10/10/2015 LES BISPHOSPHONATES (DIPHOSPHONATES) TRAITEMENT de l ostéoporose. ETAT des LIEUX Bisphosphonates et Prothèse?

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1 PLACE DU TRAITEMENT MÉDICAL DANS LA RÉSORPTION PÉRIPROTHÉTIQUE SYMPTOMATIQUE DES PTH? DU TRAITEMENT PAR RISÉDRONATE C Mabit, PA Mathieu, Th Roger Service de Chirurgie Orthopédique & Traumatologique A Behra-Marsac, C Bonnet Service de Rhumatologie LES BISPHOSPHONATES (DIPHOSPHONATES) alendronate, étidronate, pamidronate, risédronate, zolédronate RISEDRONATE (Actonel) TRAITEMENT de l ostéoporose ETAT des LIEUX Bisphosphonates et Prothèse? ETAT des LIEUX Bisphosphonates et Prothèse? Bone Mineral Density à 6 mois à 12 mois 1

2 * 17 études sélectionnées Alendronate (++) Risedronate * * * à 6 mois à 1 an à 5 ans... Protocoles non homogènes ; durée Tt (2 sem-8 sem) Contexte clinique Stigmates usure PE/descellement HYPOTHÈSE Les bisphosphonates en réduisant la résorption osseuse, réduisent la douleur associée au descellement. Régression de la résorption péri-prothétique déjà installée? Radiographie Densitométrie Scintigraphie 2

3 PATIENTS ET MÉTHODES Critères d inclusion T t Actonel (75 mg) 1cp 2 j consécutifs / mois Patient porteur d une PTH:. Douloureuse ; de première intention (cimentée ou non) Avec. résorption péri-prothétique radiographique. Scintigraphie: hyperfixation (+) Critères d exclusion descellement septique de la prothèse de hanche contre-indications à la prise d un traitement par bisphosphonates (hypersensibilité aux bisphosphonates, hypocalcémie, insuffisance rénale sévère avec une clairance de la créatinine < 30mL/mn) TRAITEMENT PAR RISÉDRONATE DES PATIENTS AYANT UNE PROTHÈSE DE HANCHE AVEC RÉSORPTION PÉRI-PROTHÉTIQUE DOULOUREUSE Critères d évaluation CLINIQUE Efficacité (Risédronate-Actonel ) sur :. la Douleur à la Marche / EVA. le Périmètre de Marche. le score PMA. le score de Devane Devane score : Patient activity level Critères évolutifs d Imagerie: l aspect radiographique péri-prothétique la densitométrie osseuse péri-prothétique la scintigraphie périprothétique 5. Employed in strenuous manual labor, contact sport, competitive tennis 4. Employed in light job (desk), noncontact sport (golf) or social tennis 3. Leisure activity, gardening, light level of swimming 2. Semi-sedentary activity, home activity 1. Sedentary activity, dependant on assistance Critères d évaluation RADIOGRAPHIQUES. critères de descellement (O Neill - Harris - Massin). critères topographiques (a/de Lee ; b/gruen) Critères d évaluation DENSITOMETRIQUES par absorptiométrie biphotonique DXA Lors d un descellement: diminution de la densité minérale osseuse péri-prothétique.. Mais. Reproductible: au fémur, avec un coefficient de variation de 5% en région proximale, et à 4.8% en région distale. Pour l implant fémoral: sensibilité (82%) ; spécificité (81%). Pour l implant cotyloïdien: sensibilité et spécificité ( 85%).. La variation de densité ne peut être évaluée de manière fiable, que lorsque la différence entre deux mesures est supérieure à 0,16g/cm². 3

4 Critères d évaluation SCINTIGRAPHIQUES Monocentrique, de type cohorte De décembre 2008 à juin 2012 CA CB Suivi des patients sur 24 mois Intensité de Fixation Recueil données tous les 6 mois FL FM Zonage «ciblé» en 5 zones (HDJ Rhumato. + Consultation Orthop. ) Analyse statistique FD (Pr J Monteil) Valeurs qualitatives ont été analysées selon le test Chi2 de Mc Nemar. Valeurs quantitatives ont été étudiées selon le test de Wilcoxon. 29 patients inclus Caractéristiques PTH 100% Sex ratio: 16 femmes / 13 hommes Age moyen [70 ans] ; med [72 ] [47-87 ans] IMC moy ; med. 25 [17-35] 80% 60% 40% 20% 0% Cotyle Fémur CIMENT SANS ciment Recul moyen (PTH) 11 ans ± 6 DS Ostéolyse 34,5% 31% Cot+Fem Cot 34,5% Fem 4

