REVISION FEVRIER 2015

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1 Compte Qualité SSR LE BODIO PONTCHATEAU Démarche REVISION FEVRIER 2015 Modit de modification : SUIVI DES ACTIONS Direction de l Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins Service Certification des Etablissements de Santé 1

2 2 Maquette compte qualité Juillet 2014 Avertissement Cette maquette est un outil d aide à destination des établissements de santé souhaitant se familiariser à l utilisation du compte qualité. Pour chaque partie, la HAS a précisé les objectifs et les attentes. Un guide méthodologique plus détaillé est en cours d élaboration et sera prochainement publié sur le site internet de la Haute Autorité de santé. Dans le même temps, la Haute Autorité de santé développe des évolutions de son application informatique SARA qui permettra aux établissements engagés dans la procédure de certification de saisir les données utiles pour compléter leur compte qualité. Suivi de l évolution Compte tenu des expérimentations et de l actualité ce document a fait l objet de modifications. Le 04 juillet 2014 : Page 15 : La grille d évaluation de la maitrise est passée à 5 niveaux afin d être en cohérence avec l outil développé sous SARA. Pages 16 à 25 : Fiche thématique «qualité de vie au travail». Comme annoncé, la certification V 2014 doit permettre de répondre à un enjeu pédagogique d'appropriation de la qualité de vie au travail en lien avec la qualité des soins. La thématique fait partie du socle minimal du compte-qualité. Les modalités d'intégration sont précisées dans une fiche méthodologique. 2

3 Consigne générale aux établissements Pour la composition des groupes, instances, etc., l établissement indique les fonctions et non le nom des personnes le (les) composant. Composition des groupes de travail CME CODIR GROUPE Q / R ETHIQUE ETP GROUPE EMED CRUQPC BIENTRAITANCE SOINS PALLIATIFS EPP (inclus à la CME) CLUD EOH IDENTITOVIGILANCE CLAN DEMENCE PRESIDENT DE CME - TOUS LES MEDECINS - PHARMACIENNE -DIRECTRICE - CADRE DE SANTE - RESPONSABLE QSE DIRECTRICE- RESPONSABLE QSE- ASSISTANTE DE DIRECTION- MEDECIN PRESIDENT DE CME - PHARMACIENNE- CADRE DE SANTE - RESPONSABLE TECHNIQUE - RESPONSABLE INFORMATIQUE- RESPONSABLE HOTELLERIE- RESPONSABLE COMPTABLE ET FINANCIER DIRECTRICE- RESPONSABLE QSE- MEDECIN PRESIDENT DE CME - PHARMACIENNE- CADRE DE SANTE - RESPONSABLE TECHNIQUE - RESPONSABLE INFORMATIQUE- RESPONSABLE HOTELLERIE- RESPONSABLE COMPTABLE ET FINANCIER DIRECTRICE- ANIMATEUR SOCIO EDUCATIF - TOUS LES MEDECINS- IDE -CADRE DE SANTE - RESPONSABLE QSE - USAGERS MEDECIN - CADRE DE SANTE- KINESITHERAPEUTES ET AIDE KINESITHERAPEUTE - IDE - ANIMATEUR SOCIO EDUCATIF - DIETETICIENNE - AS- PREPARATRICE EN PHARMACIE - PSYCHOLOGUE - ERGOTHERAPEUTE RESPONSABLE INFORMATIQUE - MEDECIN - DIRECTRICE - CADRE DE SANTE- IDE- AS- SECRETAIRE MEDICALE - RESPONSABLE QSE DIRECTRICE - MEDECINS- CADRE DE SANTE- RESPONSABLE QSE- IDE- AS- PERSONNEL DE L ACCUEIL -REPRESENTANTS DES USAGERS- ADMINISTRATEUR AU CA CADRE DE SANTE - MEDECIN- ANIMATEUR SOCIO EDUCATIF - AS- PERSONNEL DE L ACCUEIL - ERGOTHERAPEUTE - IDE- AIDE KINESITHERAPEUTE - GOUVERNANTE - MEMBRE CRUQPC MEDECIN - ANIMATEUR SOCIO-EDUCATIF - PSYCHOLOGUE- CADRE DE SANTE- IDE - AS- PREPARATRICE EN PHARMACIE- KINESITHERAPEUTE TOUS LES MEDECINS- PHARMACIENNE - CADRE DE SANTE - RESPONSABLE QSE MEDECIN - PHARMACIENNE - DIRECTRICE- IDE- AS- PSYCHOLOGUE- KINESITHERAPEUTE- PREPARATRICE EN PHARMACIE CADRE DE SANTE- PHARMACIENNE -IDE-IDE HYGIENISTE-AS- RESPONSABLE HOSTELLERIE- ASH- GOUVERNANTE- (En fonction des besoins : RESEAU COLINES + LABORATOIRE D ANALYSES MEDICALES) RESPONSABLE QSE - MEDECIN- PHARMACIEN- DIRECTRICE- CADRE DE SANTE- IDE- SECRETAIRE MEDICALE- PERSONNEL DE L ACCUEIL - RESPONSABLE INFORMATIQUE DIETETICIENNE - DIRECTRICE - MEDECIN - CADRE DE SANTE- RESPONSABLE HOTELLERIE- RESPONSABLE QSE- IDE- AS- KINESITHERAPEUTE - GOUVERNANTE- CHEF CUISINIER MEDECIN - ANIMATEUR SOCIO EDUCATIF - KINESITHERAPEUTE- ERGOTHERAPEUTE- CADRE DE SANTE- IDE- AS- PERSONNEL DE L ACCUEIL - ASH 3

