Pascale Mathelier-Fusade Service de Dermatologie et Allergologie Hôpital Tenon - Paris

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1 Pascale Mathelier-Fusade Service de Dermatologie et Allergologie Hôpital Tenon - Paris

2 Angio-oedème: définition Gonflement localisé affectant les tissus sous-cutanés et sousmuqueux (main, pied, OGE, visage, sphère ORL) Classiquement blanc-rosé, ferme, peu prurigineux évoluant sur plusieurs jours(moyenne 1 à 5 jours). Histologiquement: vasodilatation et infiltrat périvasculaire composé de PNE, PNN, lymphocytes au niveau hypoderme. Secondaire à une libération de médiateurs augmentant la perméabilité vasculaire: - histamine - leucotriènes C et D - PAF - substance P - bradykinine

3 Angio-oedèmes: classification en fonction du médiateur principal impliqué Angio-oedèmes histaminiques Activation mastocytaire et libération d histamine Angio-oedèmes bradykiniques Trouble du métabolisme des bradykinines

4 Les autres angio-oedèmes Cellulite de la face Maladie de Crohn Dermatomyosite Maladie de Miescher Maladie de Merkelsson-Rosenthal Sarcoïdose Syndrome de Muckles-Wells Syndrome cave supérieur Dysthyroïdie Syndrome de Schnitzler.

5 Angio-oedèmes: classification en fonction du médiateur principal impliqué Angio-oedèmes histaminique Activation mastocytaire et libération d histamine Angio-oedèmes bradykiniques Trouble du métabolisme des bradykinines Angio-œdèmes liés un trouble du métabolisme des leucotriènes

6 Œdèmes «histaminiques» Les plus connus et les plus fréquents Liés à une hyperperméabilité vasculaire par libération d histamine provenant d une dégranulationmastocytaire spécifiques ou non spécifiques Aspect clinique: œdème blanc-rosé peu prurigineux disparaissant en heures maximum dysphagie, dysphonie Localisations: mains, pieds, visage, OGE, sphère ORL Fréquemment associés à l urticaire.terrain atopique

7 OUI NON Œdème allergique ET œdème NON allergique

8 OUI Ag Ag Mastocyte histamine Dégranulation mastocytaire spécifique: mécanisme IgE dépendant

9 Œdème «histaminique»allergique Œdème de Quincke Angio-œdème classiquement lié à une réaction allergique IgE dépendante Réaction IgE dépendante: réaction systémique potentiellement GRAVE déclenchée par un antigène et une IgE spécifique de cet antigène Œdème rarement isolé Association urticaire, toux, gêne respiratoire, douleurs abdominales, sensation de malaise.arrêt cardio-respiratoire.

10 Symptômes de l anaphylaxie (%) Urticaire, angio-oedème 88 Œdème des voies aériennes supérieures 56 Dyspnée, toux, sifflements 47 Flush 46 Vertiges, syncope, hypotension 33 Nausées, vomissements, diarrhée, crampes/douleurs abdominales Rhinite 16 Céphalées 15 Douleurs rétrosternales 6 Prurit isolé 5 Convulsions 2 30 Kemp et al, Arch Intern Med 1995; 155: 1749

11 Allergies IgE dépendantes 3 CONDITIONS INDISPENSABLES: Allergène déjà connu par le patient Délai entre contact avec l allergène et la réaction allergique < 1h Évolution spontanée < 24 heures si médicament < 6 heures si aliment/venin

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13 NON stress opiacés Mastocyte virus histamine Dégranulation mastocytaire NON spécifique réaction NON dépendante des IgE

14 Œdème «histaminique» non allergique Angio-œdème lié à une dégranulation mastocytaire non spécifique Réaction NON IgE dépendante: réaction NON systémique potentiellement NON grave Cliniquement identique à un œdème de Quincke Sensation de dysphagie, dysphonie, constriction œsophagienne possible INTERROGATOIRE incompatible avec une réaction allergique immédiate Aucun risque de choc anaphylactique Œdème isolé ou associé à une urticaire chronique

15 % of Patients with Chronic Urticaria Women Men 50% 40% 10 % Urticaria Angioedema Urticaria & Angioedema Cooper, KD. J. Am. Acad. Derm 1991; 25:166 Sabroe et al., J. Am. Acad. Dermatol 1999; 40: Conférence de consensus : Prise en charge de l urticaire chronique 2003

