CAVITÉS S SINUSIENNES DE LA FACE.

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1 CAVITÉS S SINUSIENNES DE LA FACE. ASPECT SCANOGRAPHIQUE DES VARIANTES ANATOMIQUES ET LEUR RISQUE CHIRURGICAL R Bouaziz (1), C Page (1), M Warin (1), G Saliou (2), B Deschepper er (1), V Strunski (1), H Deramond (1), P Lehmann (1, 3) (1) Amiens - France, (2) Paris - France (3) Marseille - France

2 Les variantes anatomiques des cavités s naso-sinusiennes sinusiennes de la face sont fréquentes. On dénombre d une quinzaine de variations majeures (jusqu à 62 % de la population est porteuse d une d déviation d septale). Elles peuvent être source de complications iatrogènes lors des explorations endovasculaires ou de la chirurgie endo-nasale nasale (plaie vasculaire, nerveuse, ou osseuse), leur identification prend alors un aspect médicom dico-légal. Leur connaissance est donc indispensable pour le radiologue et le chirurgien ORL. Notre but est de détailler d les différentes variantes, leurs caractéristiques ristiques en imagerie, leurs fréquences et leur impact éventuel, les risques sont résumr sumés s dans le tableau

3 Des liens hypertextes sont à votre disposition sur chacune des diapositives qui vont vous être présentées, afin de naviguer à votre choix, et selon vos critères de recherche, à travers la présentation de l ensemble des variantes anatomiques.

4 LES VARIANTES - Déviation de la cloison nasale - Cornet moyen à convexité paradoxale - Pneumatisation du processus unciné - Anomalie d attache d du processus unciné - Déviation du processus unciné - Anomalie de déflexion d du processus unciné - Procidence carotidienne - Pneumatisation de l apophyse l clinoïde - Pneumatisation d une cellule d Onoddi - Cloisonnement du sinus maxillaire - Ostium accessoire - Déhiscence de la lame orbitaire - Asymétrie du toit de l ethmol ethmoïde - Amincissement du toit de l ethmol ethmoïde - Hypoplasie du sinus maxillaire - Développement de cellule de Haller - Hypertrophie d une d cellule de la bulle - Concha bullosa - Cornet moyen à courbure paradoxale - Pneumatisation de cellule de l Ager Nasi - Pneumatisation du vomer - Procidence des canaux ptérygo rygoïdiens - Procidence des canaux sous orbitaires - Pneumatisation de l apophyse l Crista Galli - Pneumatisation des processus ptérygo rygoïdes SYNTHESE DES RISQUES CHIRURGICAUX

5 Déviation de la cloison nasale Risque de sinusite, notamment ici, par compression du cornet moyen empêchant ainsi le drainage dans le méat moyen. De 20 à 60 % de la population selon les études. Très souvent associée à un éperon

6 Déviation de la cloison nasale

7 Pneumatisation du processus unciné gauche Fréquence: 2 à 5% Risque de sinusite par sténose de la goutière uncibullaire.

8 PAROI ORBITAIRE PROCESSUS UNCINE DROIT PNEUMATISE CORNET MOYEN DROIT CELLULE DE LA BULLE DROITE CLOISON NASALE Image endoscopique issue d une exploration du Professeur STRUNSKI

9 Anomalie d insertion du processus unciné droit qui s insère sur le cornet moyen. Risque de brèche dure-mérienne lors de son exérèse chirurgicale.

10 Processus unciné latéro-dévié vers la gauche, venant au contact de l orbite. Risque médical comme nous l avons vu précédemment, mais aussi risque de pénétration orbitaire, ou de lésion du canal lacrymo-nasal lors de la chirurgie endoscopique.

11 Anomalie de déflexion du processus unciné droit. Risque de sténose de la gouttière uncibullaire gênant ainsi le drainage des cavités sinusiennes antérieures.

12 Procidence de l artère carotide interne droite dans le sinus sphénoïdal Fréquence: 6% Lorsqu au moins 1/3 de la circonférence de la carotide fait saillie dans le sinus sphénoïdal. Risque d effraction post chirurgicale ou post traumatique (pronostic vital en jeu)

13 Procidence de l artère carotide interne gauche dans le sinus sphénoïdal avec latéralisation du septum. Risque d effraction post chirurgicale (pronostic vital en jeu)

14 Pneumatisation de l apophyse clinoïde avec procidence intrasinusienne du nerf optique. Fréquence: 25% Risque de traumatisme chirurgical du nerf optique (risque de cécité irréversible).

15 Pneumatisation de l apophyse clinoïde droite. Fréquence: 25% Risque de traumatisme chirurgical du nerf optique (risque de cécité irréversible). trajet intra-ethmoïdal du nerf optique (stade 4).

