ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION (SUITE À RAPPORT DE SUIVI) 2EME PROCÉDURE CENTRE HOSPITALIER DU MONT D'OR. 6 rue Notre Dame

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION (SUITE À RAPPORT DE SUIVI) 2EME PROCÉDURE CENTRE HOSPITALIER DU MONT D'OR 6 rue Notre Dame Albigny sur Saone Cedex MARS 2011

2 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, HL, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites (de l ES et leur éloignement s il y a lieu) Activités principales (par exemple ; existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Secteurs faisant l objet d une reconnaissance externe de la qualité Coopération avec d autres établissement (GCS, SIH, conventions ) CENTRE HOSPITALIER DU MONT D'OR Ville : Albigny Sur Saone Département : RHONE Public Centre Hospitalier Court séjour: 10 lits Soins de suite et/ou de réadaptation: 152 lits, 5 places Soins de longue durée: 85 lits 1 prise en charge gériatrique 5 places d hospitalisation de jour gériatrique Région : RHONE-ALPES Coopération : - entre le Centre hospitalier du Mont d Or, les HCL et l hôpital intercommunal de Neuville/Fontaines-sur-Saône ; - entre le Centre hospitalier du Mont d Or et le centre hospitalier intercommunal de Neuville/Fontaines-sur-Saône ; - entre le Centre hospitalier du Mont d Or et le centre hospitalier Saint-Joseph Saint-Luc ; 2/ 11

3 - entre le Centre hospitalier du Mont d Or et l EHPAD Saint-Raphaël à Couzon-au-Mont-d Or ; - entre le Centre hospitalier du Mont d Or et le SSR et rééducation fonctionnelle HCL - UGECAM Réseau de soins : GIP réseau ONCORA Origine géographique des patients (attractivité) Le bassin d attractivité de l établissement correspond au Val de Saône. - Court séjour médecine gériatrique : l hôpital Edouard Herriot, l hôpital de la Croix-Rousse, le centre hospitalier Saint-Joseph Saint-Luc. - Soins de suite et de rééducation : le centre hospitalier Saint-Joseph Saint-Luc, la polyclinique de Rillieux, l hôpital Edouard Herriot, l hôpital de la Croix-Rousse, l Infirmerie protestante et la clinique du Tonkin. - SLD : 90 % des patients admis en USLD viennent des services de SSR de l établissement. Transformations récentes (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration) - Ouverture en avril 2009 de 5 places d hospitalisation de jour gériatrique - Passage de 89 à 352 lits d EHPAD par transformation des lits d USLD au 1er janvier / 11

4 PARTIE 2 RAPPEL DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Certification avec suivi Au vu des éléments d appréciation non satisfaits (présents en partie ou absents) mentionnés dans le présent rapport issu des résultats de l auto- évaluation et de la visite sur site, la HAS prononce une certification avec suivi qui porte sur le(s) point(s) suivant(s) : 14a (Le prétraitement et la désinfection des dispositifs médicaux non autoclavables font l'objet de dispositions connues et appliquées par les professionnels concernés.). Ce(s) point(s) feront l objet d un rapport de suivi dans un délai de 6 mois. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : 10b (Le programme d'amélioration continue de la qualité est formalisé, comporte des objectifs précis et inclut les résultats issus des différentes formes d'évaluation.) ;10e (La gestion documentaire est assurée.). 15d (L'élimination des déchets, notamment d'activité de soins, est assurée.). 21b MCO, SSR (Le respect de la dignité et de l'intimité du patient est préservé tout au long de sa prise en charge.). 28c MCO, SSR, SLD (L'information contenue dans le dossier du patient est accessible, en temps utile, aux professionnels en charge du patient.). 30b MCO, SSR, SLD (Les règles relatives à la réalisation des examens sont établies.). 44d (L'efficacité du programme d'amélioration continue de la qualité et de gestion des risques est régulièrement évaluée.). 4/ 11

5 PARTIE 3 CONSTATS Décision : 14a (Le prétraitement et la désinfection des dispositifs médicaux non autoclavables font l'objet de dispositions connues et appliquées par les professionnels concernés.). Appréciation par la HAS de la situation de l établissement compte tenu du rapport de suivi transmis par l établissement Rappel du critère indexé à la décision (N et libellé ): 14a (Le prétraitement et la désinfection des dispositifs Prise en charge concernée : médicaux non autoclavables font l'objet de dispositions connues et appliquées par les professionnels concernés.) - Éléments d appréciation (EA) Protocoles de prétraitement et de désinfection des dispositifs médicaux, validés par le CLIN. Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON) Oui Constats Depuis la visite de certification, plusieurs démarches ont été entreprises en parallèle. Dans le secteur d endoscopie : -au lendemain de la visite de certification, le praticien hygiéniste de l établissement a rappelé par mail à l ensemble des médecins prescripteurs, l importance du remplissage du questionnaire de dépistage du risque ATNC ; -lors du CLIN du 29 septembre 2009, le questionnaire de dépistage qui existait en version provisoire, est validé et il est rappelé aux médecins présents, qu en l absence de cette évaluation au moment de l examen, le médecin gastroentérologue ne procèdera pas à l examen. -Un audit d évaluation du risque «prion» en endoscopie a été réalisé par le praticien hygiéniste entre le 01 janvier 2010 et le 26 mars 2010, audit dont les résultats ont été présentés au CLIN le 30 mars 2010 : l Cotation du critère A Dynamique 5/ 11

6 Rappel du critère indexé à la décision (N et libellé ): 14a (Le prétraitement et la désinfection des dispositifs Prise en charge concernée : médicaux non autoclavables font l'objet de dispositions connues et appliquées par les professionnels concernés.) - Éléments d appréciation (EA) Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON) Constats ensemble des examens endoscopiques réalisés pendant cette période a été audité. Suite à cet audit, une nouvelle information à destination de l ensemble des prescripteurs de l établissement a été réalisée par mail le 10 mai Un nouvel audit a été réalisé le 15 septembre 2010 sur la période du 01 avril au 15 septembre 2010 : les résultats ont été présentés au CLIN du 28 septembre et les mesures correctives seront mises en œuvre auprès des médecins prescripteurs concernés. Cotation du critère Dynamique Dans les services d hospitalisation : -Une double évaluation a été entreprise afin d objectiver la nature ainsi que le niveau de risque des dispositifs médicaux réutilisables disponibles dans les secteurs d hospitalisation : une autoévaluation a ainsi été réalisée auprès des IDE de l établissement ainsi qu un audit d observation, le tout mené par l équipe d hygiène. Les résultats de ces 2 enquêtes ont montré : -grâce à l inventaire des dispositifs disponibles, qu ils appartenaient tous à la classe des dispositifs médicaux non critiques et donc à niveau de risque infectieux bas ; -que certains matériels n étaient pas entretenus comme ils le devraient ; -que les modalités de cet entretien étaient à peu près connues mais non respectées. Suite à ces constats, de nouvelles dispositions 6/ 11

7 Rappel du critère indexé à la décision (N et libellé ): 14a (Le prétraitement et la désinfection des dispositifs Prise en charge concernée : médicaux non autoclavables font l'objet de dispositions connues et appliquées par les professionnels concernés.) - Éléments d appréciation (EA) Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON) Constats ont été proposées par l équipe d hygiène, tout d abord discutées en réunion de cadres et en réunion de correspondants en hygiène. Elles ont ensuite été retranscrites sous forme de procédures validées par le CLIN. Cotation du critère Dynamique Formation des professionnels concernés au prétraitement et à la désinfection des dispositifs médicaux. Oui Suite à la validation par le CLIN de la démarche et des documents nouvellement créés, plusieurs sessions de formation ont été organisées dans les services d hospitalisation par le service d hygiène en collaboration avec les correspondants paramédicaux en hygiène. Au cours de ces sessions, plusieurs points ont été abordés avec les soignants en charge de l entretien des dispositifs médicaux : - le listing des dispositifs médicaux disponibles dans l établissement en re-situant leur niveau de risque infectieux en fonction de leur utilisation et donc leurs modalités d entretien ; -les nouveaux protocoles et modes opératoires ; -les modalités pratiques de mise en œuvre des nouvelles consignes d entretien des dispositifs 7/ 11

8 Rappel du critère indexé à la décision (N et libellé ): 14a (Le prétraitement et la désinfection des dispositifs Prise en charge concernée : médicaux non autoclavables font l'objet de dispositions connues et appliquées par les professionnels concernés.) - Éléments d appréciation (EA) Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON) Constats médicaux. En tout, ce sont 11 sessions d environ 30 minutes qui ont été organisées auxquelles ont assisté 82 soignants. De plus, l UOHH a organisé le 09 septembre une réunion avec les correspondants paramédicaux en hygiène au cours de laquelle leur ont été présentés les nouvelles modalités d entretien ainsi que tous les documents s y rapportant. Il leur a également été demandé de veiller au sein de leur service à la diffusion et au respect de ces consignes. Cotation du critère Dynamique Traçabilité du prétraitement et de la désinfection des dispositifs médicaux. Oui Suite à la visite de certification et à l inventaire des dispositifs médicaux réalisé dans les services d hospitalisation, il est apparu que les seuls dispositifs médicaux réutilisables disponibles pouvaient être classés comme des dispositifs non critiques de niveau de risque infectieux bas tels que des garrots, des plateaux,non individualisés par un marquage quelconque et ne justifiant pas d une traçabilité contrairement aux dispositifs semicritiques et critiques de niveau infectieux médian ou haut. Il a été mis en place dans tous les services, une traçabilité de la reconstitution journalière de la solution de détergent-désinfectant utilisée pour la désinfection de surface par essuyage humide de ces dispositifs, traçabilité hétérogène jusqu à présent. Dans le secteur d endoscopie digestive, la 8/ 11

9 Rappel du critère indexé à la décision (N et libellé ): 14a (Le prétraitement et la désinfection des dispositifs Prise en charge concernée : médicaux non autoclavables font l'objet de dispositions connues et appliquées par les professionnels concernés.) - Éléments d appréciation (EA) Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON) Constats traçabilité de tout le processus de désinfection est maintenu tel qu existant lors de la visite de certification. Cotation du critère Dynamique 9/ 11

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11 PARTIE 4 DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Certification Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif au rapport de certification issus du rapport de suivi, la HAS prononce la certification. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : 10b (Le programme d'amélioration continue de la qualité est formalisé, comporte des objectifs précis et inclut les résultats issus des différentes formes d'évaluation.) ;10e (La gestion documentaire est assurée.). 15d (L'élimination des déchets, notamment d'activité de soins, est assurée.). 21b MCO, SSR (Le respect de la dignité et de l'intimité du patient est préservé tout au long de sa prise en charge.). 28c MCO, SSR, SLD (L'information contenue dans le dossier du patient est accessible, en temps utile, aux professionnels en charge du patient.). 30b MCO, SSR, SLD (Les règles relatives à la réalisation des examens sont établies.). 44d (L'efficacité du programme d'amélioration continue de la qualité et de gestion des risques est régulièrement évaluée.). 11/ 11