Valeur pronostique des dépôts péri-tubulaires de C4d dans la néphropathie chronique d allogreffe. Marie-Sophie Gavard Le 9 juin 2009

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1 Valeur pronostique des dépôts péri-tubulaires de C4d dans la néphropathie chronique d allogreffe Marie-Sophie Gavard Le 9 juin 2009

2 Néphropathie Chronique d Allogreffe Chapman et al. J Am Soc Nephrol 2005;16(10):

3 Néphropathie Chronique d Allogreffe Conférence de Banff 1997 Dysfonction chronique du greffon Joosten SA et al. Kidney Int 2004; 65(5):

4 Néphropathie Chronique d Allogreffe Conférence de Banff 2005 Rejet humoral chronique actif (médié par les anticorps) Lésions histologiques spécifiques - Duplication de la membrane basale glomérulaire, - Lamination de la membrane basale des capillaires péri-tubulaires - Épaississement fibreux de l intima des artères, sans duplication de la limitante élastique interne - Fibrose interstitielle et atrophie tubulaire, avec parfois disparition des capillaires péri-tubulaires Dépôts de C4d dans les capillaires péri-tubulaires Détection d anticorps anti-hla donneur spécifiques Rejet cellulaire chronique (médié par les lymphocytes T) - Lésions vasculaires avec artériopathie, fibrose intimale et infiltration cellulaire - Infiltrats inflammatoires de cellules mononuclées dans les capillaires péri-tubulaires - Infiltrats cellulaires de l interstitium Fibrose interstitielle et atrophie tubulaire non spécifique (FI/AT) IF/TA-NOS

5 Néphropathie Chronique d Allogreffe Facteurs Non immunologiques Donneur Age Cause de décès Hyperfiltration Lésions d ischémie-reperfusion Nécrose tubulaire aigue

6 Néphropathie Chronique d Allogreffe Facteurs Non immunologiques Donneur Receveur Retard de reprise de fonction du greffon Facteurs de risques cardio-vasculaires HTA Dyslipidémie Diabète Obésité Tabac

7 Néphropathie Chronique d Allogreffe Infections BK virus CMV Néphropathies de novo ou récurrentes Facteurs Non immunologiques Donneur Receveur Uropathie

8 Néphropathie Chronique d Allogreffe Infections Anti-calcineurines Néphropathie de novo ou récurrentes Facteurs Non immunologiques Donneur Receveur Uropathie

9 Néphrotoxicité des Anti-Calcineurines Inclusions cellulaires Dépôts nodulaires hyalins Nankivell et al. Transplantation 2004;78(4): Micro-calcifications Vacuolisation tubulaire Kamar et al. Nephrol Ther 2008;4 Suppl 1:S13-S17.

10 Néphropathie Chronique d Allogreffe Rejet Infra-clinique Facteurs Immunologiques Rejet Aigu Répétés Tardif Humoral Cortico-résistant Traitement incomplet Rejet Chronique

11 Facteurs immunologiques Rejet infra-clinique Ibernon et al. Kidney Int 2006;70(3): Nankivell et al. Transplantation 2004; 7

12 Facteurs Immunologiques Rejet Chronique Rejet humoral chronique actif (médié par les anticorps) Rejet cellulaire chronique (médié par les lymphocytes T) Accomodation Néogenèse lymphoïde Présentation antigénique indirecte

13 Facteurs immunologiques Détection d anticorps anti-hla donneur spécifique Dépôts péritubulaires de C4d Lamination des CPT Rejet Humoral Chronique Actif Lésions histologiques chroniques actives Artériopathie d allogreffe Infiltration des CPT par des cellules mononuclées Glomérulopathie d allogreffe

14 Étude

15 Objectif Receveur 58 patients > 3 mois de transplantation Lésions histologiques de NCA Donneur Transplantation Biopsie - Caractéristiques des patients porteurs de NCA - Facteurs de risques associés aux dépôts péri-tubulaires de C4d - Valeurs pronostique des dépôts péri-tubulaires de C4d

