ASCITE MALIGNE EN SOINS PALLIATIFS

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1 ASCITE MALIGNE EN SOINS PALLIATIFS QUESTION : Chez les patients en soins palliatifs avec une ascite récurrente et inconfortable quelle est la meilleure option pour soulager leur symptômes? P : Patients de soins palliatifs avec ascite maligne et symptomatique I : Drain péritonéal avec drainage continu C : Paracentèse répétée O : Amélioration du confort AUTEUR : Véronique Lapointe (NOVEMBRE 2008) CONTEXTE : Dans mon stage de soins palliatifs, j ai fait ma présentation sur l ascite maligne. J ai alors lu beaucoup sur le sujet et j ai réalisé qu il n y avait aucune conduite claire à tenir en cas d ascite maligne symptomatique chez des gens en fin de vie. Ici, à Gatineau, le drainage continu n est pas une option disponible alors qu il l est dans d autres grands centres. Je voulais donc savoir si le drainage continu serait une option favorable pour les patients qui nécessitent des ponctions répétées en raison de la réaccumulation rapide de leur ascite. RECHERCHE : Cochrane : 1 revue systématique de 2006 sur la conduite dans les cas d ascites malins (mais la revue n aborde pas le drainage continu donc je ne l ai pas retenue) Clinical evidence : rien Trip database : même revue que Cochrane Pub Med : -2 revues collectives sur l ascite maligne qui parle de drainage en continu -Recherche avec les mots ascites, palliative et continuous drainage 4 articles non inclus dans les revues: 2 articles publiés après les revues (article no 4 et 6) et 2 qui ne relatent en fait qu un seul cas chacune donc je ne les ai pas retenues Comme les revues ne citait que 3 études je les ai décrites séparément (études 1, 2 et 3) J ai aussi trouvé 2 autres références dans un livre de soins palliatifs ; 1 étude avec 7 pts (article no 5) et 1 avec 29 pts (qui est en fait l article no 4) *Aucune étude qui compare de façon randomisée les ponctions répétées au drainage continu

2 RÉSULTATS : Les revues : 1) Adam, Rony A, Adam, Yehuda G. Malignant ascites: past, present, and future J Am Coll Surg. 2004; 198(6): Relate les études 1,2 et 3 2) Smith E.M., Jayson G.C. Overview:The current and future management of malignant ascites Clinical oncology. 2003; 15 : Relate 3 études dont une d un seul cas que je n ai pas retenue. Les 2 autres études sont retrouvées ci-bas au numéros 1 et 2. -Leur conclusion : Il est approprié de considérer le drain permanent chez les patients qui développent des désordres électrolytiques sévères, chez les patients qui nécessitent des paracentèses répétées et chez ceux avec une contre-indication pour le shunt (autre méthode de contrôle des ascites plus invasive) Les articles (en ordre de date de parution) 1) Belfort et al. A new approach to the management of malignant ascites; a permanent implanted abdominal drain. Eur J Surg Oncol ;16 : patients ; tous ont eu un contrôle adéquat de leur ascite -tumeurs diverses -durée moyenne du drain : 51 jours -14 patients sur 17 sont dcd avec leur drain -pas de complications immédiates rapportées -2 drains enlevés à cause d une infection (2 cellulites et une péritonite) 2) A.Lee T.N. Lau K.Y. Yeong Indwelling catheters for the management of malignant ascites Support Care Cancer 2000 : Étude retrospective réalisée à Singapour -But : évaluer le succès de la technique et les complications -Revue rétrospective de tous les patients qui ont eu un drain péritonéal pour le contrôle de l ascite maligne symptomatique sur une période de 4 ans : 38 pts -Drains insérés au département de radiologie avec une technique aseptique -Bilan de coagulation pré-procédure Résultats -7 patients ont eu 2 drains à des moments différents -8 patients n ont pas complétés la période de suivi -Succès de la procédure chez tous les patients -Amélioration immédiate des symptômes chez tous les patients -Aucune complication immédiate (perforation organe ou saignement excessif) mais 2 cas d hypotension fatale peu de temps après l installation

