Champagne. Délimitée. GUIDE de l assuré. Santé

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1 Champagne Délimitée GUIDE Santé 1

2 Gui Vos remboursements en pratique Pour bénéficier au mieux vos remboursements frais soins, voici quelques informations pratiques 2 éléments indispensables : La carte Vitale Quand la mention PEC est indiquée, une prise en charge doit être mandée au n indiqué au dos l attestation. Quand la mention % est indiquée, le tiers payant est automatique. Vous n avez qu à présenter votre attestation. Elle remplace la feuille soins. Aujourd hui, les mécins, dans leur gran majorité l utilisent et transmettent, à partir leur poste informatique, les informations nécessaires à votre régime obligatoire d assurance maladie. Si ce rnier a passé avec nous les accords nécessaires, tout se passe ensuite sans que vous ayez à intervenir : Si vous êtes ressortissant du régime agricole, la Mutualité Sociale Agricole (*) vous rembourse automatiquement la part qui lui incombe ainsi que la part complémentaire Groupama. Si vous êtes ressortissant du régime général la Sécurité Sociale ou du Régime Social s Indépendants (RSI) : ce régime vous rembourse sa part et nous envoie une information qui permet d enclencher automatiquement votre remboursement Groupama. Fini l envoi documents pour vos remboursements. L Attestation Tiers Payant Pratique, c est une attestation papier qui se glisse dans votre portefeuille. Elle vous est adressée quelques jours avant la prise d effet votre contrat. En la présentant avec votre carte Vitale, vous ne ferez pas l avance vos dépenses santé pour les catégories mentionnées sur votre attestation. En tant que ressortissant la Mutualité Sociale Agricole (*), seuls les domaines Optique et/ou Dentaire peuvent donner lieu à l utilisation cette attestation chez les praticiens qui l acceptent. Pour tous les autres types soins, la présentation la carte Vitale suffit pour bénéficier du tiers payant. Si votre conjoint dépend d un autre régime social, il recevra une attestation avec s domaines Tiers Payant supplémentaires. Bon à savoir Pensez à nous signaler tout changement dans votre vie (organisme social, naissance, déménagement ). Pour cela, adressez vos justificatifs à votre employeur qui les retournera au Pôle Prévoyance Collective Groupama. 2

3 Gui Si vous êtes ressortissant du régime MSA Si vous êtes ressortissant la Mutualité Sociale Agricole (*), votre Attestation Tiers Payant ne comporte que les domaines optique et ntaire (codifiés OPTI et/ou DENT ). Pour vos dépenses santé (mécins généralistes et spécialistes, pharmacie, etc.) Pour vos dépenses santé, vous n avez rien à nous adresser. Votre remboursement complémentaire sera fait par la MSA en même temps que son propre remboursement. Pour vos médicaments prescrits et remboursés, le tiers payant est automatique. Vous n avez donc rien à faire! Pour vos analyses et radios Si vous réglez, adressez votre facture à la MSA qui se chargera du remboursement la part obligatoire et complémentaire. Pour votre prise en charge à l hôpital Contactez la Mutualité Sociale Agricole (*) dont vous dépenz pour obtenir la délivrance votre prise en charge hospitalière. Pour vos dépenses optique et ntaire : Reportez-vous aux pages 4 et 5 ce gui. Vous êtes agricole, vous souhaitez : CONTACTS UTILES (Uniquement si vous êtes ressortissant du régime MSA) Obtenir un renseignement ou une explication sur vos garanties, modalités remboursement, etc. Demanr une prise en charge hospitalière. Demanr un vis optique ou ntaire. Connaître les coordonnées s opticiens et s chirurgiens ntistes partenaires du réseau Groupama ou savoir si d autres professionnels santé pratiquent le tiers payant avec Groupama. Pour nous adresser un justificatif ou pour obtenir votre remboursement : Contactez votre MSA Du lundi au vendredi 8h à 18h30 et le samedi 9h à 16h au : Groupama Nord Est Libre réponse N Reims (NE PAS AFFRANCHIR) (*) Si vous êtes affilié à la M.S.A. s départements 02, 10, 08, et 51 ou d une autre caisse en charge régler la part du régime obligatoire et complémentaire. Pour les M.S.A. s autres départements : présentez votre carte Vitale pour le remboursement la part du régime obligatoire; adressez-nous ensuite vos décomptes et justificatifs originaux pour votre remboursement complémentaire Groupama. 3

