Prise en charge de la femme autour de la ménopause

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1 Prise en charge de la femme autour de la ménopause Dr Nicolas Vulliemoz Unité de Médecine de la Reproduction et Service de Gynécologie Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, Lausanne Cours-bloc

2 Définition Ménopause: diagnostic rétrospectif après 12 mois d aménorrhée ( Menos Pausis ) Age: 51 ans Climacter ( Klimax ): Modifications physiologiques peuvent débuter déjà 10 ans avant les dernières règles

3 Cycle menstruel Signal FSH recrute une cohorte de follicule 2. Sécrétion d E2 par les cellules de la granulosa -> phase proliférative 3. Feed-back positif de l E2 qui déclenche le pic LH -> ovulation Développement du CJ avec sécrétion de P -> phase sécrétoire 5. Si absence de nidation, régression du CJ -> chute E2 + P -> règles

4 Physiologie Pool de follicules diminue au cours de la vie avec le développement d une insuffisance ovarienne physiologique en 2 phases: 1. Diminution de la fertilité 2. Raccourcissement du cycle, cycles anovulatoires, arrêt du cycle

5 Physiologie Diminution de la sécrétion d inhibin (vieillissement ovarien) Augmentation de la sécrétion de FSH Cycle raccourci -> arrêt du cycle

6 Physiologie Cycle ovulatoire Cycle anovulatoire

7 Espérance de vie femme CH: 84.7 an (2012) >1/3 de l existence en ménopause

8 Bouffées de chaleur Sécheresse vaginale Douleurs articulaires Symptômes Diminution de la libido Trouble du sommeil Irritabilité

9 Bouffées de chaleur Freedman RR. Am J Med, 2005

10 Traitements complémentaires Actaea racemosa (Cimicifuga racemosa) Absence de bénéfice significatif Cochrane Database Syst Rev Phytoestrogènes: Isoflavones (génistéine and daïdzine) Lignanes (entérolactone and entérodiol)

11 Isoflavones Guttuso T Jr. Maturitas, 2012

12 Traitement non-hormonal Venlafaxine (37.5 mg 2x/j) Effet significatif Desvenlafaxine (100 mg/j) Effet significatif Absence récente d évidence pour risques CV et hépatique Loprinzi CL et al. Lancet, 2000 Archer DF et al. Menopause 2013 Gabapentin (300mg 3x/j) Effet significatif Effets 2 Guttuso T Jr. Obstet Gynecol, 2003

13 Traitement non-hormonal Clonidine Effet significatif modeste? Effets 2 Nelson HD et al. JAMA, 2006 Oxybutynine ret (15mg 1x/j) Résultats initiaux semblent prometteurs RCT nécessaire

14 Traitement hormonal substitutif (THS) Quel est votre première pensée quand le mot THS est mentionné?

15 Mardi 9 juillet 2002

16 Mercredi 10 juillet 2002

17 Women Health Initiative Etude randomisée contrôlée Femme ans (âge moyen 63 ans) Asymptomatiques 2 bras: 1. Patientes avec utérus (n=16 608) Œstrogènes équins conjugués (CEE) mg mg d acétate de médroxyprogestérone (MPA) ou placebo 2. Patientes post hystérectomie (n=10 739) Œstrogènes équins conjugués mg ou placebo Rossouw JE et al.. JAMA, 2002

18 Women Health Initiative Outcome primaire: Maladie coronarienne Outcome secondaire: Cancer du sein, fracture de la hanche, AVC, EP, cancer colorectal et décès par autre cause Etudée stoppée prématurément après 5.2 années de follow-up par le Data and Safety Monitoring Board

19 THS et cancer du sein WHI: E+P RR 1.26 (95% CI ) Excès de risque: risque de 4 cancers supplémentaire par 1000 femmes prenant un THS pendant une période de 5 ans MAIS Absence d augmentation du risque durant l ensemble de la période d observation chez les patientes sans THS antérieur Anderson GL et al. Maturitas, 2006

20 THS et cancer du sein WHI: E seul (post hystérectomie) Absence d augmentation du risque (pdt 7 ans) RR 0.67 (95% CI ) chez patientes compliantes Nurses Health Study: E seul (post hystérectomie) Absence d augmentation du risque (pdt 15 ans)

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22 THS et maladie coronarienne Fenton A et al. Climacteric, 2012

23 THS et AVC Méta-analyse 1 : OR 1.29 (95% CI 1.1 to 1.5) Risque absolu faible! WHI: Patientes ans: Excès de risque: 1 cas supplémentaire d AVC pour 1000 femmes prenant un THS pendant 5 ans Nurses Health Study: Patientes ans: Résultats similaires à la WHI 1Bath PM et al. BMJ, 2005 Fenton A et al. Climacteric, 2012

24 THS et maladie thromboembolique THS par voie orale: CEE + MPA: Thrombose veineuse profonde: HR 1.95 (95% CI ) Embolie pulmonaire: HR2.13 ( ) CEE: Thrombose veineuse profonde: HR 1.47 (95% CI ) THS transdermique: Absence d augmentation du risque Etudes non randomisées Fenton A et al. Climacteric, 2012 Canonico M et al. Circulation, 2007

25 THS et os WHI: Diminution significative des fractures liées à l ostéoporose (hanche et colonne), même chez les patientes à bas risque. Fenton A et al. Climacteric, 2012