16 Méthodes Receveur 58 patients > 3 mois de transplantation Lésions histologiques de NCA - Sexe et Age à la transplantation - Néphropathie initiale - Évènements immunisants avant transplantation - Statut immunologique avant transplantation - Devenir de la fonction rénale et retour en dialyse

17 Méthodes 58 patients > 3 mois de transplantation Lésions histologiques de NCA Donneur - Age - Cause du décès

18 Méthodes 58 patients > 3 mois de transplantation Lésions histologiques de NCA Transplantation - Compatibilités HLA - Ischémie totale - Crossmatch - Statut immunologique à la transplantation - Épisode de rejets aigus - Missmatch CMV

19 Méthodes 58 patients > 3 mois de transplantation Lésions histologiques de NCA Biopsie - Délai après transplantation - Motif de réalisation - Créatininémie et Protéinurie - Statut immunologique à la biopsie - Traitements immunosuppresseurs - Lésions Histologiques (Classification de Banff) - Marquage C4d par immunofluorescence

20 Résultats 58 biopsies 19% 8,6% 19% 5,2% 8,6% 5,2% 34,5% 40 biopsies C4d- 14 biopsies C4d+

21 Avant la greffe C4d- N=40 C4d+ N=14 P Sexe masculin N=21/40 (52,5%) N=9/14 (64,3%) Age à la transplantation 42,5 ± 12,5 ans (13 ans 66 ans) 38 ± 11,7 (22 ans - 63 ans) Transplantation antérieure N=5/40 (12,5%) N=2/14 (14,3%) Transfusions N=30/38 (78,9%) N=10/12 (83,3%) Nombre de transfusions 5,4 ± 7,2 (0 à 26 transfusions) Grossesses N=17/19 (89,5%) Nombre de grossesses 3 ± 2,6 (0 à 9 grossesses) Immunisation avant transplantation (Lymphocytotoxicité>30% et/ou Elisa positif) Lymphocytotoxicité ELISA N=13 / 39 (33,3%) N=19 / 35 (54%) N=4 / 14 (28%) 3,4 ± 3,5 (0 à 11 transfusions) N=4/5 (80%) 2,4 ± 1,8 (0 à 4 grossesses) N=3 / 14 (21,4%) N=4 / 14 (28,5%) N=1 / 2 (50%)

22 Avant la greffe C4d- N=40 C4d+ N=14 P Sexe masculin N=21/40 (52,5%) N=9/14 (64,3%) Age à la transplantation 42,5 ± 12,5 ans (13 ans 66 ans) 38 ± 11,7 (22 ans - 63 ans) 0,2 Transplantation antérieure N=5/40 (12,5%) N=2/14 (14,3%) Transfusions N=30/38 (78,9%) N=10/12 (83,3%) Nombre de transfusions 5,4 ± 7,2 (0 à 26 transfusions) Grossesses N=17/19 (89,5%) Nombre de grossesses 3 ± 2,6 (0 à 9 grossesses) Immunisation avant transplantation (Lymphocytotoxicité>30% et/ou Elisa positif) Lymphocytotoxicité ELISA N=13 / 39 (33,3%) N=19 / 35 (54%) N=4 / 14 (28%) 3,4 ± 3,5 (0 à 11 transfusions) N=4/5 (80%) 2,4 ± 1,8 (0 à 4 grossesses) N=3 / 14 (21,4%) N=4 / 14 (28,5%) N=1 / 2 (50%)

23 Avant la greffe C4d- N=40 C4d+ N=14 P Sexe masculin N=21/40 (52,5%) N=9/14 (64,3%) Age à la transplantation 42,5 ± 12,5 ans (13 ans 66 ans) 38 ± 11,7 (22 ans - 63 ans) 0,2 Transplantation antérieure N=5/40 (12,5%) N=2/14 (14,3%) Transfusions N=30/38 (78,9%) N=10/12 (83,3%) Nombre de transfusions 5,4 ± 7,2 (0 à 26 transfusions) Grossesses N=17/19 (89,5%) Nombre de grossesses 3 ± 2,6 (0 à 9 grossesses) Immunisation avant transplantation (Lymphocytotoxicité>30% et/ou Elisa positif) Lymphocytotoxicité ELISA N=13 / 39 (33,3%) N=19 / 35 (54%) N=4 / 14 (28%) 3,4 ± 3,5 (0 à 11 transfusions) N=4/5 (80%) 2,4 ± 1,8 (0 à 4 grossesses) N=3 / 14 (21,4%) N=4 / 14 (28,5%) N=1 / 2 (50%) 0,5

