Imagerie mammaire de la grossesse et de la lactation

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1 Imagerie mammaire de la grossesse et de la lactation M Boisserie-Lacroix, N Lebiez, M Bouzgarrou, P Cavagni, J Bentolila, H Laumonier, H Trillaud Service de Radiologie Pr Trillaud CHU Saint-André, Bordeaux

2 Objectifs Mieux connaître cette pathologie rare Car lésions spécifiques Et difficultés diagnostiques liées aux modifications hormonales, histologiques, cliniques, et aux contraintes techniques

3 Matériel et méthodes 15 patientes enceintes (de 10 SA à 29 SA) et 10 allaitantes au cours des 3 dernières années Masse(s) palpable(s) : 18 patientes (24 masses) Syndrome inflammatoire : 5 cas Masse inflammatoire : 1 cas Ecoulement sanglant : 1 cas

4 Matériel et méthodes Mammographie réalisée dans 5 cas (4 suspicions de cancer et 1 écoulement sanglant) Echographie dans tous les cas IRM dans un cas Ponction cytologique dans 2 cas Microbiopsie dans 11 cas

5 Résultats Hyperplasie lobulaire: 1 patiente Adénofibromes: 10 Adénomes lactants: 2 Hamartome: 1 Ectasie canalaire: 2 Mastite et abcès post-partum: 3 Galactocèles: 3 cas (6 galactocèles) Cancers canalaires infiltrant: 3

6 Discussion : 1. les modifications liées à la grossesse Histologiques: - Adénose physiologique - Calcifications dans les acini lactants ou les canaux dilatés (Mercado C. AJR 2002) - Modifications d un adénofibrome (sécrétoires, kystiques, nécrotiques) - Remaniements d une mastopathie fibrokystique avec adénose floride

7 Lobule mammaire sécrétant à 6 mois de grossesse. Multiplication du nombre des lobules et des acini de chaque lobule. Matériel sécrétoire au pôle apical des cellules. Les assises cellulaires

8 Lésions particulières : adénome lactant - adénome vrai, probablement de novo en rapport avec un niveau élevé d oestrogènes - lobules sécrétoires séparés par du tissu conjonctif très fin - forte fixation pour la protéine S100 (peu de fixation dans le sein normal gestationnel) (carotte de microbiopsie)

9 Lésions particulières : hyperplasie lobulaire - focale ou nodulaire - frontière «virtuelle» avec l adénome lactant, diagnostic lié au nombre de lobules - pas de fixation pour la protéïne S 100 Lésions particulières : galactocèle - kyste vrai bordé d un épithélium, contenant du lait - le facteur prédisposant serait une obstruction canalaire inflammatoire

10 Modifications cliniques: - Augmentation de taille des seins et de l aréole dès les 5 à 8 èmes mois de grossesse - Augmentation du volume des lésions préexistantes

11 Modifications mammographiques selon les auteurs: - glandes très denses : DY = 78 %, P2 = 22 % (Liberman L. Radiology 1994) BI-RADS 3 et 4 (Yang WT. Radiology 2006) - ou pas de modification BI-RADS (Swinford AE. Mammographic appearance of the breasts during pregnancy and lactation: false assumptions. Acta Radiol 1998; 5: ) NB : mammographie réalisable avec un tablier plombé

12 En échographie : Aspects peu décrits Ectasie canalaire fréquente Petrek J. Breast cancer in pregnant and post-partum women. J Obstet Gynaecol Can 2003; 25:

13 En IRM - T 1 allongé - prise de contraste diffuse et marquée (augmentation de la perméabilité capillaire) Talele A.C. The lactating breast: MRI findings and literature review. The Breast Journal 2003, 9, 3:

14 Ponction cytologique plus délicate à réaliser vu l engorgement des seins Microbiopsie : informer des complications à type de fistule lactée ou d hémorragie plus fréquente Schackmuth EM. Milk fistula: a complication after core breast biopsy. AJR 1993; 161: 961-2

15 Discussion : 2. les difficultés diagnostiques A l examen clinique A la mammographie A l interprétation radiologique A l interprétation cytologique A l interprétation histologique

16 L examen clinique Limité vu la taille des seins, leur sensibilité et nodularité Doit être systématique en début de grossesse car une masse peut ne plus être palpable (Damrich D 1998) Tumeurs souvent de grande taille : 58 % seulement des cancers < 5 cm (Giacalone P et al 1994) Masse souvent étiquetée bénigne

17 La mammographie Première difficulté : savoir la prescrire Dans 83 % des cas explorations radiologiques après l accouchement (Liberman L Radiology 1994) ¾ des retards attribuables aux hésitations du prescripteur (Bernick S Surgical Oncology 1999)

18 La mammographie Liberman (Radiology 1994) Sensibilité = 78 % pour les 21 cancers Middleton (Cancer 2003) «anomalies» dans 14/ 16 cas Yang (Radiology 2006) Sensibilité = 90 % pour les 24 cancers NB Echographie positive dans tous les cas de ces séries

19 Interprétation radiologique: les pièges Microcalcifications sécrétoires (bénignes) en fait classées ACR 4 ou 5 du fait de leur aspect radiologique suspect... (Mercado AJR 2002) Augmentation de taille et hétérogénéité d une lésion pré-existante homogène

