Douleurs chroniques Aspects psychanalytiques

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1 Douleurs chroniques Aspects psychanalytiques Marie Santiago Delefosse Professeure de la Chaire de Psychologie de la Santé Equipe «Psychologie Qualitative de la Santé et de l Activité» Université delausanne 1

2 Lacan, Séminaire 1, Le grognement du pourceau ne devient une parole que lorsque quelqu un se pose la question de savoir ce qu il veut faire croire. Une parole n est parole que dans la mesure où quelqu un y croit Dès lors qu il (le grognement) veut faire croire et exige la reconnaissance, la parole existe 2

3 Vygotski : la psychologie doit refuser de choisir entre l'homme et l'automate Wallon : la psychologie doit rendre compte de la pluralité des aspects humains, en renonçant à toute illusion d'uniformité universelle et en prenant en compte la variabilité des conditions d'existence. Elle doit expliquer aussi bien la continuité que la discontinuité des états humains 3

4 Aux origines de l homme : la douleur et son sens Entre médecine et religion : la fonction de la douleur, une question depuis la chute du paradis terrestre Modernité et construction d une maladie douloureuse hors-sens Standardisation d un Homo Dolorus Pour éradiquer la douleur faut-il exclure la plainte? 4

5 A la manière d un coup de foudre Deux versions freudiennes de la douleur Différencier entre «paradis» intérieur et monde extérieur L au-delà de l hallucination sensorielle naissance de la représentation vs. Naissance de la conscience de soi et de la corporéité via l activité sensori-motrice en lien avec la douleur 5

6 Un corps pour la pensée Corporéité en psychanalyse et psychologie clinique de la santé Corps parlé par le sujet + Corps parlant dans le symptôme Parce que le corps est investi par la parole et le désir du sujet, toute séparation arbitraire entre corps et pensée devient impossible 6

7 Freud, 1895 Nous avons affaire à un système neuronique établi de telle façon que des quantité externes (Q) sont maintenues hors de Φ et même plus encore, hors de Ψ. Existe-t-il un phénomène capable de coïncider avec l échec de cette organisation? A mon avis oui, la douleur ( ) Nous en concluons que la douleur consiste en une irruption de grandes quantités (Q) dans Ψ ( ) La quantité (Q) produit un frayage et il est certain que la douleur laisse derrière elle des des frayages permanents en Ψ à la manière d un coup de foudre. 7

8 Deux modèles dans le corpus freudien Rapprochement entre douleur physique et morale (mélancolie) = Blessure narcissique qui épuise par écoulement énergétique, en lien avec fondements défaillants de la corporéité OU Rapprochement entre migraines et refoulement sexuel = Excès toxique sexuel, en lien avec représentations refoulées 8

9 1. Différencier intérieur et extérieur Constitution de la conscience de soi? Attribution de caractéristiques différentes entre monde interne fantasmatique et monde externe = indice de réalité Sensation douloureuse permet distinction entre : Excitation internes qu on ne peut fuir ET Excitations périphériques (défense possible par action du système musculaire ou par le pare-excitation) 9

10 1. Différencier intérieur et extérieur Interne ou externe la DOULEUR = Irruption d une grande quantité d excitation qui ébranle le système psychique et provoque du déplaisir Exige une décharge pour rétablir l équilibre intérieur SAUF cas de liaison avec des représentations Ics déplaisantes (conflit psychique) La PROJECTION permet : d attribuer à l extérieur toute excitation douloureuse De traiter toute douleur interne (physique ou morale) comme si elle était périphérique Constitution du monde extérieur par des éléments hétérogènes ayant un caractère de déplaisir et de douleur 10

11 1. Différencier intérieur et extérieur DOULEUR Interface entre intériorité et extériorité Excès ayant le pouvoir de court-circuiter le travail associatif Phénomène qui interroge le processus de mémorisation dans son rapport à la trace non représentationnelle MAIS AUSSI Un concept limite entre le psychique et le somatique et semblable à la pulsion une «pseudo-pulsion» 11

12 1. Différencier intérieur et extérieur DOULEUR Etat d affect lié à une représentation-représentant une pulsion (conversions) OU «Pseudo-pulsion», quantité d énergie libre traitée comme une pulsion (dont la jouissance serait spécifique), forme d émotion (névroses actuelles, psychosomatique) S origine dans le Moi, force constante déplaisante, dont le Moi cherche à se défaire ou à l isoler Même si la sensation demeure, le Moi «la défense est réussie» lorsque la douleur est projetée sur une cause externe dont il faut se défaire 12