4 4 Maquette compte qualité Juillet 2014 ENVIRONNEMENT HOPITAL NUMERIQUE GROUPE PSY CHSCT GROUPE CHUTE GROUPE RH RESPONSABLE QSE - PHARMACIENNE- IDE- AS - EMPLOYE TECHNIQUE- ASH- PERSONNEL DE L ACCUEIL - SECRETAIRE MEDICAL- RESPONSABLE COMPTABLE ET FINANCIER- ANIMATEUR SOCIO EDUCATIF RESPONSABLE INFORMATIQUE - DIRECTRICE - PRESIDENT DE CME- CADRE DE SANTE- RESPONSABLE COMPTABLE ET FINANCIER - RESPONSABLE QSE- SECRETAIRE MEDICALE/ TIM MEDECIN - ANIMATEUR SOCIO EDUCATIF - PSYCHOLOGUE - CADRE DE SANTE- PREPARATRICE EN PHARMACIE- IDE- AS DIRECTRICE- MEDECIN DU TRAVAIL - KINESITHERAPEUTE- RESPONSABLE QSE- AS- COMMIS DE CUISINE MEDECIN - CADRE DE SANTE- KINESITHERAPEUTE - AS - ANIMATEUR SOCIO EDUCATIF- RESPONSABLE QSE- ERGOTHERAPEUTE- IDE DIRECTRICE - ASSISTANTE DE DIRECTION - CADRE DE SANTE- RESPONSABLE QSE- RESPONSABLE COMPTABLE ET FINANCIER - ASSISTANTE CADRE DE SANTE- RESPONSABLE HOTELLERIE L établissement intègre un glossaire des sigles et acronymes propres à l établissement. Liste des sigles et acronymes SSR : SOINS DE SUITE ET READAPTATION HTP : HOSPITALISATION A TEMPS PARTIEL CODIR : COMITE DE DIRECTION QSE : QUALITE, SECURITE, ENVIRONNEMENT CLUD: COMITE DE LUTTE CONTRE LA DOULEUR EOH: EQUIPE OPERATIONNELLE D HYGIENE EPP: EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ETP: EDUCATION THERAPEUTIQUE DU PATIENT CRUQPC: COMMISSION DES RELATIONS AVEC LES USAGERS ET DE LA QUALITE DE LA PRISE EN CHARGE Q / R : QUALITE / RISQUES CLAN : COMITE DE LIAISON EN ALIMENTATION ET NUTRITION CHSCT : COMITE D'HYGIENE, DE SECURITE ET DES CONDITIONS DE TRAVAIL AS : AIDE SOIGNANTE IDE : INFIRMIERE TIM : TECHNICIEN D'INFORMATION MEDICALE ASH : AGENT DE SERVICE HOSPITALIER CA : CONSEIL D ADMINISTRATION CME : COMITE MEDICAL D ETABLISSEMENT 4

5 DHCP : DYNAMIC HOST CONFIGURATION PROTOCOL DMP : DOSSIER MEDICAL PERSONNEL DD : DEVELOPPEMENT DURABLE GPEC : GESTION PREVISIONNELLE DES EMPLOIS ET DES COMPETENCES CR : COMPTE RENDU PRAP : PREVENTION DES RISQUES LIES A L'ACTIVITE PHYSIQUE EI : EVENEMENT INDESIRABLE EIG : EVENEMENT INDESIRABLE GRAVE PPS : PROJET PERSONNALISE DE SOINS RSI : RESPONSABLE DU SYSTEME D INFORMATION SI : SYSTEME D INFORMATION IPCO : INSTITUT DE PRISE EN CHARGE DE L'OBESITE CLIC : CENTRE LOCAL D'INFORMATION ET DE COORDINATION IMC : INDICE MASSE CORPORELLE DU : DIPLOME UNIVERSITAIRE IREPS : INSTANCE REGIONALE D'EDUCATION ET DE PROMOTION DE LA SANTE SP : SOINS PALLIATIFS DMI : DOSSIER MEDICAL INFORMATISE ONCOPL : RESEAU REGIONAL DE CANCEROLOGIE ONCO - PAYS DE LA LOIRE 5

6 6 Maquette compte qualité Juillet 2014 Focus sur les données d évaluation mobilisées dans le cadre du compte qualité Pour chaque thématique, l établissement présente des résultats de différentes évaluations conduites au sein de l établissement à l appui de la démarche qualité et gestion des risques qui devraient permettre d alimenter le programme d amélioration de la qualité et de la sécurité de soins de chaque établissement. Il existe quatre catégories de données mobilisées au travers du compte qualité : Les données de la certification : il s agit des décisions définitives, après suivi, concernant l établissement dans le cadre de la démarche V2010. Ces décisions prononcées par critère sont rattachées aux thématiques définies en V2014. Lorsque l établissement n a pas été engagé au titre de la V2010, cette partie n est pas pré-remplie. Les indicateurs de qualité et de sécurité des soins nationaux : il s agit des indicateurs du Tableau de Bord des Infections Nosocomiales et des Indicateurs de qualité et de sécurité des soins, qu ils soient transversaux ou de spécialité. Ces deux premières catégories de données sont mobilisables via les systèmes d information nationaux. Elles sont par ailleurs reprises sur le site d information ScopeSante.fr. Dans le cas où l établissement mobilise la présente maquette, il doit reporter les données manuellement. À terme, les données seront mises à disposition par la Haute Autorité de santé dans SARA. D autres résultats d indicateurs nationaux ou régionaux : il s agit de données recueillies par l établissement qu il mobilise dans le cadre de l évaluation de ses différentes démarches qualité et gestion des risques. On peut par exemple citer les indicateurs du programme Hôpital Numérique ou des indicateurs suivis dans le cadre des contrats d objectifs et de moyens. D autres résultats d évaluations développées par l établissement : il peut s agir de résultats d indicateurs développés en interne par l établissement ou un groupe d établissements 1. Il peut également s agir des résultats des différentes évaluations menées par l établissement 2. Il est conseillé de faire apparaître les résultats disponibles sur plusieurs années afin d en étudier l évolution. Pour les indicateurs développés par l établissement, une fiche descriptive est adressée à la HAS sous un format libre. 1 Il est recommandé que les indicateurs développés par l établissement de santé fassent l objet d une fiche descriptive, précisant les raisons de son utilisation, sa construction, les modalités de recueil et d échantillonnage (si besoin). Pour chaque indicateur, il est nécessaire de vérifier sa fiabilité, sa robustesse, sa sensibilité et sa reproductibilité avant de l utiliser en routine. En continu, l établissement doit évaluer le degré de fiabilité du processus de production de l indicateur. Il s efforce d améliorer la qualité de ce processus de production de résultats afin de garantir un certain niveau de rigueur. Il s autoévalue chaque année pour en suivre les améliorations. 2 Exemples : audits, questionnaires de satisfaction, plaintes, suivi des événements indésirables... Ces données permettent de décrire les résultats de la thématique qu il étudie. 6

