Polyarthrite rhumatoïde. Eric Houvenagel

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1 Polyarthrite rhumatoïde Eric Houvenagel

2 Rhumatismes inflammatoires chroniques Polyarthrite rhumatoide Spondylarthropathie Lupus E D sclérodermie polymyosite Horton PPR...

3 Diagnostic d une polyarthrite récente Des tas d autres hypothèses à éliminer Polyarthrite récenter Polyarthrite virale ou bactérienne Polyarthrite microcristalline SPA PR Rhumatisme inflammatoire indifférenci rencié Connectivite (LED, SSc, Sharp, Sd Sec, vascularite ) PPR PR possible Rhumatismes définis Prise en charge spécifique

4 PR RIC le plus fréquent (5 pour 1000) Maladie auto-immune Prépondérance féminine 4 F/ 1H Arthrites chroniques des membres Symétrique Évolution imprévisible Déformante dans 60 % des cas

5 Physiopathogénie Maladie auto-immune Synovite (angiogénèse, prolifération synoviale) Cytokines: Il 1 et TNF alpha +++ Enzymes protéolytiques Destruction articulaire

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7 Physiopathogénie Cellules Lc B Lc T Cytokines Il1 Il6 TNF alpha

8 Physiopathogénie Facteurs génétiques Ag HLA DR de classe 2: épitope commun (DR B 0101, 0401, 0405, 0408) Facteurs d environnement Traumatisme Choc psychologique Infection

9 Clinique

10 Histoire classique Femme de 50 ans Début progressif: mains, poignets, avant-pieds Rythme inflammatoire Discrets signes fluxionnaires Atteinte symétrique Biologie: Sd inflammatoire NS Radiographies: peu de choses

11 Chez qui? Le plus souvent la femme d environ 50 ans mais tout est possible.

12 PR débutante

13 Les clés du diagnostic clinique Atteinte des extrémités (acro-polyarthrite): mains (MCP et IPP), poignets, avant-pieds Distribution symétrique Atteinte fixe et additive Gonflements articulaires

14 Les localisations habituelles: main et poignet

15 Atteinte prédominant aux MCP et IPP

16 Recherche de signes fluxionnaires Genou: choc rotulien MCP IPP poignet

17 «Squeeze test»

18 Débuts plus atypiques Ténosynovites des poignets (flechisseurs ou extenseurs) Syndrome du canal carpien

19 Ténosynovites

20 Débuts plus atypiques Atteinte mono-articulaire Atteinte rhizomélique (PR à début tardif)

21 Les différents sites articulaires atteints au cours de la polyarthrite

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23 Atteinte de la main

24 Atteinte de la main

25 Evolution de la PR

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27 Biologie Sd inflammatoire non spécifique: importance liée à l activité de la PR Sérologie rhumatoïde: facteur rhumatoïde (latex-waaler Rose) diverses techniques Ac anti CCP = peptide citrullinés Sens= 50%, Spé= 90% Ac Anti nucléaires possibles, Tx faibles

28 Examen du liquide synovial Mécanique Inflammatoire

29 Atteinte radiologique

30 Atteinte RX Retard RX Mains et poignets de face, et pieds FP. 1. Déminéralisation 2. Augmentation parties molles 3. Érosions 4. Pincement articulaire 5. Subluxation, luxation

31 Rheumatoid arthritis: hand, progressive metacarpophalangeal erosion (radiographs

32 Atteintes MCP

33 Rheumatoid arthritis: metatarsal erosion (radiograph)

34 Rheumatoid arthritis: foot deformities (radiograph)

35 Aspects RX mains poignets

36 5R11: Rheumatoid arthritis: hands, advanced deformity (radiograph)

37 Arthrites périphériques hanche genou épaule

38 Diagnostic précoce Reconnaissance clinique Ac anti CCP IRM des extrèmités

39 IRM et PR

40 PR Terrain, distribution articulaire, FR, Ac anti-ccp, érosions, nodules rhumatoïdes

41 Polyarthrite débutante Être vigilant à toute atteinte extra-articulaire (peau, muscle, œil, appareil digestif, neurologique). Orientation vers un autre rhumatisme inflammatoire?

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43 Atteinte extra-articulaire

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45 Nodules rhumatoïdes

46 Atteinte pulmonaire et cardiaque Pleurésie + nodule péricardite

47 Vascularite rhumatoïde

48 Evolution Très grande hétérogénéité 20 à 30 % de formes bénignes, peu érosives 10 à 20 % de formes graves 50 à 60 % de formes intermédiaires Chirurgie orthopédique: 42 % Arrêt des activités professionnelles après 10 ans d évolution dans 50 à 70 % des cas

49 La polyarthrite rhumatoïde, source de handicap L évolution de la PR est variable, IMPREVISIBLE: 15 à 20% s éteignent dans les 2 à 3 ans ; 30% évoluent vers des formes modérées; 10 à 20% évoluent vers des formes agressives, progressant d un seul tenant ou par poussées successives. La prise en charge est nécessairement multidisciplinaire Sany J. Polyarthrite rhumatoïde de l adulte. John Libbey Eurotext. Paris 2003, 298p. (pages 4,157,158). De Bandt M. Polyarthrite rhumatoïde, étiologie, diagnostic, évolution, principes de traitement. La Revue du Praticien 1999 ; 49 :