13 Lacan, Séminaire 1, La parole n a jamais un seul sens, le mot un seul emploi. Toute parole a toujours un au-delà, soutient plusieurs fonctions, enveloppe plusieurs sens. Derrière ce que dit un discours, il y a ce qu il veut dire, et derrière ce qu il veut dire, il y a encore un autre vouloir dire, et rien ne sera jamais épuisé 13

14 2. Prototype de l érogénéité des organes : deux tableaux cliniques Douleurs dans l hystérie de conversion : Douleur sans augmentation de l excitation Liaison avec des représentations inacceptables Remémoration d une sensation physique qui sert de prototype à la conversion Caractéristiques cliniques Accentuation de sensations douloureuses bénignes Accumulation d associations et de souvenir autour de l organe douloureux Présence d un conflit entre représentations érotiques et conceptions morales Liaison polysémique entre douleur et mots employés métaphoriquement Présence de «mini» incidents traumatiques analogues à celui qui a fait naître les représentations intolérables 14

15 2. Prototype de l érogénéité des organes : deux tableaux cliniques Douleurs dans les phénomènes hypocondriaques et névroses actuelles (psychosomatique): Douleur avec augmentation de la quantité de l excitation douloureuse Excitation non liée à des représentations Impressions et sensations physique de transformation corporelles «étranges», sans associations symboliques et/ou métaphoriques Caractéristiques cliniques Désintérêt du monde extérieur et de tout ce qui n a pas rapport avec la douleur Transformation du Moi par le biais d une modification de la distribution libidinale moïque, principalement l investissement narcissique du corps propre Modification du rapport libidinal aux organes lésés 15

16 2. Prototype de l érogénéité des organes : deux tableaux cliniques Erogénéité Propriété générale des organes Toute modification au profit d un organe modifie l investissement de la libido dans le Moi Atteinte extérieure d un organe OU croyance interne même possibilité de modification de la distribution libidinale Modèle psychosomatique Quantité d excitation «pseudo-pulsionnelle» non liée à des représentations Impressions douloureuses par augmentation de l excitation psychique interne Excitation issue du domaine somatique (sans passer par médiation symbolique) 16

17 3. Plus qu un déplaisir, un au-delà du principe de plaisir Troisième tableau clinique névroses de guerre, névroses post-traumatiques Nouvelles douleurs. Mise en échec du principe de plaisir Fixation au traumatisme par «d énigmatiques tendances masochistes» Douleur périphérique agit comme si elle était interne Effraction du pare-excitation de la périphérie vers le centre sous effet de la puissance des excitations. Caractéristiques cliniques Troubles du sommeil Symptômes moteurs douloureux Souffrance subjective prononcée Affaiblissement des fonctions psychiques Impact de la douleur peut court-circuiter principe de plaisir et principe de réalité entraînant recherche d une absence totale de tension (principe de nirvana) 17

18 3. Plus qu un déplaisir, un au-delà du principe de plaisir Troisième tableau clinique névroses de guerre, névroses post-traumatiques Différencier «plaisir» «déplaisir» et «douleur» «plaisir» et «déplaisir» = jugement qualitatif de l excitation «douleur» = une mesure quantitative de l excès (de plaisir comme de déplaisir) L intensité de l effraction quantitative provoque une impossibilité de l attribution de la qualité «plaisir/déplaisir» Urgence de la régulation par un principe qui ramène les tensions au plus bas Voie paradoxale liant principe de nirvana (pulsions de mort) et principe de plaisir (pulsions de vie) à l origine du masochisme 18

19 3. Plus qu un déplaisir, un au-delà du principe de plaisir Troisième tableau clinique névroses de guerre, névroses post-traumatiques Masochisme primaire = résidu des pulsions de mort libidinalisées Garde pour objet l être propre de l individu Le soumet à obtenir une jouissance (différent d un plaisir) y compris dans la douleur Forme le soubassement des autres formes de masochisme Rend compte de la liaison entre excitation libidinale et excitation douloureuse de l organe Liaison directe avec une excitation somatique, reste de la pulsion qui prend le corps pour objet premier avant mise en œuvre du principe de plaisir = cas des névroses actuelles Masochisme secondaire moral et culpabilité inconsciente Lien avec représentations sexuelles faible Primat de la souffrance investie comme bénéfice précieux compulsion de répétition et réaction thérapeutique négative le patient ne se sent pas coupable mais malade la maladie organique peut alors permettre l installation d une «normalité psychique» à la place d une névrose (souffrance permet de satisfaire besoin inconscient de punition) = cas des conflits dans conversion 19