7 Table des matières I. CARACTERISATION DE L ETABLISSEMENT DE SANTE... 8 II. ENGAGEMENT DE L'ETABLISSEMENT DE SANTE DANS UNE DEMARCHE DE MANAGEMENT DE LA QUALITE ET DES RISQUES... 9 A. ENGAGEMENT DE LA DIRECTION ET DES INSTANCES DECISIONNAIRES B. PILOTAGE DE LA DEMARCHE C. MANAGEMENT OPERATIONNEL DE LA DEMARCHE D. RESULTATS D EVALUATIONS ET D INDICATEURS E. ANALYSE DES RESULTATS F. PLANS D ACTION III. ANALYSE DE THEMATIQUES : DIAGNOSTIQUER ET PRIORISER A. THEMATIQUES PRIORITAIRES Qualité de vie au travail Gestion du risque infectieux Droits des patients Parcours du patient Prise en charge de la douleur Prise en charge et droits des patients en fin de vie Dossier patient Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge Management de la prise en charge médicamenteuse du patient Prise en charge des urgences et des soins non programmés NON CONCERNE Management de la prise en charge du patient du bloc opératoire NON CONCERNE Management de la prise en charge dans les secteurs à risques Gestion du système d information B. AUTRE(S) THEMATIQUE(S) ANALYSEE(S) PAR L ETABLISSEMENT Prescription d examen de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et de transmission des résultats Gestion des ressources humaines IV. PLANS D ACTION ET AGENDA

8 8 Maquette compte qualité Juillet 2014 I. CARACTERISATION DE L ETABLISSEMENT DE SANTE Objectifs généraux de cette partie Dans le cadre de la procédure de certification, chaque établissement est caractérisé à partir de données et d informations délivrées : - dans son Volet d Identification et de Planification des Établissements de Santé (VIPES) ; - dans le document d interface établissement/has/ars. Ces documents sont transmis à la Haute Autorité de santé par chaque établissement de santé engagé dans la procédure de certification. Cette partie n est donc pas à remplir dans le compte qualité. 8

9 II. ENGAGEMENT DE L'ETABLISSEMENT DE SANTE DANS UNE DEMARCHE DE MANAGEMENT DE LA QUALITE ET DES RISQUES Objectifs généraux de cette partie Cette partie permet à l établissement de santé de faire part de son engagement dans le domaine de l amélioration continue de la qualité et des risques. Il est particulièrement attendu de l établissement la description du processus d élaboration, de communication et de validation du compte qualité afin d assurer la sincérité et la robustesse des informations communiquées. Cette partie permet également à l établissement de faire état des mécanismes d évaluation de la démarche qualité et gestion des risques de l établissement ; évaluation conduite en fonction de l analyse de différentes sources de données pouvant, au terme de leur analyse, conduire à la mise en place de plans d actions d amélioration. La place particulière de la thématique «management de la qualité et des risques» Il ne s agit pas d intégrer dans cette partie l ensemble des analyses de risques conduites au sein de l établissement. La HAS souhaite appréhender ici le dispositif de pilotage de l établissement en matière de management de la qualité et des risques. Il convient de préciser que cette thématique est systématiquement retenue au périmètre des visites de certification V2014 comme un axe déterminant des objectifs de la HAS dans cette procédure à savoir d évaluer la maturité du système de management de la qualité et des risques de chaque établissement. Présentation de la partie Au travers des différentes rubriques proposées, l établissement précise : - les modalités de pilotage et de gouvernance en place, - l engagement et l implication des structures de pilotage dans la démarche d amélioration continue de la qualité et du management des risques, - les structures en charge du déploiement de la démarche au sein de l ensemble de l établissement. L établissement doit également définir les données qu il mobilise pour évaluer et faire évoluer son dispositif général de management de la qualité et des risques. 9

10 10 Maquette compte qualité Juillet 2014 A. Engagement de la direction et des instances décisionnaires Engagement dans une démarche de management de la qualité et des risques : Le projet d établissement définit les orientations stratégiques qui fondent la politique annuelle d amélioration continue de l établissement. Ces orientations ont été validées par le comité de direction qui réunit le directeur, le président de la CME, les responsables de services, la cadre de santé. Ces orientations sont validées par la CME et présentées à chaque comité. Une diffusion dans tous les services est organisée. Le projet d établissement a été élaboré de manière pluri professionnelle et adopté par les instances en début d année Il a été présenté à tout le personnel de l établissement via une réunion plénière, via la diffusion dans les services et la distribution de clé USB individuelle contenant le projet. La politique d amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins constitue une priorité institutionnelle et managériale. Le développement de la culture qualité et sécurité des soins est le fil conducteur des projets du centre Le BODIO. Il se traduit par un engagement constant, individuel et collectif des professionnels. Les différentes instances et la CME sont consultés et agissent en complémentarité, dans leurs domaines de compétence. Le projet managérial se décline selon les priorités ci-dessous : Favoriser l admission directe des patients pour éviter des hospitalisations et ré hospitalisations dans les services d urgence. En tenant compte de l augmentation de pathologies cancéreuses, améliorer l offre de soins pour ces patients et mettre en place une unité de soins palliatifs de dix lits Développer nos programmes d éducation thérapeutique Organiser une prise en charge coordonnée des addictions sur notre territoire de proximité. Rendre efficient le management par processus Communiquer en interne et en externe sur nos objectifs et orientations Continuer à rénover et réhabiliter l établissement dans la maîtrise des ressources allouées. Le projet médical et de prise en charge des patients, socle du projet d établissement , s organise autour de 7 axes : Renforcer la filière soins palliatifs Renforcer notre prise en charge des patients atteints de pathologies d addictologie Optimiser la prise en charge des troubles psychiatriques Améliorer la prévention des risques liée aux chutes Renforcer et améliorer la prise en charge de la douleur Promouvoir la culture de la bientraitance Développer la démarche d éducation thérapeutique Le projet de soins est également riche en priorités pour l amélioration des pratiques : 7 objectifs prioritaires sont identifiés: Améliorer la qualité des soins en optimisant le travail d équipe transversal Rendre le patient acteur de sa prise en charge Développer l accompagnement et les soins de conforts Gérer le risque infectieux Améliorer la prise en charge des patients à troubles cognitifs Améliorer la prise en charge des plaies et cicatrisation Intégrer la démarche du Raisonnement Clinique dans les soins Toutes ces démarches visent à : - Renforcer la maîtrise des risques associés aux soins, par l implication des professionnels dans le développement des déclarations d évènements indésirables et dans leurs analyses. - Renforcer la lutte contre les infections nosocomiales et les incidents iatrogènes, la prévention des chutes et les escarres. - Développer l analyse des pratiques professionnelles. Ces projets seront mis en œuvre en collaboration, dans la mesure du possible avec les représentants des usagers. En effet, une des priorités de l établissement est de renforcer la participation des usagers et de leurs représentants à l élaboration de la politique d amélioration continue en les incluant dans différents groupes de travail. La politique d amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins (dite politique développement durable en interne) s organise en processus et est suivie tous les mois en Comité de direction. La direction confirme également son engagement au travers des ressources allouées dans la sécurisation et l amélioration de la prise en charge du patient. 10