3 Suivi : -56,7% des cathéters ont été enlevés électivement car n étaient plus nécessaires -35,1% enlevés prématurément 2 nd pour sepsis(16,2%), blocage (13,5%) ou ascite devenue loculée (5,4%) -Durée moyenne fonctionnelle du cathéter : 37 jours -Durée moyenne avant apparition sepsis : 42 jrs -Durée moyenne avant blocage : 24,7 jrs -Drainage quotidien moyen : 539,5 ml Discussion : -Dans les 2 cas de morts par hypotension, 1 des patient avait un saignement gastrointestinal (donc pas attribuable à drainage trop rapide) -Infusion de colloïde pré-procédure pourrait prévenir l hypotension -Le blocage et l infection sont les complications les plus fréquentes -Pour éviter le blocage, on pourrait irriguer fréquemment cathéter avec normal salin -Pour diminuer infection : importance technique aseptique, drainage clos et on pourrait considérer antibioprophylaxie Conclusion -Alternative utile aux ponctions répétées, moins de complications que le shunt péritonéoveineux, le patient peut être à la maison, le tube peut être clampé 3) Richard HM et al. Pleurx tunneled catheter in the management of malignant ascites. J vasc interv radiol. 2001; 12: patients, de l université médicale du Maryland, qui avaient une ascite maligne réfractaire aux traitement médical et qui nécessitaient de larges ponctions d ascite répétées -7 hommes et 3 femmes entre 43 et 78 ans -7 cancer gastrointestinal, 1 du sein, 1 lymphome et 1 mésothéliome -installation d un drain péritonéal sous écho + fluoroscopie -pas ATB pré-intervention -instructions donnés au patient et aux proches d enlever un petit volume quotidiennement -évaluation p/r complications, niveau albumine, infection, efficacité des cathéters et durée fonctionnelle du cathéter Résultats : -Aucune complication périprocédurale -drainage initial de L -puis drainage de 0,5-3 L/jr -fréquence de drainage variant de quotidiennement à hebdomairement -aucune infection -pas diminution importante de l albumine -2 cathéters enlevés car n étaient plus nécessaire -1 cathéter enlevé volontairement par 1 patient -6 patients morts avec leur cathéter toujours fonctionnel -1 cathéter s est bouché, résolu avec alteplase -survie moyenne 70 jours

4 Conclusion -bon choix durable pour pallier symptômes d ascite -besoin d autres études 4) Ted D. Barnett, MD, and Jonathan Rubins, MD Placement of a permanent tunnelled peritoneal drainage catheter for palliation of malignant ascites : a simplified percutaneous approach J Vasc Inter Radiol 2002; 13: pts avec ascite maligne symtomatique qui nécessitaient des ponctions répétées -Réussite opératoire chez tous les pts (sous US) -Amélioration significative des symptômes chez tous les pts -23 patients sont retournés à la maison -Juste 1 décès pendant l hospitalisation, attribuable à la maladie -1 cas cellulite, 1 cas de fuite constante autour du cathéter, 1 cas à du être replacé, 1 cas accidentellement enlevé -Pas de péritonite ou sepsis -Toutes les morts attribuable à la maladie sous-jacente Conclusion : Option sécuritaire, simple et efficace. Permet retour à domicile 5) Orhan Ozkan, Devrim Akinci, Rahsan Gocmen, Barbaros Cil, Muustafa Ozmen Percutaneous placement of peritoneal porth-catheter in patients with malignant ascites Cardio Vascular and interventional radiology : pts avec ascite maligne symptomatique -Installé sous ultrasons + fluoroscopie -Survie moyenne catheter 148 jrs -Pas de mortalité associé à la procédure et pas de complications majeures Conclusion : bon pour pallier les symptômes et pour éviter multiples hospitalisations/interventions. Faible taux de complications. 6) Mercadante, Sebastiano et al. Peritoneal catheter for continuous drainage of ascites in advanced cancer patients. Support Care cancer. 2008; 16 : Étude de 40 patients: non-randomisée. -Étude descriptive -40 patients avec cancer avancé admis à l unité de soins palliatif (Italie) -Recrutés pour drainage continu sur une période 13 mois -Bilan de coagulation pré-procédure (désordre sévère coagulation exclu) -Installé sous ultrasons -Infusion de 500ml colloïde avant procédure -Observations sur complications immédiates et tardives :hypotension, hémorragie, blocage du tube, déplacement du tube et sepsis -Au moment de la sortie, questionnaire sur symptômes globaux : échelle 0 à 3 -Suivi à 1, 2 et 3 mois par téléphone

