venir Actions d amélioration Pilote Date de début Échéance prévue État d avancement Suivi Résultats obtenus Commentaires LES ACTIONS SONT INSCRITES DANS LE PLAN D ACTION GLOBAL DE L ETABLISSEMENT (DOCUMENT MIS SOUS SARA)

192 192 Maquette compte qualité Juillet 2014 Haute Autorité de santé 2, avenue du Stade de France F Saint-Denis La Plaine Cedex 192