11 Engagement dans l élaboration du compte qualité : Le centre de soins de suite et de réadaptation s engage à élaborer et à mettre régulièrement à jour le compte qualité, comme outil de dialogue avec la Haute Autorité de santé. L élaboration et la mise à jour du compte qualité sont assurées par la responsable qualité, sécurité, environnement. La direction et les instances décisionnaires valident le compte qualité et certifient l exactitude des données et des informations communiquées au sein de l établissement. 11

12 12 Maquette compte qualité Juillet 2014 B. Pilotage de la démarche Le pilotage de la démarche est assuré par le Comité Qualité-Gestion des Risques en lien avec le comité de direction Il est composé : - Du directeur ; - Du président de la CME ; - La cadre de santé ; - La responsable QSE ; - La responsable comptable et financier ; - Le responsable informatique ; - Le responsable technique ; - Le responsable hôtellerie et restauration ; - La pharmacienne. Leurs missions: D arrêter les axes prioritaires de la politique qualité et gestion des risques, De valider les projets et les actions. De s assurer de l efficacité et de l efficience du programme d actions. De mettre en place une démarche pérenne de la qualité et gestion des risques. D organiser et d assurer le suivi des différentes structures dédiées à la mise en œuvre de la démarche qualité et de management des risques. D arrêter la stratégie de communication en matière d amélioration de la qualité et management de la gestion des risques. Les différents travaux sont «alimentés» par les divers groupes de travail dans le but d élaborer le «plan d actions global». Cela permet de coordonner et prioriser les actions d amélioration à engager. Ce plan d action est ensuite présenté à la CME et suivi en comité de direction. Concernant la gestion du compte qualité, la responsable qualité, sécurité, environnement en lien avec la direction, le président de CME et la cadre de santé coordonne la gestion et l animation du compte qualité. Elle informe et forme les professionnels à l analyse des thématiques de la certification. Des pilotes sont nommés. L étude des thématiques est réalisée par des équipes pluridisciplinaires en lien avec les différents groupes de travail. L autodiagnostic et l analyse de processus ont permis d alimenter le compte qualité. Les travaux sont présentés auprès du comité de direction. Une actualisation annuelle sera effectuée en lien avec les groupes de travail et les pilotes de processus. Le document est accessible aux professionnels par la gestion documentaire. Le compte qualité est présenté et validé par les membres de la CME. Voici les différentes missions pour la gestion du compte qualité : La structure de pilotage du compte qualité est intégrée à la mission de la CODIR. Son rôle: Valide la description du thème/processus, la cartographie des risques Suit le plan d actions par thème/processus Suit les indicateurs d évaluation et de suivi de la performance proposés par les groupes de travail puis soumis à la CME S assure de l opérationnalité du système de management des thèmes/processus Les groupes de travail en lien avec le responsable QSE: Valident la documentation du processus et enrichissent les éléments de l autodiagnostic initial du processus Elaborent / complètent la description du thème/processus Identifient les étapes critiques du processus à l aide de la documentation du processus et des risques connus ou des évènements indésirables déjà identifiés Proposent des actions d amélioration à l instance de pilotage pour que les risques identifiés soient maîtrisés (consolidation des barrières de prévention, de récupération et d atténuation du risque) Proposent les indicateurs d évaluation et de suivi de la performance 12

13 Rôle des pilotes en collaboration avec le RQSE Réalisent une revue de processus, a minima tous les 2 ans Proposent une révision du Compte Qualité à l instance de pilotage au regard des résultats sur le tableau de bord du thème/processus Modalités de communication des résultats Un compte rendu est rédigé après chaque réunion de groupes. Il est transmis aux membres, une diffusion via notre logiciel interne Blue Medi assure la diffusion des comptes rendu à l ensemble des professionnels. Certaines actions sont communiquées dans le journal interne «bodio info» distribué tous les mois à l ensemble des professionnels. La responsable qualité, sécurité, environnement a un rôle : Dans la préparation, la participation et le suivi des démarches de certification et autres démarches qualité de type ISO ; Dans la gestion au quotidien des déclarations des évènements indésirables ; Dans la rédaction et la gestion du système documentaire qualité de l établissement ; Dans la mise en œuvre des outils de management de la qualité, de gestion de projet et de résolution de problème ; En termes d apport méthodologique pour le personnel ; Dans l animation et la coordination des groupes de travail ; Dans l élaboration de la cartographie des risques associés aux soins ; Dans la programmation, l organisation, l encadrement et la réalisation des enquêtes de satisfaction et audits ; Dans la mise en place et le suivi d indicateurs et de tableaux de bord permettant de suivre la démarche qualité et gestion des risques. Afin de mettre en place une nouvelle technique d évaluation de nos pratiques, le patient traceur, un groupe pluriprofessionnel a été formé à cette méthode. Un audit externe utilisant cette technique a été mis en place sur l évaluation de notre circuit du médicament. L établissement met en place une analyse des processus selon cette méthode : PLANIFIER: - Définition du processus en fonction des pratiques et/ou des besoins - Ressources identifiées - Objectifs et indicateurs définis. - Organisation interne : pilotage, rôle et responsabilités. - Interfaces (processus ou services). METTRE EN OEUVRE Mise à disposition et utilisation des documents. Outils et matériels. Evaluation des activités Traçabilité. Description chronologique de la prise en charge EVALUER Processus évalué (revue de processus, indicateurs, EPP, audits ). Résultats communiqués. AJUSTER Actions d'amélioration mises en place. Implication des professionnels Le centre Le Bodio est également engagé dans une démarche environnementale : Engagé dans une démarche d'amélioration de la qualité depuis 1998, le centre de Soins de Suite et de Réadaptation Le Bodio a désiré, en 2010, initier une démarche de développement durable. Pour formaliser cette volonté, la direction du Centre a impulsé une démarche de certification ISO La certification ISO obtenue en décembre 2012, montre l implication de tout le personnel du centre autour de la question du développement durable en contribuant à l amélioration continue pour maîtriser et minimiser nos impacts environnementaux, prévenir les accidents et incidents et améliorer les relations avec nos parties 13