50 Les conséquence socioéconomiques de la PR 50% des patients arrêtent leur activité professionnelle moins de 5 ans après le début de la maladie. Dans 10% des cas, la PR engendre une invalidité grave en moins de deux ans Sany J. Polyarthrite rhumatoïde de l adulte. John Libbey Eurotext. Paris 2003, P 4

51 Suivi de la PR Clinique: DM, réveils nocturnes, EVA, score douloureux et fluxion Biologie: paramètres inflammatoires Radiologie: extrémités Indices DAS +++ (sore douloureux, score fluxionnaire, VS, appréciation du patient)

52 Le DAS (1/2) Mise au point par l EULAR, à partir du (10) : Nombre articulations douloureuses (parmi 28 articulations) Nombre de synovites Une appréciation de l état général par le patient à partir d une échelle visuelle analogique (0 à 100 mm) Le syndrome inflammatoire (VS en mm/heure) 10. Van Gestel AM et al., Development and validation of the european league against rheumatism response criteria for rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1996;39(1):34-40.

53 Réponse clinique évaluée par le DAS-28 5,1 3,2 2,6 Maladie très active Maladie modérément active Maladie peu active Maladie inactive 1. Mesure l activité de la PR Maladie active si DAS28 > Mesure la réponse thérapeutique Fonction du DAS final et de l amélioration Réponse : bonne, modérée ou nulle 3. Mesure la rémission de la PR DAS28 < 2.6

54 Réponse clinique EULAR DAS à Jn 2.4 DAS-28 à Jn 3.2 > 2.4 et 3.7 > 3.2 et 5.1 Amélioration du DAS par rapport à J0 > 1.2 Bon répondeur > 0.6 et < 1.2 Répondeur modéré 0.6 > 3.7 > 5.1 Non répondeur

55 Traitement de la PR

56 Facteurs pronostiques Début polyarticulaire et polyfluxionnaire Manifestations extra articulaires Handicap (HAQ) Statut socio économique et faible nv d étude Érosions osseuses précoces VS et CRP élevée FR + et titre élevé HLA DR

57 Prise en charge précoce : Pourquoi? Davantage de rémissions Document scientifique réservé à l usage exclusif de l orateur. Propriété exclusive des Laboratoires MSD-Chibret. Reproduction partielle ou intégrale interdite %age de Rémission Prise en charge précoce 0-6 mois > 6 mois Emery P, Congrès EULAR 2002

58 Prise en charge précoce : Pourquoi? Eviter les Erosions Articulaires Traitement précoce 10 Traitement différé Evolution des érosions à 2 ans Score de Sharp * Mois d évolution Lard LR, Am J Med 2001

59 Traitements de la PR Traitements de fond +++ AINS Corticothérapie Antalgiques Traitements locaux intra-articulaires Orthèses, ergothérapie, kinésithérapie Chirurgie Soutien psychologique Crénothérapie

60 Corticothérapie Le moins souvent, aux doses les Plus faibles Prednisone ou prednisolone 7 à 10 mg / j Indications: poussées, formes sévères, CI aux AINS, attente d efficacité du ttt de fond Prévention de OP cortisonique + règles HD Bolus de SMD 500 mg à 1 g 1 à 3 jours

61 AINS Concerne plus de 50 % des patients Tous les AINS, privilégier Coxibs Respects des CI, précautions

62 Traitement de fond Toujours Le + tôt dès le diagnostic posé Adapté à la sévérité Délai d action Effets secondaires Efficacité variable Action structurale +++ Idéal : rémission DAS 28 < 2.6 Poursuivi si efficace et bien toléré

63 TRAITEMENTS DE FOND Plaquenil Allochrysine (sels d OR) Acadione, Trolovol Salazopyrine Methotrexate Novatrex Arava Biothérapies

64 Sels de chloroquine HO chloroquine = PLAQUENIL Per os PR bénignes ou RIC débutants imprécisés Tolérance excellente (rétinopathie) Surveillance ophtalmologique / an

65 Sulfasalazine Salazopyrine 500 mg Per os 4 à 6 cp / j PR bénignes Tolérance : Ef digestifs, hépatiques, cytopénies Surveillance: foie, NF

66 Methotrexate Novatrex per os (ou IM) 7.5 à 20 mg par sem Si PR sévère d emblée ou R à plaquénil ou salazopyrine Surveillance: hémato, foie, poumon, fonction rénale + ac folique

67 MTX Le méthotrexate est le traitement de première intention et la pierre d angulaire du traitement de la PR Débuter à 10 ou 15 mg/s per os et augmenter de 5 mg/mois En cas d inefficacité, essayer la forme parentérale La supplémentation en acide folique diminue la fréquence des intolérances gastro-intestinales de façon dose-dépendante

68 Léflunomide Arava: 20 mg per os par jour (10 mg) Dose d attaque 100 x 3 jours Ef II: digestifs, HTA, foie, hémato Surveillance: TA, hémato, foie. Profil d efficacité et de tolérance proche du MTX.