24 A la transplantation Donneur C4d- N=40 C4d+ N=14 P Age du donneur Donneur de plus de 50ans Cause de décès vasculaire 38,9 ± 12,5 ans (11ans - 63ans N=9 / 40 (22,5%) N=14 / 40 (35%) Compatibilités HLA 2,4 ± 1,4 (0 6 compatibilités) Compatibilités DR Ischémie totale Traitement d induction Sérum anti-lymphocytaire Anti-interleukine 2 Missmatch CMV 0,98 ± 0,7 (0-2 compatibilités) 17,7 ± 7,7 heures (0,2h 32,3h) N=28 / 40 (70%) N=11 / 40 (27,5%) N=7 / 38 (18,4%) 34±11,7 ans (18ans 51ans N=1 / 14 (7,1%) N=9 / 14 (64,3%) 2,1 ± 1,3 (0 4 compatibilités) 1 ± 0,68 (0-2 compatibilités) 19,4 ± 7,3 heures (1h 29h) N=13 / 14 (93%) N=1 / 14 (7,1%) N=3 / 14 (21,4%)

25 A la transplantation Donneur C4d- N=40 C4d+ N=14 P Age du donneur Donneur de plus de 50ans Cause de décès vasculaire 38,9 ± 12,5 ans (11ans - 63ans) N=9 / 40 (22,5%) N=14 / 40 (35%) Compatibilités HLA 2,4 ± 1,4 (0 6 compatibilités) Compatibilités DR Ischémie totale Traitement d induction Sérum anti-lymphocytaire Anti-interleukine 2 Missmatch CMV 0,98 ± 0,7 (0-2 compatibilités) 17,7 ± 7,7 heures (0,2h 32,3h) N=28 / 40 (70%) N=11 / 40 (27,5%) N=7 / 38 (18,4%) 34±11,7 ans (18ans 51ans) N=1 / 14 (7,1%) N=9 / 14 (64,3%) 2,1 ± 1,3 (0 4 compatibilités) 1 ± 0,68 (0-2 compatibilités) 19,4 ± 7,3 heures (1h 29h) N=13 / 14 (93%) N=1 / 14 (7,1%) N=3 / 14 (21,4%) 0,26

26 A la transplantation Donneur C4d- N=40 C4d+ N=14 P Age du donneur Donneur de plus de 50ans Cause de décès vasculaire 38,9 ± 12,5 ans (11ans - 63ans) N=9 / 40 (22,5%) N=14 / 40 (35%) Compatibilités HLA 2,4 ± 1,4 (0 6 compatibilités) Compatibilités DR Ischémie totale Traitement d induction Sérum anti-lymphocytaire Anti-interleukine 2 Missmatch CMV 0,98 ± 0,7 (0-2 compatibilités) 17,7 ± 7,7 heures (0,2h 32,3h) N=28 / 40 (70%) N=11 / 40 (27,5%) N=7 / 38 (18,4%) 34±11,7 ans (18ans 51ans) N=1 / 14 (7,1%) N=9 / 14 (64,3%) 2,1 ± 1,3 (0 4 compatibilités) 1 ± 0,68 (0-2 compatibilités) 19,4 ± 7,3 heures (1h 29h) N=13 / 14 (93%) N=1 / 14 (7,1%) N=3 / 14 (21,4%) 0,26 0,66