4 Gui Vos remboursements frais d optique Pour vos lunettes vue et lentilles Chez un opticien partenaire : Nous avons défini avec nos opticiens partenaires s gammes verres correcteurs, issus grands fabricants d optique. Vous avez ainsi l assurance verres qualité à s tarifs négociés que nous prenons en charge intégralement même lorsqu il s agit verres progressifs. Pour profiter s avantages notre accord, présentez votre Attestation Tiers Payant. Ou chez un opticien non partenaire : Nous vous invitons à faire établir plusieurs vis pour obtenir le meilleur prix. En réponse, nous vous indiquerons le montant détaillé vos remboursements sous 48 h (hors délais postaux). Après avoir réglé votre opticien, adressez-nous la facture originale acquittée. Les Plus Vous souhaitez savoir si votre opticien est partenaire ou connaître les opticiens partenaires proches chez vous? Contactez un conseiller santé Groupama au Les avantages partenaires Vos verres traités sélectionnés par les opticiens partenaires et Groupama sont entièrement pris en charge, hors traitements supplémentaires. Les traitements amincis sont pris en charge pour les dioptries supérieures à 2. Vous n avancez pas d argent. Vous disposez d un large choix montures. Vous profitez conseils professionnels sélectionnés. Et pour vos lentilles, vous bénéficiez d un remboursement, même si elles ne sont pas prises en charge par votre régime obligatoire. Le réseau partenaires : opticiens (indépendants, franchisés ) répartis sur toute la France. 4

5 Gui Vos remboursements frais en ntaire Vous souhaitez savoir si votre chirurgien ntiste est partenaire ou connaître les partenaires proches chez vous? Contactez un conseiller santé Groupama au Pour vos prothèses ntaires Faites remplir un vis par votre ntiste et adressez-le nous. Nous vous communiquerons, en retour, le remboursement votre régime obligatoire, celui votre complémentaire santé Groupama et votre éventuel reste à charge. Vous déciz faire réaliser les traitements. Le ntiste accepte le tiers payant. Vous n avez rien à nous adresser. Vous réglez à votre ntiste les éventuels dépassements non couverts par la formule garantie dont vous disposez. Le ntiste ne pratique pas le tiers payant. Présentez votre carte Vitale et adressez-nous la note d honoraires originale qu il vous remet. Pour vos soins et traitements ntaires Pour les consultations chez votre ntiste, le détartrage, le traitement s caries, l orthodontie prise en charge (pour les moins 16 ans), présentez votre carte Vitale et réglez la dépense. La MSA vous règlera les parts obligatoire et complémentaire. Si votre conjoint est ressortissant d un autre régime : Si votre décompte comporte la mention Transmis à votre organisme complémentaire, vous n avez rien à faire. Le réseau PARTENAIRES Chirurgiens-ntistes répartis sur toute la France. Dans le cas contraire, adressez-nous votre décompte et l éventuelle note d honoraires remise par votre praticien. Les avantages partenaires Les chirurgiens-ntistes s engagent auprès s assurés Groupama dans la prévention et le respect s tarifs déclarés. Grâce à eux, vous avez meilleurs remboursements pour vos prothèses ntaires et inlays onlays. 5

6 Gui Pour les conjoints et enfants affiliés à un autre régime obligatoire que la MSA Comment vous faire rembourser vos dépenses santé? Avec cette complémentaire santé gérée par Groupama, pour être remboursé s dépenses santé, c est facile. Si vous utilisez votre carte Vitale, tout est automatique! Pour une consultation chez votre mécin Vous présentez votre carte Vitale Vous ne présentez pas votre carte Vitale ou votre mécin n est pas équipé Vous n avez rien à envoyer à votre régime obligatoire Vous envoyez votre feuille soins à votre régime obligatoire Vous souhaitez savoir si votre centre radiologie ou d analyse médicale pratique le tiers payant Groupama? Contactez votre conseiller santé au Votre régime obligatoire vous rembourse Si votre décompte porte la phrase ce décompte a été transmis à votre organisme complémentaire, nous vous rembourserons la partie Complémentaire sous 48h* Vous recevez un décompte qui ne porte pas la phrase ce décompte a été transmis à votre organisme complémentaire. Transmettez-le nous Vous n avez rien à nous envoyer Nous vous remboursons la partie Complémentaire sous 48h* * Hors délais bancaires et postaux et hors cas exceptionnels. Les remboursements se font uniquement sur présentation s originaux. Comment procér pour vos soins médicaux? Vérifiez sur votre Attestation Tiers Payant les catégories dépenses santé permettant le tiers payant. Pour vos médicaments prescrits et remboursés Vous n avez rien à faire, le Tiers Payant est automatique. Pour vos analyses et radios Si le tiers payant est accepté, vous n avez rien à nous adresser. Dans le cas contraire, adressez-nous votre facture originale si vous vez la régler. 6

7 Gui Pour les conjoints et enfants affiliés à un autre régime obligatoire que la MSA A l hôpital ou en clinique Pour vos consultations à l hôpital (soins externes) Pour vos séjours à l hôpital ou en clinique Présentez votre carte Vitale et votre Attestation Tiers Payant Demanz à bénéficier d une prise en charge en appelant le n indiqué au dos votre Attestation Tiers Payant Pour vous faire rembourser vos frais d accompagnement Adressez-nous vos justificatifs paiement. Si le tiers payant est accepté, vous n avez rien à nous adresser. Si vous réglez, adressez-nous votre facture originale. Vous n aurez à régler que ce qui dépasse votre niveau garantie CONTACTS UTILES (si vous êtes ressortissant d un régime autre que la MSA) Vous souhaitez : Obtenir un renseignement ou une explication sur vos garanties, modalités remboursement, etc. Demanr une prise en charge hospitalière ou un vis optique ou ntaire Connaître les coordonnées s opticiens et s chirurgiens ntistes partenaires du réseau Groupama ou savoir si d autres professionnels santé pratiquent le tiers payant avec Groupama Pour nous adresser un justificatif original pour obtenir votre remboursement : Du lundi au vendredi 8h à 18h30 et le samedi 9h à 16h au : Groupama Nord Est Libre réponse N Reims (NE PAS AFFRANCHIR) 7

8 Tableau s garanties Les garanties sont exprimées en complément du Régime Obligatoire protection sociale. Régime conventionnel Formule optionnelle FRAIS MEDICAUX Consultations, visites, mécins généralistes, spécialistes - Adhérant au CAS TM + 50% BR TM % BR - Non adhérant au CAS (y compris non conventionné) TM + 30% BR TM + 100% BR Actes spécialité - Mécin adhérant au CAS TM + 170% BR TM + 170% BR - Mécin non adhérant au CAS (y compris non conventionné) TM + 100% BR TM + 100% BR Sages femmes TM + 10% BR TM + 150% BR Auxiliaires Médicaux, soins infirmiers, massages pédicures, orthophonistes, orthoptistes TM TM + 160% BR Analyses, examens laboratoire TM TM + 160% BR Radiologie, électroradiologie - Mécin adhérant au CAS TM TM % BR - Mécin non adhérant au CAS (y compris non conventionné) TM TM + 100% BR Actes prévention responsables (en fonction du taux remboursement du RO) TM TM PHARMACIE Pharmacie remboursée à 65% - 30% - 15% par le RO TM TM OPTIQUE Lentilles prises en charge ou non par le RO, par personne et par an TM TM Chez les opticiens partenaires Lunette : remboursement d un équipement complet (composé d une monture dont la prise en charge est limitée à 150 et 2 verres) par pério 2 ans ou par pério d un an pour les personnes assurées moins 18 ans ou en cas renouvellement l équipement justifié par une évolution la vue Verres 100% FR (1) 100% FR (1) Monture Chez les opticiens non partenaires Lunette : remboursement d un équipement complet (composé d une monture dont la prise en charge est limitée à 150 et 2 verres) par pério 2 ans ou par pério d un an pour les personnes assurées moins 18 ans ou en cas renouvellement l équipement justifié par une évolution la vue Verres simples (2) verres mixtes simple-complexe verres mixtes simple -très complexe Verres complexes (3) verres mixtes complexe-très complexe Verres très complexes (4) DENTAIRE Chez les ntistes partenaires Prothèses ntaires remboursées par le RO (et inlays core) TM + 130% BR /an TM + 210% BR /an Soins - Hors inlays/onlays 100% FR 100% FR - Inlays/Onlays TM + 100% BR TM + 210% BR Orthodontie prise en charge par le RO TM + 100% BR TM + 200% BR Chez les ntistes non partenaires Prothèses ntaires remboursées par le RO (et inlays core) TM + 110% BR /an TM + 170% BR /an Soins - Hors inlays/onlays 100% FR 100% FR - Inlays/Onlays TM + 70% BR TM + 170% BR Orthodontie prise en charge par le RO TM + 100% BR TM + 200% BR APPAREILLAGE Prothèses médicales et orthopédiques (hors audioprothèse) - Frais d'appareillage (hors optique) TM + 160% BR TM + 360% BR Prothèses auditives prises en charge ou non par le RO TM + 360% BR + 10% PMSS TM + 360% BR + 10% PMSS HOSPITALISATION (secteur conventionné ou non) Frais séjour TM TM + 200% BR Honoraires Actes chirurgie - Mécin adhérant au CAS TM + 155% BR TM + 200% BR - Mécin non adhérant au CAS (y compris non conventionné) TM + 100% BR TM + 100% BR Chambre Particulière (y compris maternité) par jour 100% FR 100% FR Chambre Particulière en psychiatrie 25 / jour 25 / jour Forfait hospitalier 100% FR 100% FR Frais d'accompagnement (lit+repas) enfant moins 15 ans 100% FR / jour 100% FR / jour MATERNITE (secteur conventionné ou non) Dans la limite s frais réellement engagés* * Pour les honoraires s praticiens Non CAS dans la limite : TM+100%BR 1/3 PMSS /bénéficiaire /maternité 1/3 PMSS /bénéficiaire /maternité DIVERS Cure thermale prise en charge par le RO (Honoraires et traitements thermaux) TM TM % BR Forfait actes lourds Transport pris en charge par le RO 100%FR 100% FR TM : Ticket Modérateur - BR : Base Remboursement - FR : Frais Réels - PMSS : Plafond Mensuel la Sécurité Sociale - CAS : Contrat d Accès aux Soins (1) 100% s prix négociés sur une sélection verres par les opticiens partenaires. (2) Verres simples : verres simple foyer dont la sphère est -6 à +6 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4 dioptries. (3) Verres complexes : verres simple foyer dont la sphère est hors zone -6 à +6 dioptries et dont le cylindre est supérieur à 4 dioptries et à verres multifocaux ou progressifs. (4) Verres très complexes : verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone -8 à +8 dioptries ou à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone -4 à +4 dioptries. Conception Groupama Nord-Est - Document et visuels non contractuels V Groupama Nord-Est Caisse Régionale d Assurances Mutuelles Agricoles du Nord-Est 2 rue Léon Patoux Reims Cex RCS Reims Entreprise régie par le co s assurances et soumise à l ACPR, 61 rue Taitbout Paris Tél