20 Douleur = état d affect/émotion intensité peut mettre en déroute le principe de plaisir Dans phénomènes de conversion Associée à un représentant-représentation de la pulsion Vient à la place d une douleur morale Doit être rattachée au besoin inconscient de punition Symptôme d un conflit entre pulsions sexuelles et pulsions du moi Dans névroses actuelles et al. Liée à un excès de l excitation somatique Quantité d énergie libre traitée comme une pulsion Type de jouissance spécifique liée à sa proximité avec les pulsions de mort Doit etre rattachée au narcissisme et au schéma de l art réflexe Impossible symbolisation = conflit entre pulsions du moi libidinalisées et pulsions de mort 20

21 Douleur = état d affect/émotion un des indices du mode de rapport au monde L effraction douloureuse peut intervenir au niveau des deux tableaux cliniques La douleur n est pas une indice différenciateur des deux Donnée quantitative (affect/émotion) qui va être traitée différemment par les deux du fait de leur dynamique structurelle différente La douleur ne peut être séparée du sujet et de «son monde» desquels elle est constitutive. Son «sens» n est pas de type «expiatoire», la douleur n est pas une vision du monde. Donner un «sens» à la douleur, c est s attarder sur la manière dont l être humain construit son «objet-monde-extérieur» et sa «représentation du corps». L éradiquer sans prendre ce temps et aider à reconstruire, c est risquer de modifier le rapport au monde extérieur et à la représentation du corps-propre 21

22 A. Berthoz, Le sens du mouvement, 1997 Il n'est pas de perception de l'espace, il n'est pas de vertige ou de perte d'équilibre, il n'est pas de caresse donnée ou reçue, de son entendu ou émis, de geste qui ne s'accompagne d'émotion ou qui n'en induise. 22

23 Emotions : Définitions descriptives Excitation physique + comportement actif + expérience consciente interprétative et subjective Trois composantes : physiologique + cognitive + expressive Classification problématique des émotions : Emotions primaires Emotions supérieures 23

24 Modèle Développemental des Emotions AUTOMATISMES (à différencier des réflexes) Régulations innées (spasmes, contractions, hyper et hypo tonus) Adaptation du vivant au milieu SENSIBILITES Extéroception Intéroception Proprioception FONCTIONS Fonction clonique Fonction tonico posturale ANTAGONISMES Automatismes vs. Cognition Emotions vs. Cognition Automatismes vs. Emotions 24

25 AUTOMATISMES SENSIBILITES EXTEROCEPTION Stimulée par agents extérieurs INTEROCEPTION Stimulée par vie végétative PROPRIOCEPTION Stimulée par le système musculaire Liée à la perception (vision, ouïe, toucher,goût,odorat) «tonalité de fond» du corps propre (viscères, variations de l innervation ) Sens des attitudes (muscles et annexes 25

26 Extéroception SENSIBILITES Intéroception - Proprioception FONCTION CLONIQUE Premières formes diffuses de pensée et de l extériorité Activité de relation objective au monde Activité de connaissance du monde (lois, raisonnements) Théories de la pensée (début) Raisonnement formel (adulte) FONCTION TONICO-POSTURALE Emotions Première Conscience du corps propre et premières formes de l intériorité Activité de relation émotionnelle à autrui, accordages avec l ambiance Comportements affectifs, représentations diffuses; sens des attitudes Sens des situations affectives et relationnelles Raisonnement «pratique» 26

27 Dynamique du modèle : les ANTAGONISMES ANT. Automatismes AUTOMATISMES SENSIBILITES Extéroception-Intéroception-Proprioception Fonction clonique Fonction tonico-posturale ANT. Automatismes Vs. Activités cognitives Relation émotionnelle avec autrui, accordage à l ambiance Vs. Cogni -tion Relation objective au monde sens des situations émotionnelles Emotions ANTAGONISME : Emotion vs. Cognition 27