69 Ttt local Ilôt de résistance Ni trop tôt, ni trop tard Produit : corticoïde retard (hexatrione), isotope Genou +++ (ailleurs: geste radio-guidé)

70 Biothérapies: principes

71 Constat actuel 90 % des patients développent des érosions dans les 2 ans / TTT de fond Tx de maintenance des TTT de fond= 2 à 3 ans < 20% poursuivent un TTT de fond à 5 ans

72 Différentes cibles pour le traitement de la PR TNF alpha: anti-tnf alpha Sous cutanées perfusions Il 6: Actemra Lc B: Mabthera Perfusions / HDJ Lc T: Orencia Il1: Kineret Sous-cutanés

73 Concept de «cytokine pivot» «Le TNF alpha est le chef d orchestre tant de la phase aigue que de la phase chronique de la synovite rhumatoide»

74 Rôle du TNF / PR Inflammation Destruction ostéocartilagineuse

75 Inhibition des Cytokines TNF alpha Signal Enbrel Remicade Humira Cimzia Pas de signal

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77 Tolilizumab : inhibiteur de l IL-6 - Anticorps monoclonal humanisé - Haute affinité pour les récepteurs de l IL-6 (Kd=1,5nM) - Bloque spécifiquement les récepteurs de l IL-6 : - membranaires (mil6-r) - et solubles (sil6-r) Tocilizumab se lie à mil-6r et sil-6r mil-6r sil-6r gp130 Transduction du signal gp130 Transduction du signal (1) Jones SA et al. J Interferon Cytokine Res. 2005;25: (2) Scheller J et al. Med Microbiol Immunol. 2006;195:

78 Indications des biothérapies (d après RCP) Traitement PR précoce PR MTX-IR PR anti-tnf IR Association MTX Monothérapie Adalimumab OUI OUI OUI OUI Etanercept OUI OUI OUI OUI Infliximab OUI OUI OUI Abatacept oui OUI OUI rituximab OUI OUI Tocilizumab OUI OUI OUI OUI

79 Les biothérapies Anti-TNF alpha: Remicade Ac monoclonal / perfusions Humira Ac monoclonal / sous-cutané Cimzia Ac monoclonal / sous-cutané Enbrel récepteur / sous-cutané IL1-Ra: Kineret / sous-cutané

80 Enbrel: réponse prolongée à 30 mois Nombre médian d articulation Articulations gonflées Articulations douloureuses (n = 510) 12 (n = 484) 18 (n = 407) 24 (n = 300) 30 (n = 149) Mois

81 Réponse ACR: Enbrel/ placebo à 6mois (Moreland Ann Int Med 1999) Placebo Enbrel P<0,001 0 ACR 20 ACR 50 ACR 70

82 Etude SAMURAI Plus de 50% des patients en rémission à S52 % rémission (DAS28 < 2,6) à S52 Patients (%) p < 0,001 59% DMARDs TCZ 8 mg/kg % n=143 n=157 Nishimoto N et al. Ann Rheum Dis 2007;66:1162-7

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84 Évolution du DAS 28 MTX Enbrel DAS 28 juin-10 août-10 oct-10 déc-10 févr-11

85 Efficacité structurale du rituximab (M24) chez les patients atteints de PR en échec d anti-tnf (REFLEX) *p<0.005 **p< Cohen S et al. Ann Rheum Dis 2010;69:

86 Les anti-tnf alpha Une tolérance globale satisfaisante Réactions fréquentes au points d injection (formes SC) Risque infectieux légèrement augmenté (voies aériennes supérieures ++) Risque de tuberculose bien maîtrisé Autres effets secondaires + rares (lupus, démyélinisation, insuffisance cardiaque, cytopénie) Pas de risque démontré d augmentation des tumeurs malignes (sauf certains cancers cutanés)

87 Indications biotp / PR PR certaine Active: DAS 28 > 5.1 ou > 3.2 et + corticothérapie Ou dégradation RX Résistante aux tt de fond conventionnels dont MTX 20 mg sem PR récente rapidement érosive

88 Contre indications des biothérapies anti-tnf Femme enceinte ou allaitante ATCD d infection grave, infection évolutive, TBK ATCD de K ou d hémopathie maligne Insuffisance cardiaque (rémicade) SEP Hypersensibilité connue au produit.

89 Coût annuel des biothérapies Entre et euros Mabthéra: euros Enbrel : euros Humira : euros Orencia: euros

90 BioTP: pour tous? Non! Si rémission sous traitement de fond: OK. Estimation : 30 % des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde.

91 Orthèses de repos utilisées lors des poussées, ou comme appareillage de nuit rôle antalgique et antiinflammatoire prévention des déformations

92 Approche multi-disciplinaire MG Rhumatologue Pharmacien Chirurgien Ergothérapeute Podologue Kinésithérapeute Psychologue