14 14 Maquette compte qualité Juillet 2014 intéressées. Quatre objectifs ont été fixés: Améliorer la visibilité de la démarche développement durable du Bodio Réduire les émissions de gaz à effet de serre (améliorer le bilan carbone). Réduire nos consommations énergétiques Améliorer la gestion des déchets. Améliorer la gestion de l eau. De nombreuses actions ont été entreprises notamment sur le tri des déchets avec la mise en place de 14 filières de tri, sur les achats en intégrant systématiquement le critère environnemental dans la sélection des fournisseurs, la réduction de la consommation énergétique par la mise en place notamment de détecteurs de présence. C. Management opérationnel de la démarche Conscient des impacts de son activité sur l homme et l environnement, le centre a décidé de s engager dans une démarche de management développement durable. Le DD au Bodio est fondé sur trois réalités qu il s agit de gérer conjointement : La réalité économique qui apporte une vision claire de l utilisation de nos sources financières, la réalité sociale qui prend en compte les conséquences de l activité au niveau humain, et la réalité environnementale qui assure la compatibilité entre l activité et notre écosystème. C est avec ces valeurs que chaque année, l établissement élabore une politique développement durable qui est diffusée à l ensemble des professionnels. Le management opérationnel est assuré par le comité de direction en lien étroit avec la CME et le Comité Qualité- Gestion des Risques. Il est composé : Du directeur ; Du président de la CME ; La cadre de santé ; La responsable QSE ; La responsable comptable et financier ; Le responsable informatique ; L assistante de direction ; Le responsable technique ; Le responsable hôtellerie et restauration ; La pharmacienne Voici l organigramme lié à la coordination de la gestion des risques du centre : 14

15 Les missions du Comité de direction sont d orienter et piloter la politique de l établissement. Il est chargé d impulser la dynamique, de valider la démarche et de définir la stratégie et le programme d actions qui en découle. Il est l organe stratégique et décisionnel de la démarche. Il se réunit mensuellement. L ordre du jour et les dossiers sont préparés par la direction qui en assure également l animation. La coordination des risques liés aux soins est assurée par la cadre de santé en collaboration étroite avec la responsable QSE. La responsable QSE est en lien avec les différentes commissions en place, de par sa présence ou sa participation ponctuelle aux instances. Concernant plus spécifiquement les soins, tous les médecins et le pharmacien sont membres de la CME. Composition, périmètre d action, missions et niveau de responsabilité des groupes et instances décisionnaires : INSTANCES / GROUPES COMPOSITION MISSIONS CODIR GROUPE Q / R CME CRUQPC EOH CLUD 10 Participants : DIRECTRICE- RESPONSABLE QSE- ASSISTANTE DE DIRECTION- MEDECIN PRESIDENT DE CME - PHARMACIENNE- CADRE DE SANTE - RESPONSABLE TECHNIQUE - RESPONSABLE INFORMATIQUE- RESPONSABLE HOTELLERIE- RESPONSABLE COMPTABLE ET FINANCIER 9 Participants : DIRECTRICE- RESPONSABLE QSE- MEDECIN PRESIDENT DE CME - PHARMACIENNE- CADRE DE SANTE - RESPONSABLE TECHNIQUE - RESPONSABLE INFORMATIQUE- RESPONSABLE HOTELLERIE- RESPONSABLE COMPTABLE ET FINANCIER 8 Participants : PRESIDENT DE CME - TOUS LES MEDECINS - PHARMACIENNE -DIRECTRICE - CADRE DE SANTE - RESPONSABLE QSE 10 Participants : DIRECTRICE - MEDECIN- CADRE DE SANTE- RESPONSABLE QSE- IDE- AS- PERSONNEL DE L ACCUEIL - REPRESENTANTS DES USAGERS- ADMINISTRATEUR AU CA 8 Participants : CADRE DE SANTE- PHARMACIENNE -IDE-IDE HYGIENISTE-AS- RESPONSABLE HOSTELLERIE- ASH- GOUVERNANTE 8 Participants : MEDECIN - PHARMACIENNE - DIRECTRICE- IDE- AS- PSYCHOLOGUE- KINESITHERAPEUTE- PREPARATRICE EN PHARMACIE - Suivre les objectifs définis - Mettre en œuvre le plan d actions - Evaluation des objectifs et du plan d action - Réajustement des objectifs et des actions d amélioration - Définir et mettre en œuvre le plan d actions Qualité/Gestion des risques - Etudier les évènements indésirables - Coordonner les vigilances sanitaires réglementaires - Aider méthodologiquement dans les démarches - Participe à la stratégie de l établissement - Contribue à l élaboration de la politique et du programme d amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins - Assure le suivi de la mise en œuvre du programme annuel d amélioration continue de la sécurité des soins - Choisir les thèmes et les objectifs des EPP - Définir la stratégie de mise en œuvre des EPP - Réaliser le suivi d avancement des projets EPP - Veiller au respect des droits des usagers - Faciliter leurs démarches en cas de litiges - Examiner les plaintes et réclamations - Contribuer à l amélioration de la qualité de l accueil des personnes malades et de leurs proches et de la prise en charge -Définir un programme annuel d actions tendant à assurer la prévention et la surveillance des infections nosocomiales, - Former et informer les professionnels, - Informer les patients - Evaluer périodiquement les actions de lutte contre les infections nosocomiales - Améliorer la prise en charge de la douleur - Participer aux actions de formation dans le domaine de la douleur - Evaluer la qualité de la prise en charge de la douleur ; - Promouvoir et participer à l'évaluation des pratiques dans le domaine de la douleur 15

16 16 Maquette compte qualité Juillet 2014 Le service qualité et gestion des risques intervient à la fois dans le pilotage et dans le management opérationnel de la démarche. En termes de pilotage, sa mission principale est de veiller à la mise en œuvre et à la pérennisation de la démarche d amélioration continue de la qualité et de la gestion des risques de l établissement selon les orientations de la politique qualité et gestion des risques et ce en lien avec les instances réglementaires et les comités de l établissement. En 2012, un nouveau comité a été créé : LE CREX Le CREX qui a pour missions notamment : - De définir la méthodologie d identification, d analyse et de traitement des évènements indésirables - De définir les évènements indésirables nécessitant une analyse systématique par le comité - D assurer l analyse et la recherche des causes profondes des évènements indésirables graves ou les presque incidents - De proposer le plan d action de maîtrise des risques - De suivre la mise en œuvre des actions de maîtrise validées et leur impact sur la maîtrise des risques - D élaborer et diffuser les indicateurs de suivi relatifs aux évènements indésirables au niveau institutionnel - D assurer des missions opérationnelles de proximité le cas échéant La responsable QSE en lien avec les différents responsables assurent le lien entre les professionnels et le service qualité et gestion des risques. Les membres des groupes de travail assurent la communication ascendante et descendante des informations relatives à la mise en œuvre de la politique, du projet et du programme qualité et gestion des risques. Les évaluations internes (audits) : plusieurs professionnels de l établissement ont suivi une formation aux outils d évaluation applicables en établissement de santé. Ils ont pour missions de proposer des thématiques d évaluation en lien avec la politique qualité et gestion des risques de l établissement mais aussi de mener les évaluations et de définir, si nécessaire, en collaboration avec le personnel concerné, des actions d amélioration à mettre en œuvre. Le personnel de l établissement participe à différents groupes de travail mis en place sur diverses thématiques. Pour mettre en œuvre, suivre et pérenniser les démarches qualité et gestion des risques, l établissement dispose de méthodes et outils tels que : Le site Blue Medi dédié à la qualité et à la gestion des risques ; Un planning d évaluation annuel; (audit clinique) Un tableau de bord de suivi des EPP; Une cartographie des risques ; Des méthodes d analyse de type ALARM, RMM, arbre des causes. QQOQCP, Des indicateurs de suivi, de performance Des questionnaires de satisfaction, Une fiche de signalement d événement indésirable Concernant les méthodes utilisées, elles sont en regard avec les objectifs d amélioration et les objectifs du groupe de travail ainsi que les moyens de l établissement. De manière générale, la démarche est déployée selon la méthodologie de la gestion de projet avec des objectifs, un pilote (avec possibilité d un co-pilote), une échéance de réalisation et une évaluation programmée 16

17 D. Résultats d évaluations et d indicateurs 1. Critères de certification en lien avec la thématique Date de la dernière décision de certification : 01/10/2010. Libellé du critère du manuel v2010 1e (Politique d amélioration de la qualité et de la sécurité des soins) Niveau de décision (pas de décision, recommandation, réserve ou réserve majeure) Pas de décision 1f (Politique d'organisation et d'évaluation des pratiques professionnelles) Pas de décision 1g (Développement d une culture qualité et sécurité) Pas de décision 2b (Implication des usagers, de leurs représentants et des associations) Pas de décision 2e (Indicateurs, tableaux de bord et pilotage de l établissement) Pas de décision 5c (Gestion documentaire) Pas de décision 8a (Programme d amélioration de la qualité et de la sécurité des soins) Pas de décision 8b (Fonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins) Pas de décision 8c (Obligations légales et réglementaires) Pas de décision 8d (Évaluation des risques a priori) Pas de décision 17

18 18 Maquette compte qualité Juillet e (Gestion de crise) Pas de décision 8f (Gestion des évènements indésirables) Pas de décision 8i (Vigilances et veille sanitaire) Pas de décision 8j (Maîtrise du risque transfusionnel) Pas de décision 9a (Système de gestion des plaintes et réclamations) Pas de décision 9b (Évaluation de la satisfaction des usagers) Pas de décision 28a (Déploiement des démarches d évaluation des pratiques professionnelles) Pas de décision 28b (Pertinence des soins) Pas de décision 28c (Démarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique) Pas de décision 2. Indicateurs de qualité et de sécurité des soins nationaux en lien avec la thématique Date Libellé de l indicateur Prise en charge Classe Valeur Fourchette / / / / / / 18

19 3. Autres indicateurs nationaux et régionaux en lien avec la thématique Date Opérateur en charge Libellé de l indicateur Prise en charge Classe Valeur 2013 CPOM Nombre de déclarations d évènements indésirables graves (N 3.2) SSR / Hôpital numérique D5.2 : Tableau de bord de pilotage infraannuel par pôle ou entité corrélant des indicateurs sur l activité, la performance financière, les ressources humaines et la qualité, produit dans un délai de trois mois post période SSR / OUI 2014 Hôpital numérique D5.3 : Utilisation du tableau de bord de pilotage dans le cadre du dialogue de gestion SSR / OUI 4. Autres résultats d évaluation en lien avec la thématique Date 2013 Libellé de l évaluation Prise en charge Résultats Nombre de réunions consacrées à la démarche qualité et gestion des risques SSR 3 Indicateurs relatifs aux EIG Nombre de CREX % de FSEI entrainant une action d amélioration SSR 9 SSR 90% Indicateurs relatifs aux risques professionnels 2013 Nombre d AES SSR 2012 : : Nombre de CHSCT SSR 4 Indicateurs relatifs à l écoute 2013 Taux de retour des questionnaires de sortie hospitalisation SSR 2011 :36% 2012 :47% 2013 :59% er trimestre 2014 Nombre de réunions de CRUQ % de patients recommandant l établissement SSR 3 SSR 98% Indicateurs relatifs à la certification 2013 % d audits réalisés / d audits prévus SSR 2012 :65% :85% 19