20 26 ans, 2ème mois de grossesse masse palpable 2 cm microbiopsie: adénofibrome 5ème mois de grossesse apparition d une fente liquidienne

21 Première grossesse. Adénome lactant de 6 cm. 2 mois après le 1er accouchement Deuxième grossesse, 5 mois. Taille de 4,5 cm Deuxième grossesse, 6 mois Même patiente

22 L interprétation cyto/histologique Faux - positifs cytologiques en fin de grossesse et en post-partum Sur une microbiopsie: difficile parfois de trancher entre adénome lactant, adénofibrome avec hyperplasie sécrétoire diffuse et tumeur phyllode

23 Discussion : 3. Les particularités de la prise en charge Difficulté : pas de recommandations validées Descriptions rares, cas isolés ou petites séries sauf celle de Damrich (85 cas bénins, 1phyllode) Cancers : 0,2 % à 3,8 % soit 1 à 3/ grossesses (études cliniques multicentriques)

24 Discussion : 3. Les particularités de la prise en charge Echographie en première intention Masse de type bénin : attitude consensuelle d experts, pas de classement ACR 3 et de surveillance, geste interventionnel préconisé - soit cytologie - ou microbiopsie si > 3-4 cm (Damrich 1998) - ou microbiopsie d emblée quelle que soit la taille - et toujours surveillance échographique 3 mois après post-partum lors de bénignité histologique

25 26 ans. 12 SA. Masse mobile palpable de 3 cm Microbiopsie échoguidée Adénofibrome

26 Masse suspecte : - mammographie (microcalcifications?) - microbiopsie Biopsie chirurgicale : indication rarement portée pendant la grossesse Keheler AJ. Multidisciplinary management of breast cancer concurrent with pregnancy. J Am Coll Surg 2001; 194: 54-64

27 Devant l apparition d une masse il faut savoir évoquer la malignité à cette période de la vie Dequanter D et al. Cancer et grossesse. Gynecol Obstét Fertil 2001; 29: ans, 10 SA, masse dure palpable Microbiopsie: CCI grade 3

28 Masse ambiguë: le challenge est ne pas manquer un cancer/ d affirmer la bénignité et laisser la grossesse se poursuivre Masse solide hétérogène volumineuse: discuter adénofibrome géant/adénome lactant /phyllode/ cancer biopsie NB Pas d étude sur les cancers ratés ou étiquetés bénins pendant la grossesse

29 Masse liquidienne hétérogène: kyste atypique ou galactocèle si besoin ponction - Sawhney S. J Clin Ultrasound Muttarak M. Singapore Med J 2003 Galactocèle (ponction)

30 Syndrome inflammatoire Discuter - «mastite gravidique» : sein rouge, tendu, fébricule. Marchant DJ. Inflammation of the breast. Obstet Gyncol Clin North Am 2002; 29, 1: Abcès - Cancer

31 35 SA. Rougeur et chaleur à l union des quadrants externes gauches. Ectasie canalaire marquée. Régression sous traitement anti-inflammatoire

32 25 ans, 8 SA, rougeur du QSE droit. Abcès au stade précollecté, ayant disparu sous traitement médical

33 Diagnostic différentiel parfois difficile entre inflammation simple/infection et syndrome inflammatoire malin Ponction si abcès probable (Marchant 2002) Biopsie si signes de malignité Si ambigu : biopsie cutanée +/- biopsie sous échographie voire biopsie chirurgicale (Marchant 2002)

34 3ème trimestre de grossesse. Placard inflammatoire Echographie : ACR 5 Mammographie: seins denses Biopsie : CCI

35 Devant la modification d une masse Difficulté : obtenir un dossier radiologique antérieur Corréler avec la masse existante en connaissant les modifications possibles Echographie post-partum

36 Discussion : 3. Les lésions particulières: adénome lactant Mammographie et échographie : masse bien circonscrite d allure bénigne mais parfois contour mal défini et hétérogénéité suspectes Doppler couleur: masse vascularisée IRM: septa évocateurs Régresse après allaitement Eid S, Dos Santos E, Boisserie-Lacroix M et al. Adénome lactant : à propos d un cas. J Radiol 2001 ; 82 : 2647

37 25 ans Masse de 6 cm découverte en post-partum, hétérogène en échographie IRM: septa évocateurs d adénofibrome Microbiopsie : adénome lactant Surveillance : diminution de taille et homogénéisation de l échostructure

38 Discussion : 3. Les lésions particulières: galactocèle Plusieurs mois ou années après accouchement Masse palpable, mobile, indolore Echographie : masse liquidienne, parfois niveau graisseliquide, parfois hétérogène ambigu Eun JS. Pregnancy-associated breast disease: radiologic features and diganostic dilemmas. Yonsei Medical Journal 2006; 47: 34-42

39 Discussion : 3. Pathologies particulières: écoulement sanglant Survient aux 2ème ou 3ème trimestres En général isolé A investiguer s il persiste au-delà de 2 mois après l accouchement

40 En conclusion, Difficultés à évoquer un diagnostic grave et menaçant chez la femme enceinte ou allaitante Jannia W et al. Pregnancy-associated breast cancer- special features in diagnosis and treatment. Onkologie 2006; 29: