Monitorage: Les courbes pression-volume. Laurent Robriquet Réanimation Polyvalente CHU de Lille

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1 Monitorage: Les courbes pression-volume Laurent Robriquet Réanimation Polyvalente CHU de Lille

2 Système mécanique ventilatoire et différences de pressions mesurables P dynamique = P VA -P ALV P tt = P Pl P bs = = P Pl P ttp = P ALV P bs =P RS = P tp + P tt P tp = P ALV P Pl = = P VA -P oeso

3 Modifications de pressions au cours de la ventilation spontanée versus mécanique Paw(cmH 2 0) secondes 0 Débit ( l.min -1 ) secondes

4 Modèle linéaire mono-compartimental ΔTransairway pressure Resistance Δ Débit Débit Transairway pressure R Transrespiratory pressure Pvent C Volume Transthoracic pressure Pmus ΔVolume Compliance Δ transthoracic pressure Pvent Pmus Equation de mouvement Volume resistance Compliance débit

5 Intéractions patient-ventilateur Déclenchement Réponse ventilateur Control Cyclage Variables Paw Pmus V Ers V' R + P0 Réponse patient Mécanique Chimique Réflexe Comportementale Feedback

6 Courbes pression temps au cours de la ventilation volume contrôlé

7 Pressions des voies aériennes durant l inflation à débit constant Lucangelo U et al. Respir Care 2005

8 Surdistension pulmonaire Lucangelo U et al. Respir Care 2005

9 Courbes pression-temps des voies aériennes Recrutement lié au VT : courbe convexe vers le haut a =the slope of the P-t relation at t = 1 s c = the pressure at t = 0. b = dimensionless number shape of the P-t curve Surdistension liée au VT : courbe concave vers le haut Durant l inspiration, si: b <1, courbe P-t convexe; compliance b >1 courbe P-t convexe; compliance b =1 courbe P-t curve linéaire; compliance Ranieri VM, et al.anesthesiology 2000

10 Courbes pression-temps des voies aériennes Ranieri VM, et al.anesthesiology 2000

11 Mécanique ventilatoire en condition statique : occlusion télé-inspiratoire Cdyn = Vt Pmax Pmax

12 Mécanique ventilatoire en condition statique P1

13 Mécanique ventilatoire en condition statique Cqstat 1,5 sec

14 Mécanique ventilatoire en condition statique Cstat = Vt P2 P2 3 sec

15 Mécanique ventilatoire en condition statique: mesure des résistances PIP P1 P2 Rtot = PIP P2 / débit R à l écoulement de l air = PIP P1 / débit R viscoélastique = P1 P2 / débit

16 Pression expiratoire positive intrinsèque Crs = Vt Paw (PEEP + PEEPi) PEEPi Augmentation pause inspiratoire

17 La PEP intrinsèque ou auto-pep Paw (cmh 2 0) Il persiste un débit expiratoire positif en fin d expiration secondes Débit ( l.min -1 ) secondes La PEEP intrinsèque se mesure lors d une pause expiratoire prolongée

18 Augmentation du temps inspiratoire avec pause constante au cours de la VVC PIP-P1 P2 PIP

19 Pression trachéale Resistance du tube endo-trachéal ΔPet

20 Courbes pression-volume en ventilation en pression préréglée

21 Courbes pression-volume en ventilation en pression préréglée

22 Courbes pression-volume en ventilation en pression préréglée

23 Courbe pression volume normale chez un patient conscient debout Courbure liée à la pression transmurale Courbure liée à la pression pulmonaire Courbe P-V= somme des pressions transpulmonaires (Pw) et pulmonaires (PL). La CRF est obtenue quand la somme des 2 pression opposées est nulle.

24 Réalisation Pratique de la Courbe pression-volume en réanimation Méthode de Mesure Quasi-Statique Insufflation continue à débit constant - Pas de débranchement du patient. - Pas de Modification du volume pulmonaire avant la manœuvre. - Construction courbe P-V sur l écran du respi = 10s - Procédure entière = 2 min. - Perte de volume liée à conso d O2 = négligeable. - Simple à réaliser au lit du malade sans nécessité d équipement particulier autre qu un respirateur. Mankikian & Coll Crit Care Med 1983

25 Applications cliniques ) s r e ( lit C R F e v o b a e m lu o v normal lower inflection point ARDS upper inflection point airway pressure (cm H 2 O)

26 Boucles pression-volume

27 Boucles pression-volume

28 Boucles pression-volume

29 Boucles pression-volume

30 Boucles pression-volume

31 Boucles pression-volume

32 Courbe débit-volume Augmentation des résistances à l expiration Diminution des résistances à l expiration

33 Conclusion Les ventilateurs permettent la surveillance en continue des courbes pression-volume Nécessité de connaître les principes physiopathologiques De nombreuses limites! Fonction des paramètres de la ventilation mécanique Nécessite la sédation voir la curarisation du patient Difficultés pour l identification des points d inflexion Peut nécessiter une pression oesophagien pour différencier les effets liés aux poumons de ceux de la cage thoracique La portion expiratoire peut être plus utile que la portion inspiratoire Mesures globales

34 Qui regarde le patient?