Physiopathologie de. l insuffisance cardiaque

Transcription

1 Physiopathologie de l insuffisance cardiaque

2 Définition de l insuffisance cardiaque

3 Des insuffisances cardiaques Insuffisance cardiaque ou ventriculaire gauche Insuffisance cardiaque ou ventriculaire droite Insuffisance cardiaque globale Insuffisance cardiaque diastolique Insuffisance cardiaque systolique Insuffisance cardiaque compensée Insuffisance cardiaque décompensée Insuffisance cardiaque aiguë Insuffisance cardiaque chronique

4 Insuffisance ventriculaire gauche systolique chronique

5 Définition (1) L insuffisance cardiaque est la limite des adaptations du cœur aux conditions de travail anormales auxquelles il est soumis.

6 Définition (2) C est une maladie générale résultant de l incapacité du cœur à adapter le débit sanguin aux besoins métaboliques et fonctionnels des différents organes dans des conditions de pressions de remplissage ventriculaire normales

7 Définition (3) L insuffisance cardiaque est un syndrome qui associe des composantes et des mécanismes cliniques, biologiques et étiologiques variées en partie dues aux mécanismes compensateurs cardiaques et extra cardiaques.

8 Epidémiologie de l insuffisance cardiaque

9 Epidémiologie de l insuffisance cardiaque Incidence annuelle > 3% Hommes ++ Âge++ Prévalence en augmentation Lakatta EG, Levy D. Circulation 2003

10 Pronostic de l insuffisance cardiaque Troubles du rythme Mort subite Cachexie Mortalité 59 % hommes 47 % femmes Classe I 5-7% II % III 18-25% IV %

11 Etiologies de l insuffisance cardiaque Maladies intrinsèques du myocarde Hypertrophie Dilatée Infarctus Infiltrations Surcharge barométrique ou volumétrique HTA Valvulopathies Congénitale Affections extracardiaques Poumons Infection Intoxication Delahaye et al Encyclopédie pratique du cœur 2001

12 Physiopathologie de l insuffisance cardiaque

13 Les acteurs du système cardiocirculatoire Logeart D et Cohen-Solal A Encyclopédie pratique du cœur 2001

14 Réponse du myocarde à une contrainte anormale: le remodelage myocardique Cœur = organe histologiquement dynamique capable de remodelage «Expression génomique aboutissant à des modifications moléculaires, cellulaires et interstitielles qui se manifestent cliniquement par des modifications de taille, de forme et de fonction du cœur au décours d une atteinte cardiaque» Cohn et al J Am Coll Cardiol 2000 Effets bénéfiques Hypertrophie compensée adaptation Effets maléfiques Limites des adaptations inadaptation

15 Le remodelage myocardique, schéma général (1) Processus adaptatif Altérations surajoutés D après Swynghedauw Biologie et pathologie du cœur et des vaisseaux 2002

16 Performance ventriculaire gauche Deux niveaux Fibres et environnement Cœur entier

17 Performance ventriculaire gauche Deux niveaux Fibres et environnement Cœur entier

18 Le remodelage myocardique, schéma général (2) Toutes les cellules Hypertrophie myocytaire Fibroblastes myoblastes Matrice extracellulaire avec fibrose ++ Pas de multiplication vasculaire Mécanismes moléculaires D après Monceau V et al MTC cardio 2006

19 Remodelage du cardiomyocyte Phénomène rapide Réponse à étirement ou neuro-hormonale Sarcomères en série épaississement Sarcomères en parallèle allongement Hypertrophie compensée Diminution du travail puis décompensée Baisse de relaxation et de contractilité

20 Electrophysiologie membranaire du cardiomyocyte normal Contraction Dépolarisation Repolarisation Repos Externe Ca 2+ Na + K + Na + NCX ATP Interne Ca 2+ Na + Na + Ca2+ K +

21 Electrophysiologie membranaire du cardiomyocyte insuffisant Na + Na + Dépolarisation Contraction Repolarisation Externe Canal sodique persistant Inversion de l échange Na + /Ca 2+ Na + Ca 2+ K + Repos Na + NCX ATP Interne Na + Ca 2+ Ca 2+ Surcharge calcique K +