5 RESULTATS 1 pdv 1 arrêt méd. 1 dc ; 1 pdv 2 arrêt méd. 1 «guéri» INCLUSION 29 patients M6 24 patients M12 20 patients Reprises Chirurgicales RESULTATS. 29 Indications «potentielles» de reprise chirurgicale 5 Reprises (17%) M patients 1 83 % de REPRISE «EVITEE» sous Risédronate? M patients NB: Risédronate 75mg: 30,62 par mois ; soit 367,44 par an. Douleur à la marche (EVA) Périmètre de Marche 5 1 EVA moyenne : diminution de + 3 points. Résultats significatifs (S). À Inclusion PM= 1km ; au terme + 2 kms Résultats significatifs (S) 5

6 Score PMA Score de Devane 100% 80% 60% 40% 20% 0% M0 1 M6 2 M12 3 M18 4 M24 5 G1 / G2 G3 G4 / G5 À Inclusion PMA= 13 ; au terme PMA = 14. Pas d effet sur mobilité Résultats NON significatifs (NS). À Inclusion majorité de G2 ; nette évolution vers G3. Résultats significatifs (S). Radiographies Régression lésionnelle au niveau des zones les plus atteintes FEMUR: région proximale, zones 1, 6 et 7 de Gruen. COTYLE: zones 1 et 3. MAIS, évaluation incomplète (1/2 double lecture) critères subjectifs.. Résultats NON significatifs La densité minérale osseuse fémorale Augmentation globale de la densité... Plutôt pour les régions proximales (Z1, Z2, Z6, Z7). Au 24 ème mois, la densité osseuse poursuit sa croissance, Résultats NON significatifs 6

7 La fixation scintigraphique ( 6 patients) DISCUSSION Comment ça marche? Action sur la résorption osseuse: Diminution de Fixation Significative si > 15% POUR 4/6 cas AVEC Corrélation Clinique Gain EVA > 2pts Diminution de la différenciation ostéoclastique Inhibition du recrutement des ostéoclastes Induction de l apoptose des ostéoclastes matures Protection des ostéoblastes et ostéocytes, par prévention de l apoptose Stimulation de la formation des précurseurs ostéoblastiques Mécanisme d action cellulaire. Incorporation dans tissu osseux. Intégration ostéoclastique par endocytose AVANT M0 APRES M24 DIMINUTION ACTIVITE RESORPTIVE DISCUSSION DISCUSSION Expérimentation animale (chien) ; implantation tige Ti + ac. al. (0.2 mg et 1 mg) À 12 sem. microctscan + microscopie électronique Résultats: densité péri implant = +52% (0.2mg) + 152% (1mg) Méta-analyse (13 articles): diversité (bisphosphonates ; per os/iv..) Résultats: efficacité préservation BMD Mieux si: per os ; pivot non cimenté ; en zone proximale BP les plus «efficaces». Risedronate. Alendronate. Pamidronate Groupe contrôle Groupe Ac. Al Lin T et al. Osteop Int 2012;23:

8 CONCLUSION I CONCLUSION II Le traitement par Risédronate utilisé chez les patients ayant une PTH avec une résorption péri-prothétique douloureuse, a une EFFICACITE CLINIQUE SIGNIFICATIVE sur : la douleur à la marche le périmètre de marche l amélioration du score de Devane Manque de puissance de l étude: seulement 29 patients. PAS d autre étude. pour résultats comparés!. Optimiser étude radiographique. Systématiser le contrôle scintigraphique. Un essai thérapeutique randomisé en double aveugle, comparant l efficacité du risédronate au placebo est nécessaire, afin de confirmer nos résultats. PHRC en cours.. DISCUSSION Etude randomisée ZOL/Placebo (5mg Zol.IV à 2 sem. et 1 an) ; 27 zol/ 24 plac. Evaluation BMD (DXA) ; Recul min. 2 ans Résultats: Prévention perte BMD significatifs pour toutes zones jusqu à 1 an +++ en zone 1/4/6/7 8