27 A la transplantation Anticorps anti-hla au moment de la transplantation (2 techniques confondues) Lymphocytotoxicité C4d- N=40 N=12 / 37 (32,4%) N= 7 / 25 (28%) ELISA classe I N= 4 / 19 (21,1%) ELISA classe II N=5 / 19 (26,3%) C4d+ N=14 P N=2 / 14 (14,3%) N= 2 / 4 (50%) N=0 / 3 (0%) N=1 / 3 (33%) Rejet aigu Épisodes de rejet N=17 / 38 (44,7%) Délai Rejet sévère 7,4 ± 12,9 mois (12 jours- 53mois) N=5/17 (29%) N=9 / 14 (64,2%) 21,6 ± 35,9 mois (6 jours- 89 mois) N=3/9 (33,3%)

28 A la transplantation Anticorps anti-hla au moment de la transplantation (2 techniques confondues) Lymphocytotoxicité C4d- N=40 N=12 / 37 (32,4%) N= 7 / 25 (28%) ELISA classe I N= 4 / 19 (21,1%) ELISA classe II N=5 / 19 (26,3%) C4d+ N=14 P N=2 / 14 (14,3%) N= 2 / 4 (50%) N=0 / 3 (0%) N=1 / 3 (33%) Rejet aigu Épisodes de rejet N=17 / 38 (44,7%) Délai Rejet sévère 7,4 ± 12,9 mois (12 jours- 53mois) N=5/17 (29%) N=9 / 14 (64,2%) 21,6 ± 35,9 mois (6 jours- 89 mois) 0,63 N=3/9 (33,3%)

29 A la biopsie C4d- N=40 C4d+ N=14 P Délai entre transplantation et biopsie index 79,5 ± 72,2 mois (4,6 mois mois) 65,5 ± 48,6 mois (12,2 mois 16 mois) Créatininémie à la biopsie Protéinurie à la biopsie Anticorps anti-hla au moment de la biopsie Lymphocytoxicité ELISA classe I ELISA classe II ELISA classe I et II Anticorps dirigés contre le donneur 275 ± 159 µmol/l (94 µmol/l 69 µmol/l) 1,6 ± 1,8 g/l (0 5 g/l) N=14 / 32 (43,8%) N=1 / 7 (14%) N= 10 / 32 (31,3%) N= 8 / 32 (25%) N=4 / 32 (12,5%) N= 2 / 14 (14,2%) 302 ± 233 µmol/l (129 µmol/l 1053 µmol/l) 2,8 ± 3,6 g/l (0 12,7g/L) N=7 / 10 (70%) N=2 / 4 (50%) N= 3 / 8 (37,5%) N= 4 / 8 (50%) N= 1 / 8 (12,5%) N= 3 / 7 (42,8%)

30 A la biopsie C4d- N=40 C4d+ N=14 P Délai entre transplantation et biopsie index 79,5 ± 72,2 mois (4,6 mois mois) 65,5 ± 48,6 mois (12,2 mois 16 mois) Créatininémie à la biopsie Protéinurie à la biopsie Anticorps anti-hla au moment de la biopsie Lymphocytoxicité ELISA classe I ELISA classe II ELISA classe I et II Anticorps dirigés contre le donneur 275 ± 159 µmol/l (94 µmol/l 69 µmol/l) 1,6 ± 1,8 g/l (0 5 g/l) N=14 / 32 (43,8%) N=1 / 7 (14%) N= 10 / 32 (31,3%) N= 8 / 32 (25%) N=4 / 32 (12,5%) N= 2 / 14 (14,2%) 302 ± 233 µmol/l (129 µmol/l 1053 µmol/l) 2,8 ± 3,6 g/l (0 12,7g/L) 0,26 N=7 / 10 (70%) N=2 / 4 (50%) N= 3 / 8 (37,5%) N= 4 / 8 (50%) N= 1 / 8 (12,5%) N= 3 / 7 (42,8%)