16 Pneumatisation de la cellule d Onodi gauche Fréquence: 20% Se développant en arrière et latéralement, elle vient au contact du nerf optique, l exposant ainsi au risque d ischémie nerveuse par transmission des variations de pression intrasinusienes, au risque de traumatisme chirurgical lors d ethmoïdectomies postérieures, et enfin au risque de diffusion des infections naso sinusiennes à l orbite.

17 Pneumatisation de la cellule d Onodi gauche

18 Cloisonnement du sinus maxilaire gauche. Fréquence: jusqu à 40% Risque lié au confinement de l inflammation à un seul des compartiments créés

19 Ostium accessoire. Fréquence: 44% Risque à la fois chirurgical en faisant perdre au chirurgien tout repère lors de la chirurgie endoscopique du sinus maxillaire, et médical par mécanisme de recirculation de l air dans le sinus maxillaire, entrainant une perturbation de son drainage muco-ciliaire, à l origine de sinusite chronique.

20 Ostium accessoire.

21 Déhiscence de la lame orbitaire droite. Fréquence:1 à 5 % Elle favorise une pénétration orbitaire durant la chirurgie endoscopique, avec soit saillie de graisse en intra-sinusien, soit saillie d air en intra-orbitaire.

22 Déhiscence de la lame orbitaire gauche.

23 Asymétrie du toit de l ethmoïde Significative à partir d une différence de hauteur de 2 mm. Fréquence: 10% Les risques sont multiples et graves: effraction de l étage antérieur avec fistule de LCR, pneumocéphalie, méningites à répétition,hémorragie sous arachnoïdienne, lésion de l artère communicante antérieure, lésion de l artère ethmoïdale antérieure avec risque de névrite ischémique du nerf optique par compression liée à l hématome Intra-orbitaire.

24 Toit de l ethmoïde aminci. Les risques sont semblables : effraction de l étage antérieur avec fistule de LCR, pneumocéphalie, méningites à répétition,hémorragie sous arachnoïdienne, lésion de l artère communicante antérieure, lésion de l artère ethmoïdale antérieure avec risque de névrite ischémique du nerf optique par compression liée à l hématome intra-orbitaire.

25 Hypoplasie des sinus maxillaires. Fréquence: 9% Rend le geste chirurgical difficile du fait de difficultés pour individualiser l ostium maxillaire. Le risque est alors une effraction orbitaire. De même, une hypoplasie du sinus frontal peut être à l origine d une lésion de la paroi postérieure.

26 Développement de cellules de Haller. Fréquence: 44% Risque de sinusite par rétrécissement du méat moyen lié à une horizontalisation du processus unciné.

27 Développement de cellules de Haller.

28 Hypertrophie d une cellule de la bulle droite Fréquence: 44% Risque de sinusite par rétrécissement du méat moyen lié une horizontalisation du processus unciné.

29 Hypertrophie d une cellule de la bulle gauche. L hypertrophie de la bulle ethmoïdale se définit par une taille supérieure à 10 mm dans le plan axial.

30 Image issue d une exploration endoscopique du Professeur STRUNSKI. CORNET MOYEN DROIT CLOISON NASALE CELLULE DE LA BULLE DROITE HYPERTROPHIEE

31 Concha bullosa du cornet moyen droit. Fréquence: jusqu à plus de 30% Risque de sinusite par rétrécissement du méat moyen.

32 Concha bullosa bilatérale.

33 Concha bullosa droite, comblée.

34 CORNET MOYEN GAUCHE PNEUMATISE INFUNDIBULUM CLOISON NASALE Image issue d une exploration endoscopique du Professeur STRUNSKI

35 Cornets moyens à convexité paradoxale. Fréquence: jusqu à 34% Risque de sinusite par rétrécissement du méat moyen, agissant en association avec d autres variantes.

36 Hyperpneumatisation des cellules de L Agger Nasi Leur nom vient de leur situation «en arrière du mur du nez», situées en avant du cornet nasal moyen. Fréquence: 10% Elles peuvent rétrécir le canal naso-frontal et retentir sur le drainage du sinus frontal.

37 Hyperpneumatisation des cellules de L Agger Nasi

38 Cellule de l Agger Nasi Droite, comblée.

39 Pneumatisation du vomer Anomalie rare à risque de rétrécissement du méat supérieur Autre variante rare: un cornet nasal surnuméraire, pouvant être responsable aussi d un rétrécissement du méat supérieur.