20 20 Maquette compte qualité Juillet % de médecins engagés dans une démarche d EPP SSR 100% E. Analyse des résultats La précédente visite de certification montre la dynamique et l implication de l établissement dans la démarche qualité et gestion des risques. Les résultats ci-dessus mettent en évidence que les actions engagées ont permis de développer et de pérenniser la culture de sécurisation de la prise en charge des patients. L établissement poursuit son engagement dans le domaine de la qualité et de la gestion des risques afin d apporter au patient un service de qualité. Le suivi d indicateurs de performance et de pilotage est un des outils déployés par le centre pour évaluer l efficacité des actions entreprises. Le centre concentre actuellement ses efforts sur l amélioration de la prise en charge du patient en le rendant acteur de sa prise en charge. De nombreuses actions ont été mises en œuvre depuis la dernière certification. Le développement de la démarche qualité et gestion des risques mobilise les professionnels de santé. Le renforcement des approches d évaluations des pratiques professionnelles et de la gestion des évènements indésirables est au centre de nos démarches. 20

21 21 F. Plans d action Objectif(s) Action(s) d amélioration Pilote Début prévu Echéance prévue Modalités de suivi État d avancement Acquérir des compétences et connaissances Former les pilotes d EPP à la démarche Resp. qualité 09/ /2014 Attestation de formation REALISE Informer le personnel Rendre compte des démarches d EPP auprès des professionnels (stratégie et résultats) Resp. qualité - instances 07/2014 En continu CR des réunions EN COURS Impliquer le personnel Développer l implication des professionnels dans des démarches d EPP Resp. qualité 04/ /2015 % de professionnels impliqués dans une démarche d EPP PREVU Informer et impliquer le personnel Développer l information aux professionnels sur les démarches mises en place Resp. qualité En continu Note de service Blue Medi EN COURS Impliquer les membres de la CRUQ Poursuivre l implication des usagers dans les groupes de travail et l évaluer Resp. qualité - directeur En continu Participation des usagers aux groupes de travail internes EN COURS Sécuriser les pratiques Poursuivre la mise en place d une gestion documentaire à jour en lien avec la démarche processus Resp. qualité 01/ /2015 % de mise à jour de la gestion documentaire REALISE

22 22 Maquette compte qualité Juillet 2014 Déployer la démarche de gestion des risques Poursuivre le travail de gestion des risques à priori et à postériori en lien avec la formation des acteurs concernés Resp. qualité - groupe de travail 03/2014 En continu Cartographie des risques REALISE Améliorer la gestion des crises Evaluer la cellule de crise et organiser un retour d expérience Resp. qualité - directeur 10/ /2015 CR de l évaluation REALISE Evaluer la pertinence des soins Evaluer le processus transfusionnel Pharmacien 07/2014 En continu EPP en place REALISE Acquérir des connaissances Informer le personnel sur l organisation en place pour la gestion des plaintes et des réclamations Resp. qualité 04/ /2015 % de participation au «petit quart d heure» dédié au thème EN ATTENTE

23 III. ANALYSE DE THEMATIQUES : DIAGNOSTIQUER ET PRIORISER Liste des thématiques du compte qualité : La liste des thématiques est disponible sur le site internet de la HAS. Objectifs généraux de cette partie : Dans cette partie, l établissement est invité à conduire une évaluation du niveau de maitrise de la qualité et des risques de chaque thématique. Il s agit de compléter ou de réaliser une identification des risques auxquels il s expose, en fonction de ses enjeux et de ses activités propres, et de faire part du ou des dispositifs qu il a mis en place afin de faire face à leur survenue ou d en atténuer les conséquences. Cette analyse de ses principaux risques peut être réalisée à partir de différentes sources de données. Certaines données sont mises à la disposition de l établissement par la Haute Autorité de santé, d autres sont des données collectées par l établissement. L exploitation de ces résultats d évaluation permet à l établissement de faire part de son analyse de la situation. C est ainsi, que s il identifie des insuffisances ou des opportunités d amélioration, il peut se fixer des objectifs d amélioration pour la période à venir et s engager dans un plan d action. Il en rend compte au travers du compte qualité. Présentation d une fiche thématique : Chaque fiche thématique est composée de quatre rubriques : - Identification des principaux risques et des dispositifs de maitrise en place (rubrique 1) ; - Résultats d évaluation et indicateurs (rubrique 2) ; - Analyse des résultats (rubrique 3) ; - Plans d action (rubrique 4). Chaque partie correspond à une étape de la méthode d analyse proposée par la HAS pour accompagner l établissement dans la complétion du compte qualité. 23

24 24 Maquette compte qualité Juillet 2014 Méthode d analyse d une thématique, grille de criticité et évaluation de la maîtrise Pour l évaluation de chaque thématique, la HAS a fait le choix d une approche par les risques, qu ils soient le fruit d une analyse a priori ou d une analyse a posteriori 3. Elle se décompose en 3 étapes : - Étape 1 : Identification des principaux risques - Etape 2 : Définition du niveau de criticité - Étape 3 : Dispositif de maitrise en place : L établissement est invité à mobiliser son expertise sur les risques qu il a identifiés comme prioritaires, les dispositifs de maitrise qu il a définis et bien entendu, la manière dont il suit un certain nombre de données utiles pour alimenter d une part son analyse et d autre part son programme qualité et gestion des risques. La HAS précise qu il ne lui appartient pas d émettre un avis sur le choix des principaux risques identifiés par l établissement. Il est de la responsabilité de l établissement, au regard de la hiérarchisation des risques qu il a réalisée, d indiquer ceux qu il estime devoir travailler en priorité. Une fois les risques identifiés (étape1), et compte-tenu que tous les risques ne peuvent être traités simultanément, il convient d établir des priorités. La priorisation des démarches à mettre en œuvre est un axe déterminant du compte qualité. À ce titre, la HAS propose de recourir, par défaut, à une méthode de priorisation de leurs risques en 5 niveaux (étape 2), selon la méthode évoquée dans le guide publié par la HAS «Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé 4». Extrait du guide «Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé» - fiche Cf maquette du CQ commentée 24