31 A la biopsie C4d- N=40 C4d+ N=14 P Délai entre transplantation et biopsie index 79,5 ± 72,2 mois (4,6 mois mois) 65,5 ± 48,6 mois (12,2 mois 16 mois) Créatininémie à la biopsie Protéinurie à la biopsie Anticorps anti-hla au moment de la biopsie Lymphocytoxicité ELISA classe I ELISA classe II ELISA classe I et II Anticorps dirigés contre le donneur 275 ± 159 µmol/l (94 µmol/l 69 µmol/l) 1,6 ± 1,8 g/l (0 5 g/l) N=14 / 32 (43,8%) N=1 / 7 (14%) N= 10 / 32 (31,3%) N= 8 / 32 (25%) N=4 / 32 (12,5%) N= 2 / 14 (14,2%) 302 ± 233 µmol/l (129 µmol/l 1053 µmol/l) 2,8 ± 3,6 g/l (0 12,7g/L) 0,26 N=7 / 10 (70%) N=2 / 4 (50%) N= 3 / 8 (37,5%) N= 4 / 8 (50%) N= 1 / 8 (12,5%) N= 3 / 7 (42,8%) 0,28

32 A la biopsie C4d- N=40 C4d+ N=14 P Traitement à la biopsie N=24 / 40 (60%) N=9 / 14 (64%) Ciclosporine Dose prescrite 198 ± 64 mg (100 à 325 mg/j) 268 ± 50 mg) (200 à 350 mg/j) p=0,01 Résiduelle 120 ± 53 mg (60 à 236 mg) 94 ± 59 mg (0 à 165 mg) 0,38 N=14 / 40 (35%) N=6 / 14 (42%) Tacrolimus Dose prescrite 4,96 ± 2,9 mg/j (2 à 10 mg/j) 5 ± 0,7 mg/j (4 à 6 mg/j) 0,39 Résiduelle 9,4 ± 3,9 mg (5,8 à 17,3 mg) 8,14 ± 5,4 mg (2,5 à 16,6 mg) 0,49 Total 40 patients 14 patients

33 A la biopsie C4d- N=40 C4d+ N=14 P Traitement à la biopsie N=24 / 40 (60%) N=9 / 14 (64%) Ciclosporine Dose prescrite 198 ± 64 mg (100 à 325 mg/j) 268 ± 50 mg (200 à 350 mg/j) p=0,01 Résiduelle 120 ± 53 mg (60 à 236 mg) 94 ± 59 mg (0 à 165 mg) N=14 / 40 (35%) N=6 / 14 (42%) Tacrolimus Dose prescrite 4,96 ± 2,9 mg/j (2 à 10 mg/j) 5 ± 0,7 mg/j (4 à 6 mg/j) Résiduelle 9,4 ± 3,9 mg (5,8 à 17,3 mg) 8,14 ± 5,4 mg (2,5 à 16,6 mg) Total 40 patients 14 patients

34 A la biopsie C4d- N=40 C4d+ N=14 P Traitement à la biopsie N=24 / 40 (60%) N=9 / 14 (64%) Ciclosporine Dose prescrite 198 ± 64 mg (100 à 325 mg/j) 268 ± 50 mg (200 à 350 mg/j) p=0,01 Résiduelle 120 ± 53 mg (60 à 236 mg) 94 ± 59 mg (0 à 165 mg) N=14 / 40 (35%) N=6 / 14 (42%) Tacrolimus Dose prescrite 4,96 ± 2,9 mg/j (2 à 10 mg/j) 5 ± 0,7 mg/j (4 à 6 mg/j) Résiduelle 9,4 ± 3,9 mg (5,8 à 17,3 mg) 8,14 ± 5,4 mg (2,5 à 16,6 mg) Total 40 patients 14 patients

35 Lésions Histologiques Lésions aigues p=0,003 Lésions chroniques

36 Survie rénale Retour en dialyse RR=4 ( IC: 1,05-15,4) Délais Groupe C4d- Groupe C4d+ Majoration 25% 30,67 mois (17,10-98,60) 50,13 mois (9,83-72,93) Majoration 50% 122,40 mois (85,40-155,30) 53,57 mois (16,27-89,20) Majoration 100% 204,53 mois (153,33-208,00) 102,53 mois (61,00-115,6) Retour en Hémodialyse 211,50 mois (147,47-241,90) 147,27 mois (102,53-182,73) 25% 50% 100% HMD p = 0,22 p = 0,027 p = 0,058 p = 0,035 25% 50% 100% Hémodialyse