28 Schilder, 1935, L image du Corps Tant qu'il est vivant, on ne peut, nécessairement, jamais voir un corps qu'en mouvement et en action. Et un corps en action est toujours en train, soit d'exprimer quelque chose, soit de faire quelque chose. Un corps est toujours le corps d'une personne et la personnalité a des émotions, des sentiments, des tendances, des mobiles et des pensées. 28

29 Fonction Première des Emotions Par son intrication entre proprioceptivité et milieu, le système émotionnel : Permet d établir une communion immédiate avec l ambiance Favorise la liaison entre geste expressif et sensibilités Facilite l accommodation motrice et mentale Met en place une plasticité de dédoublement précurseur de la conscience Présente un caractère d action et d intuition 29

30 Développements et intégrations du système émotionnel Le Système Emotionnel subsiste dans sa fonction première de fusion à l ambiance, mais : Il s intégre aux systèmes de signes ultérieurs (langage) Il gagne en discrimination et en élaboration : réduction de l émotion par la pensée Les Antagonismes persistent dans les situations mobilisant particulièrement le système : Réponse émotionnelle vs. Réponse automatique Réponse émotionnelle vs. Réponse sentimentaliste (pensée) L expression émotionnelle peut devenir un obstacle à l acte comme à la pensée 30

31 Système Emotionnel et Intelligence Pratique Fusion avec l ambiance + intuition des situations Activité cognitive non consciente et non verbale EMOTION = Système intuitif de réaction Instrument de l action expressive? Support de la plasticité dans l ajustement Support de l intuition des rapports dans l espace Support de l intelligence des situations 31

32 L Emotion un Instrument Psychologique? Seul outil ET instrument au cours de la première année Son expression diffère en fonction des cultures et de l histoire: deviennent des acquisitions de l humanité Les techniques du corps et agirs expressifs sont ritualisés et forment des systèmes de signes et de codes L émotion modifie le déroulement des fonctions psychiques par ses différents antagonismes L émotion exerce une influence sur le psychisme du sujet et celui d autrui 32

33 Fonctions de l Emotion-Instrument Psychologique Acte instrumental, activité adressée soi/autrui Acte non volontaire ancrée dans la corporéité Geste émouvant autrui et le mettant en activité Devient Instrument technique en s élaborant (acte expressif vs acte de langage) Allié à la pensée, concourt au développement de la vie intime et de la créativité 33

34 Vers une étude clinique et développementale des émotions Wallon : Fonction première d union avec l ambiance et source de l intelligence pratique Vygotski : Source de la créativité, permet le développement de la vie intime Etude des Emotions devrait rendre compte des : Différentes directions de son action Dimensions de l activité à laquelle elle contribue Proximités et antagonismes avec les autres fonctions et instruments Evolutions et vicissitudes mais aussi compensations possibles 34

35 Les Entraves possibles au développement de la fonction Situations organisationnelles favorisant les déliaisons des systèmes : Automatismes sans pensée (routines sans plasticité) Pensée sans intelligence des situations concrètes (logique instrumentale) Le sujet désincarné ne peut saisir le sens du collectif Pensée sans fonction première des émotions Sentimentalisme inhibe la force créatrice de l émotion (ruminations ) Pensée sans émotion = répétition infinie du sens à la recherche de sa trace Emotion sans liaison à la pensée, sans élaboration Energétique de la crise émotionnelle, indique sans dire Emotion sans élaboration = trace à la recherche de sens 35

36 L étude des Emotions dans une clinique développementale Instrument de l activité d accordage avec l ambiance + «outil» de travail du psychologue Dimensions de l activité auxquelles elle contribue, qu elle entrave mais aussi des modes de compensation possibles Pluralité des conditions de sa mobilisation en situation quotidienne comme dans la psychopathologie Transformation des ressources émotionnelles en cours d activité de travail clinique Etats psychologiques qui accompagnent la mobilisation du corps, de leur continuité et de leur discontinuité 36

37 Schilder, 1935, L image du Corps Nous ne sommes pas moins curieux de notre corps que nous le sommes de celui des autres. Nous contemplons notre corps et, une fois l'oeil satisfait, nous avons recours au toucher Nous avons envie de le montrer aux autres. Nous désirons connaître notre image du corps et que les autres la connaissent L'image du corps est un phénomène social. 37