22 Trouble de transitoire calcique Normal Insuffisant cardiaque

23 Transitoire calcique et risque de trouble du rythme Seuil d arythmie Ca ++ Conditions physiologiques Insuffisance cardiaque [Ca ++ ] Seuil arythmie Ca ++

24 Apoptose Autres effets du remodelage Remodelage de la matrice extracellulaire Fibrose ++ Interactions de certains facteurs D après Monceau V et al MTC Cardio 2006

25 Performance ventriculaire gauche Deux niveaux Fibres et environnement Cœur entier

26 Déterminants du débit cardiaque Débit Cardiaque Fréquence cardiaque Volume d éjection systolique Volume télédiastolique Volume télésystolique Compliance Précharge Contractilité Postcharge

27 Courbe pression volume lors du cycle cardiaque VES VTD VTS VTS VTD Ghaleh B et al Biologie et pathologie du cœur et des vaisseaux 2001

28 Dysfonction diastolique Atteinte la plus précoce Hypertrophie ventriculaire avec surcharge de pression sans altération de contractilité PTD VG anormalement élevée Rôle de la fibrose ++ Lakatta Lakatta EG, Levy EG, D Levy 2003 D 2003

29 Dysfonctions systoliques Vidange du VG Contractilité altérée Début VTD VG augmenté PTD VG conservé Evolution VES baisse PTD VG élevé A Cohen Solal Encyclopédie pratique du cœur 2001

30 Dysfonctions ventriculaires gauches Toujours dysfonction diastolique Dilatée Dysfonction systolique > diastolique Hypertrophiques Dysfonction diastolique > systolique Ischémique Dysfonction diastolique= systolique

31 Mécanismes de compensation dans l insuffisance cardiaque

32 Mécanismes de compensation But maintenir une PA efficace PAm= DC x RPt Myocarde Circulation périphérique Equilibre hydrosodé

33 Mécanismes de compensation But maintenir une PA efficace PAm= DC x RPt Myocarde DC Circulation périphérique Equilibre hydrosodé

34 Compensation myocardique Fréquence cardiaque T P e Loi de Frank et Starling Hypertrophie myocardique T P e Dilatation VG épaississement paroi Loi de Laplace T = P/e Diminuer la charge de travail par myofibrille T P e

35 Aspects anatomiques du remodelage D après Monceau V et al MTC cardio 2006

36 Limites contractiles de l hypertrophie cardiaque Complexe contractile Altération des composants Sensibilité adrénergique Down regulation volume

37 Limites électrophysiologiques de l hypertrophie cardiaque Potentiel d action cellulaire prolongé Transitoire calcique prolongée Fibrose Ischémie relative par vascularisation inadaptée Hétérogénéité de dépolarisation Risque d arythmies

38 Mécanismes de compensation But maintenir une PA efficace PAm= DC x RPt Myocarde Circulation périphérique RPt Equilibre hydrosodé

39 Mécanismes de compensation neuro-hormonaux (1) Système adrénergique Effet chronotrope positif Effet inotrope positif Effet vasoconstricteur

40 Mécanismes de compensation neuro-hormonaux(2)

41 Mécanismes de compensation neuro-hormonaux (3) Endothéline Pousset et Komajda Encyclopédie pratique du cœur 2001

42 Mécanismes de compensation But maintenir une PA efficace PAm= DC x RPt Myocarde Circulation périphérique RPt Equilibre hydrosodé

43 Rétention hydrosodée Glandes surrénales Médullo Cortico Peptide natriurétique B Canaud Encyclopédie pratique du cœur 2001

44 Mécanismes de compensation neuro-hormonaux Canaud B Encyclopédie pratique du cœur 2001

45 Résumé des interactions neuro-hormonales et rénales Canaud B Encyclopédie pratique du cœur 2001

46 Cardiologie Pratique 2004 Symptômes fonctionnels de l IC Dyspnée Fatigue

47 Symptomatologie de l insuffisance cardiaque chronique

48 Le cercle vicieux de l insuffisance cardiaque Dysfonction VG Adaptations Actions neuro-hormonales Catabolisme Cytokines Hyperactivation réflexe Cercle vicieux de l ICC Effets trophiques apoptose ischémiques Symptômes cachexie Effets réflexes Altérations organes