37 Discussion

38 Incidence des dépôts de C4d C4d+ Glomérulopathie d allogreffe Association avec ROUEN 26% Non Capillarite péritubulaire P<0.001 David-Neto Transplantation 2007; 84: % Exclues de l étude Protéinurie Mauiyyedi J Am Soc Nephrol 2001; 12: % Non Protéinurie Anticorps anti-hla (DSA) Ranjan Nephrol Dial Transplant 2007; 23: % Oui p=<0.05 Worthington Transplantation 2007; 83: % Non Capillarite péritubulaire Anticorps anti-hla (DSA) Regele J Am Soc Nephrol 2002; 13: % Oui p< Capillarite péritubulaire Lamination des cpt p=<0.001

39 Rejet aigu tardif Nankivell et al. N Engl J Med 2003;349(24): Vadivel et al. Semin Nephrol 2007;27(4): Regele et al. Nephrol Dial Transplant 2001;16(10): Sijpkens et al. Kidney Int 2004; 65: Caractéristiques cliniques Patients plus jeune à la transplantation Réponse immunologique plus sensible Compliance Regele et al. Nephrol Dial Transplant 2001;16(10): Donneur plus âgé Sénescence Joosten et al. Kidney Int 2004;65(5): Lésions d ischémie-reperfusion Yilmaz et al. Transplantation 2007;83(6):

40 Anticorps anti-hla Différence de prise en charge? Patients C4d- immunisés avant transplantation Patients C4d+ immunisés à la biopsie Dépôts de C4d sans anticorps anti-hla Limite de la technique Anticorps fixés au niveau du greffon Bocrie et al. Transpl Immunol 2007;17(3): Martin et al. Transplantation 2003;76(2): Anticorps non-hla Anti-Agrin Joosten et al. Am J Transplant 2005;5(2):383. Anticorps Anti-endothéliaux: MICA (Major Histocompatibility Complex Class 1 related chain A) Mizutani et al. Am J Transplant 2005;5(9):2265. Anti-Vimentine Yang et al. Transplant Proc 2008;40(8):2786.

41 Survie rénale Facteurs Associés: - Dépôts péri-tubulaires de C4d - Immunisation avant transplantation - Prolifération intimale P = 0,032 David-Neto et al. Transplantation 2007; 84(11):

42 Seron D et al.nephrol Dial Transplant 2008;23(8): Prévention Éviction et traitement des rejets aigus Biopsie systématique Et rejet infra-clinique Épargne des anti-calcineurines - MMF - Inhibiteurs de prolifération - Bélatacept Néphropathie Chronique d Allogreffe Contrôle des facteurs de risques et comorbidités: - HTA - Diabète - Dyslipidémie Optimisation du risque immunitaire: - Nombre de compatibilités HLA - Lésions ischémie-reperfusion - Reprise de fonction du greffon - Surveillance en cas de donneur marginal

43 Conclusion Dépôts péri-tubulaires de C4d, Marqueurs de l immunité humorale

44 Conclusion Dépôts péri-tubulaires de C4d, Marqueurs de l immunité humorale Valeur pronostique négative des dépôts péri-tubulaires de C4d Dans le cadre de la néphropathie chronique d allogreffe

45 Conclusion Dépôts péri-tubulaires de C4d, Marqueurs de l immunité humorale Valeur pronostique négative des dépôts péri-tubulaires de C4d Dans le cadre de la néphropathie chronique d allogreffe Absence de consensus quant à la prise en charge des phénomènes Immunologiques chroniques

46 Conclusion Dépôts péri-tubulaires de C4d, Marqueurs de l immunité humorale Valeur pronostique négative des dépôts péri-tubulaires de C4d Dans le cadre de la néphropathie chronique d allogreffe Absence de consensus quant à la prise en charge des phénomènes Immunologiques chroniques Maîtriser les facteurs de risques non immunologiques De néphropathie chronique d allogreffe