5 Résultats -Insertion bien réussie chez tous les patients -Durée moyenne admission : 5,5 jrs -Volume moyen drainé durant admission : 8,499 ml dont 2,850 ml première journée -Aucune complication immédiate (hypotension, saignement, perforation organes) -6 patients décédé durant admission -Survie moyenne des patients : 38,9 jrs -3 patients encore vivants 3 mois après -des 34 patients retournés à la maison : 22 avec symptômes améliorés et 10 pour qui les symptômes sont restés identiques ou ont augmentés (probablement 2 nd à maladie avancée et multifactorielle) -Aucune infection, environ 1/3 ont eu problème mécanique nécessitant replacement du cathéter Discussion -Ultrasons suggère meilleur endroit -Pas de complications cardio-vasculaire immédiate probablement 2 nd infusion colloïde avant procédure et drainage lent -Complications mécanique tardive chez 1/3 acceptable -Pas d infection 2 nd technique aseptique et maintien d un système de drainage clos Conclusion -Taux de complications acceptable -Bénéfices pour patients réfractaires aux diurétiques pour éviter ponctions répétées et leurs complications associées CONCLUSION : Le drainage continu peut être une bonne alternative chez des patients en fin de vie qui ont une ascite symptomatique réfractaire aux diurétiques. Il comporte plusieurs avantages comparativement aux ponctions répétées dont : possibilité d être à domicile (sans aller-retour à l hôpital), moins d interventions multiples, permet d enlever un plus petit volume de façon répétée. Les complications semblent acceptables comparativement à celles associées aux ponctione répétées. Peut-être que cette option sera disponible un jour à Gatineau. Comme relaté on ne trouve que des séries de cas dans la littérature. Il n y a aucune étude randomisée. Il serait probablement intéressant de faire une telle étude et de regarder, en plus des complications médicales, les aspects psychosociaux comme le stress accru possible pour le patient ou sa famille associé à la présence d un cathéter permanent. Je ne crois pas toutefois qu il fasse attendre une étude randomisée pour discuter de l option d un cathéter permanent avec les patients à qui elle pourrait bénéficier.

6 Sommaire des complications rapportées 141 cas de drainage continu : Hypotension fatale :2 cas (pas d infusion de colloide avant la procédure) Cellulite : 3 cas Peritonite : 1 cas Sepsis : 6 cas Blocage : 7 cas Cathéther a du être replacé :14 patients ADDENDUM Dans mes recherches je suis tombé sur une revue très intéressante mais qui ne parlait pas de drain en continu, mais d une autre technique, le drain péritonéoveineux que je ne connaissais pas. Je vous donne ici la référence: Becker, Gerhild et al. Malignant ascites: systematic review and guideline for treatment. European journal of cancer. 2006; 42: études dont 5 sur la paracentèse (3 séries de cas et 2 études prospectives; aucun RCT ) et 22 sur le shunt péritonéo-veineux (21 séries de cas et 1 étude nonrandomisée) Par ailleurs il ne semble exister qu une seule étude comparative réalisée chez des patients avec une ascite malin et il compare des paracentèses répétées au drain péritonéoveineux. Je vous donne la référence : Masahiro, Sheike et al. Treatment of malignant ascites in patients with advanced cancer : peritovenous shunt versus paracenteses. Journal of gastroenterology and hepatology. 2007; 22: Groupes comparables mais aucune randomisation (étude cas-témoin) -20 patients dans le groupe avec shunt péritonéoveineux (PVS) et 49 patients dans le groupe paracentèse -Nombre de procédure moins élevé avec PVS que paracentèse : 1 vs 2 (p<0.0001) -Durée de la procédure PVS : 98 min en moyenne -17/20 patients PVS avaient diurétiques avant procédure; 11 ont pu les arrêter et 2 les diminuer. 32/40 patients groupe parencenthèse avaient diurétiques. -Survie plus longue chez patients avec PVS que paracentèse : 42 jrs vs 18 (p=0.003) -Taux de retour à domicile plus élevé chez patients avec PVS; 45% vs 12% (p=0.0076) -«Shunt failure» chez 4 patients (2 avec occlusion veineuse, 2 occlusion du shunt) ; durée moyenne 77 jours - 1 cas d infection après 3 mois (2eme shunt; 1 er retiré pour occlusion) -PVS : en plus des cas ci-haut 1 cas de CID et une embolie pulmonaire fatale; - paracenthèse : 5 cas IRA, 1péritonite, 1 cas d hypotension (ces 7 cas furent fatals) Leur conclusion : PVS est un traitement efficace pour une ascite maligne difficile à contrôler avec un traitement standard. Offre plus d avantages et la possibilité de retour à domicile.

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