40 Procidence du canal ptérygoïdien droit.

41 Procidence du canal sous orbitaire gauche. Procidence du canal sous orbitaire droit.

42 Apophyse crista galli pneumatisée comblée.

43 Pneumatisation des processus ptérygoïdes.

44 Type de risque Variantes à risque chirurgical Mécanisme Risque vasculaire Risque fonctionnel Risque infectieux Risque traumatique Variantes pouvant entraîner ner des difficultés opératoires Procidence sphéno noïdale de la carotide Asymétrie de toit de l ethmol ethmoïde Procidence ethmoïdale de l artl artère re ethmoïdale antérieure Procidence sphéno noïdale du nerf optique Cellule d Onodi d hyper-pneumatis pneumatisée Déhiscence de la lame orbitaire Asymétrie de toit de l ethmol ethmoïde Insertion sur le toit de l ethmol ethmoïde du processus unciné Asymétrie de toit de l ethmol ethmoïde Insertion orbitaire du processus unciné Déhiscence de la lame orbitaire Hypoplasie du sinus maxillaire Développement de cellules de Haller Déviation septale Cloisonnement, ostium accessoire et hypoplasie du sinus maxillaire Toit de l ethmol ethmoïde bas situé Hypertrophie des cellules de la bulle Lésion vasculaire directe (carotide, ethmoïdale) Lésion du nerf optique Lésion du bulbe olfactif brèche dure-mérienne rienne Pénétration orbitaire

45 MERCI DE VOTRE ATTENTION. ET N OUBLIEZ PAS LES POINTS CLEFS D UN COMPTE RENDU COMPLET D UN SCANNER DES SINUS DE LA FACE: 1. le bilan lésionnel 2. la cartographie lésionnelle (analyse de la perméabilité des ostias, de leurs méats, parois osseuses des lamelles ethmoïdales) 3. les variantes anatomiques

46 REFERENCES Déviation de la cloison nasale: Marsot-Dupuch K, Meyer B. Les variantes anatomiques de la face. In Les sinus, de la clinique à l image. Sauramps Médical édit., Montpellier, 2001 ; Earwaker J. Anatomic variants in sinusonasal CT. Radiographics 1993;13: Anomale du processus unciné: Bolger WE, Butzin CA, Parsons DS. Paranasal sinus bony anatomic variations and mucosal abnormalities: CT analysis for endoscopic sinus surgery Laryngoscope 1991;101: Bolger WE, Woodruff WW JR, Horehead J, Parson DS. Maxillary sinus hypoplasia : classification and description of associated uncinate process hypoplasia. 0tolaryngol Head Neck Surg 1990;103: Mégasinus sphénoïdal: Kennedy DW, Zinreich SJ, Hassab MH. The internal carotid artery as it relates to endonasal sphenoethmoidectorny. Am J Rhinol 1990;4:7-12. Reicher MA, Bentson JR, Halbach VV, Lufkin R, Hepler RS. Pneumosinus dilatans of the sphenoid sinus. AJNR Am J Neuroradiol 1986;7: Pneumatisation de l apophyse clinoïde: Hudgins PA. Complications of endoscopic sinus surgery. The role of the radiologist in prevention. Radiol Clin Nort Am 1993;31: DeLano MC, Fun FY, Zinreich SJ. Relationship of the optic nerve to the posterior paranasal sinuses: a CT anatomic study. AJNR Am J Neuroradiol 1996;17: Développement de cellule d Onodi: Driben JS, Bolger WE, Robles HA et al. The reliability of computed tomography in detection of the Onodi (sphenoethmoidal) cell. Am J Rhinol 1998;12: Maniglia AJ. Fatal and major complications secondary to nasal and sinus surgery. Laryngoscope 1989;99: Cloisonnment sinusien et ostium accessoire: Marsot-Dupuch K., Genty E. Les variantes anatomiques des sinus de la face. J radiol 2003 ;84 : Déhiscence de la lame orbitaire: Hudgins PA. Complications of endoscopic sinus surgery. The role of the radiologist in prevention. Radiol Clin Nort Am 1993;31: Maniglia AJ. Fatal and major complications secondary to nasal and sinus surgery. Laryngoscope 1989;99: Moulin G, Dessi P, Chagnaud C, Bartoli JM, Vignoli P, Gaubert JY Castro F, Delannoy L, Sibartie A. Dehiscence of the lamina papyracea of the ethmoid bone: CT findings. AJNR Am J Neuroradiol 1994 ; 15 : Asymétrie du toit de l ethmoïde: Dessi P, Moulin G, Triglia JM, Zanaret M, Cannoni M. Difference in the height of the right and left ethmoidal roofs: a possible risk factor for ethmoidal surgery. Prospective study of 150 CT scans. J Laryngol Otol 1994;108: Hudgins PA. Complications of endoscopic sinus surgery. The role of the radiologist in prevention. Radiol Clin Nort Am 1993;31: Hypoplasie du sinus maxillaire: Marsot-Dupuch K, Meyer B. Les variantes anatomiques de la face. In Les sinus, de la clinique à l image. Sauramps Médical édit., Montpellier, 2001 ; Michielsens A, Herzeel R Gordts F. Acquired Enophtalmos associated with hypoplasia of the maxillary sinus and asymptomatic chronic maxillary sinusitis. J Fr Ophtalmo 1999;22:451-5.

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