26 THS et cognition Fenton A et al. Climacteric, 2012

27 THS et cancer du colon Cancer du colon invasif: WHI CEE + MPA: HR 0.56 (95% CI ) CEE: HR 1.12 (95% CI ) Fenton A et al. Climacteric, 2012

28 Window of opportunity Fenton A et al. Climacteric, 2012

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30 Bouffées de chaleur Le THM est le traitement le plus efficace pour les bouffées de chaleurs post ménopausiques, quel que soit l âge mais les bénéfices l emportent nettement sur les risques: 1. Pour les femmes symptomatiques < 60 ans 2. Dans les dix ans suivant la ménopause

31 OS Le THM est efficace et peut être indique dans la prévention des fractures ostéoporotiques: 1. Chez les femmes à risque < 60 ans 2. Dans les dix ans suivant la ménopause

32 Maladie coronarienne et mortalité Des études randomisées, d observation et des méta-analyses montrent que des doses habituelles d estrogènes peuvent diminuer: 1. Les maladies coronariennes 2. Mortalite toutes causes confondues -> pour les femmes < 60 ans -> dans les dix ans suivant la ménopause

33 Maladie coronarienne et mortalité Les données du traitement combiné dans cette population montrent: 1. La même tendance pour la mortalite 2. Ni augmentation ni diminution des maladies coronariennes dans la plupart des essais randomisés

34 Risque thromboembolique et AVC Les risques thromboemboliques et d AVC augmentent avec les estrogènes par voie orale mais restent faibles avant 60 ans Des études d observation soulignent un moindre risque avec la voie transdermique

35 Cancer du sein Le risque de cancer du sein chez les femmes de plus de 50 ans est un problème complexe. Le risque de cancer du sein est d abord associe avec: Addition d un progestatif aux estrogènes Durée d utilisation Le risque attribuable au THM est: Faible Diminue à l arrêt du traitement.

36 Nécessité d un progestatif? Chez les femmes hystérectomisées, les estrogènes peuvent être prescrits seuls mais Si l utérus est en place, un progestatif doit leur être associe

37 L option d un THM doit être une décision individuelle basée sur: Un objectif de qualite de vie et de bonne forme Facteurs de risque: Age Durée de la ménopause Risques thromboemboliques veineux AVC Maladie ischémique cardiaque Cancer du sein Chez qui?

38 Dose et durée Les doses et la durée du traitement doivent: Etre en accord avec les objectifs thérapeutiques et la sécurite Etre individualisés

39 Traitement local Le traitement local, vaginal, par estrogènes à faible dose est à préférer pour les femmes qui se plaignent uniquement de: 1. Sécheresse vaginale 2. Dyspareunie

40 En présence d un utérus: régime séquentiel Estradiol transdermique + Progestérone micronisée orale 200 mg au coucher 12j/mois 1cp/j par voie orale: 14j: estradiol 14j: estradiol + dydrogestérone 10 mg 1 patch 2x/sem: 2 semaines: estradiol 2 semaines: estradiol + acétate de noréthistérone

41 En présence d un utérus: régime continu Estradiol transdermique + Progestérone micronisée orale 100 mg au coucher 1x/j 1cp/j par voie orale: Estradiol + dydrogestérone 5 mg 1 patch 2x/sem: Estradiol + acétate de noréthistérone

42 En présence d un utérus: régime Mirena Estradiol transdermique (ou oral) + Stérilet Mirena (en Suisse protection de l endomètre reconnue pdt 5 ans)

43 Continu ou séquentiel? Si dernières règles < 1an avant début du THS: Traitement séquentiel avec progestatif pendant min. 12j/mois Après un minimum de 1 an de THS ou 1 an après les dernières règles: Possibilité de passer à un THS continu Panay N et al. Menopause Int, 2013

44 Après hystérectomie Status post hystérectomie totale: Estradiol transdermique Estradiol par voie orale Protection de l endomètre non nécessaire! Status post hystérectomie subtotale: Prescrire un THS combiné séquentiel pendant 3 mois: si absence de saignement, possibilité de passer à un THS avec estradiol seul.

45 Traitement local Sécheresse vaginale/dyspareunie: Estradiol: cp vaginal 10/25μg 1cp/j pendant 2 semaines puis 1cp 2x/sem Protection de l endomètre par un progestatif non nécessaire

46 Quelle dose d oestrogènes? La dose la plus faible efficace Elevée Standard Faible Ultra faible Patch transdermique à base de 17β-estradiol (μg) Gel transdermique pressions 25 Valérate d estradiol (mg) per os β-estradiol (mg) per os SSGO, Avis d'expert No 28

47 Tibolone LIFT study: Diminution du risque de fracture Diminution du risque de cancer du sein Augmentation du risque d AVC LIBERATE study: Augmentation du risque de récidive du cancer du sein

48 Contrôle du poids FR cardiovasculaires Lifestyle Exercice Alimentation

49 A lire SSGO, Avis d expert No 28 The Women's Health Initiative - a decade of progress. Fenton A, Panay N. Climacteric Jun;15(3):205 Global consensus statement on menopausal hormone therapy. de Villiers TJ, Gass ML, Haines CJ, Hall JE, Lobo RA, Pierroz DD, Rees M. Climacteric Apr;16(2):203-4