16 Urticaire chronique aggravée par les AINS Phospholipides membranaires Acide arachidonique Cyclo-oxygénase 5-lipo-oxygénase Prostaglandines -PGE2 - PGD2,PGF2 - Prostacyclines (PGI1) - Thromboxane A2 et B2 Leucotriènes - LTB4 - LTC4 - TD4 -LTE4

17 AINS ASA - AINS = inhibiteurs de cyclo-oxygénase (COX) Acide arachidonique cyclo-oxygénase 1 5-lipo-oxygénase prostaglandines leucotriènes Leucotriènes Vasodilatation Bronchoconstriction

18 Angio-oedèmes: classification en fonction du médiateur principal impliqué Angio-oedèmes histaminique Activation mastocytaire et libération d histamine Angio-oedèmes bradykiniques Trouble du métabolisme des bradykinines Angio-œdèmes liés un trouble du métabolisme des leucotriènes

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20 Œdème de Quincke Heinrich Irenaeus QUINCKE Médecin interniste allemand ( ) Description d un syndrome d apparition soudaine, - affectant la peau et les tissus sous-cutanés/sous-muqueux - apparaissant dans un contexte de maladie héréditaire - touchant le visage, les pieds, les parties génitales, le tronc - persistant plusieurs heures à jours (2-3) avec risque d œdème au niveau abdominal, laryngé pouvant mettre la vie de patients en danger! OEDEME ANGIO-NEUROTIQUE NEUROTIQUE HEREDITAIRE = OANH Quincke H. Concerning the acute localized oedema of the skin. Monatsh Prakt Derm 1882;1:

21 Angio-œdème héréditaire = angio-œdème bradykinique 1 ère description Heinrich Quincke 1963, association à un DEFICIT héréditaire du C1 inhibiteur (C1 inh) - œdème angioneurotique type 1: déficit de synthèse - œdème angioneurotique type 2: anomalie fonctionnelle 1986, gène codant pour C1 Inh sur chromosome , bradykinine: médiateur clé du déclenchement des angiooedèmes. Angio-œdème héréditaire = Angio-œdème bradykinique avec mutation de SERPING1 1999, description angio-œdème bradykinique avec C1 inh NORMAL (type 3)

22 Angio-œdèmes bradykiniques: Caractéristiques cliniques Description clinique des œdèmes identique aux œdèmes histaminiques mais résolution plus lente (4-5 jours) PAS d urticaire associée Fréquence des symptômes abdominaux mimant des tableaux pseudo-chirurgicaux Début des manifestations dans l enfance (type 1) Résistance aux corticoïdes et aux antih1

23 Mécanismes des AO bradykiniques KININOGENASES Prékallicréine Effraction vasculaire Facteur de Hageman (Facteur XII) - C1 Inh - Kallicréine - Plasminogène Plasmine KININASES Enzyme de conversion de l angiotensine Aminopeptidase P Carboxypeptidase N BRADYKININE

24 Mécanismes AO type 1 et 2 Effraction vasculaire Facteur de Hageman (Facteur XII) - C1 Inh - - Plasminogène Plasmine Prékallicréine Kallicréine BRADYKININES Hyperperméabilité vasculaire

25 Angio-œdèmes bradykiniques de type 3 AO héréditaire SANS mutation de SERPING1 AO avec C1 inh normal Liés à une augmentation de l activité des kininogénases - Facteur de Hageman (mutation sur le gène F12) - Kallicréine, Plasmine Description clinique identique à AO type 1 et 2 Femme >> homme Apparition possible dés l enfance Traitements hormonaux / grossesse révélateurs Œdèmes de la face > localisation abdominale Bork K Lancet 2000

26 Mécanismes des AO de type 3 Effraction vasculaire Facteur de Hageman - C1 Inh - - Plasminogène Plasmine Prékallicréine Augmentation activité des KININOGENASES Kallicréine BRADYKININES Hyperperméabilité vasculaire

27 Angio-œdèmes bradykiniques médicamenteux Trouble du catabolisme des bradykinines Inhibiteur enzyme de conversion (IEC) Antagoniste récepteur de l angiotensine 2 Inhibiteur de vasopeptidase (omapatrilat): blocage aminopeptidase ET enzyme de conversion de l angiotensine

28 Mécanismes des AO médicamenteux Effraction vasculaire Facteur de Hageman (Facteur XII) - C1 Inh - - Plasminogène Plasmine Prékallicréine Kallicréine DIMINUTION ACTIVITE DE CATABOLISME DES KININASES Enzyme de conversion de l angiotensine Aminopeptidase P Carboxypeptidase N BRADYKININES BRADYKININES Hyperperméabilité vasculaire