25 Toutefois, l établissement est susceptible recourir à une autre méthode de priorisation de ses risques, il lui est alors proposé d en faire mention spécifiquement dans l encart ci-dessous prévu à cet effet : Description de la méthode de priorisation des risques mobilisée par l établissement : Seules les échelles de cotation dans la méthodologie mise en place sont personnalisées. Une méthode de priorisation de leurs risques en 5 niveaux ECHELLE DE GRAVITE : 25

26 26 Maquette compte qualité Juillet 2014 ECHELLE DE FREQUENCE : À ne remplir que si cette méthode est différente de celle proposée par défaut par la HAS De même, dans les tableaux de la rubrique 1, il est prévu une colonne relative au niveau de maîtrise évalué par l établissement (étape 3). La HAS propose également une grille d évaluation de la maitrise de la thématique en 5 niveaux. Niveau Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5 Description synthétique On sait faire face, bonne maîtrise : plans avec exercices et formations, veille, contrôle, amélioration continue On a tout prévu : plans d'action en place avec indicateurs On a organisé : organisation en place sans évaluation On est en alerte : quelques actions mais insuffisantes - veille mais sans actions On découvre le risque : aucune action en place - études en cours - actions inefficaces... Dans le cas, où l établissement mobilise un autre référentiel d analyse, il lui est demandé de bien vouloir adresser à la HAS sa grille d analyse et de la commenter dans l encart ci-dessous prévu à cet effet : 26

27 Description de la grille d analyse du niveau de maitrise propre à l établissement : Remarque : En fonction de la criticité et de l échelle de maitrise, l établissement a défini une méthode de hiérarchisation des risques à traiter en priorité. À ne remplir que si cette méthode est différente de celle proposée par défaut par la HAS 27

28 28 Maquette compte qualité Juillet 2014 Liste des thématiques étudiées à la demande de la Haute Autorité de santé - Qualité de vie au travail ; - Gestion du risque infectieux ; - Droits des patients ; - Parcours du patient ; - Prise en charge de la douleur ; - Prise en charge et droits des patients en fin de vie ; - Dossier patient ; - Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge ; - Management de la prise en charge médicamenteuse du patient ; - Prise en charge des urgences et des soins non programmés * ; - Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire * ; - Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risques * - Gestion du système d information. (*) Cas particuliers : Les thématiques «Prise en charge des urgences et des soins non programmés», «Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire» et «Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risques» ne sont à remplir que si ces activités sont réalisées au sein de l établissement. Concernant la thématique «Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risques», il convient de la décliner en autant de fiches que de secteurs à risques présents au sein de l établissement et au maximum : endoscopie, radiothérapie, médecine nucléaire, salles de naissance, imagerie interventionnelle. Sélection déterminée par l établissement de santé Parmi les thématiques définies dans la liste ci jointe : liste des thématiques 1. Gestion des Ressources humaines 2. Prescription d examen de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et de transmission des résultats 28

29 CLIQUER SUR L INDEX POUR ATTEINDRE LA FICHE THÉMATIQUE SOUHAITÉE A. THEMATIQUES PRIORITAIRES Qualité de vie au travail Gestion du risque infectieux Droits des patients Parcours du patient Prise en charge de la douleur Prise en charge et droits des patients en fin de vie Dossier patient Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge Management de la prise en charge médicamenteuse du patient Prise en charge des urgences et des soins non programmés NON CONCERNE Management de la prise en charge du patient du bloc opératoire NON CONCERNE Management de la prise en charge dans les secteurs à risques Gestion du système d information B. AUTRE(S) THEMATIQUE(S) ANALYSEE(S) PAR L ETABLISSEMENT Prescription d examen de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et de transmission des résultats Gestion des ressources humaines IV. PLANS D ACTION ET AGENDA

30 30 Maquette compte qualité Juillet 2014 A. Thématiques prioritaires Qualité de vie au travail 30

31 31 1. Identification des principaux risques et des dispositifs de maitrise en place Id de données liées Id du risque Libellé du risque Fréquence Gravité Criticité Dispositif de maitrise en place Niveau de maitrise Commentaires D1 R1 Non prise en compte de la qualité de vie au travail dans les orientations stratégiques Inscription de la qualité de vie au travail dans les orientations stratégiques du projet établissement D1 R2 Absence de plan d'amélioration de la qualité vie au travail Etablissement a défini un plan d amélioration de la qualité de vie au travail sur la base d un diagnostic DD, d enquêtes de satisfaction du personnel 4 Plan d action annuel global- révision chaque année / R3 Non connaissance par les professionnels des projets de l établissement Les projets sont expliqués via de nombreux supports de diffusion. Les informations sont accessibles. 3 Explication par les responsables D2 R4 L environnement physique ne permet pas de travailler de manière optimale - sans minimisation du risque pour les professionnels-sans soutien spécifique Formation d une kinésithérapeute au PRAP Notre CHSCT a pour objectif de favoriser le débat afin de dégager des initiatives

32 32 Maquette compte qualité Juillet 2014 / R5 Les relations de travail ne font pas l objet de réflexion d action d amélioration Des partages conviviaux sont organisés : réalisation de revues de direction à l extérieur, repas à thèmes, portes ouvertes, organisation des départs à la retraite. 3 Commission IDE. / R6 L'organisation du travail n est pas optimisée et ne permet pas la conciliation entre vie professionnelle et vie privée Aménagement des temps de travail avec notamment la mise en place de l annualisation. Lors du changement des plannings en 2013, le changement des horaires a été réalisé sur la base du volontariat / R7 Absence de développement professionnel Promotion des formations chaque année en regard des entretiens annuels d évaluation L établissement met en place et suit le plan sénior D1 R8 Absence d'évaluation de la satisfaction du personnel Questionnaire de satisfaction du personnel en place 3 Dernière évaluation en 2013 D1 R9 Absence d'évaluation des actions liées à la qualité de vie au travail Le plan d action est actualisé.