STPR - Paris, octobre2011

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1 STPR - Paris, octobre2011

2 Pourquoi évaluer les lésions structurales? Polyarthrite rhumatoïde Diagnostic et prise en charge initiale Évaluer et proposer les éléments les plus pertinents pour un diagnostic précoce et l instauration rapide du traitement de fond Obtenir un impact sur la prévention et le ralentissement ou le contrôle de la progression de la PR et de ses complications Recommandations EULAR R1 : Le traitement de fond conventionnel devrait être débuté le plus précocement possible ; dès que le diagnostic (clinique) de PR est porté R2 : L objectif thérapeutique est l obtention de la rémission ou d un faible niveau d activité et ce le plus précocement possible R7 : l association d un traitement biologique devrait être considéré en présence de facteurs de mauvais pronostic R15 : La prise en charge thérapeutique doit être ajustée en prenant en compte en particulier la progression sur le plan radiographique, les comorbidités et la tolérance HAS Septembre 2007 Smolen J. et al Ann Rheum Dis 2010;69:964-75

3 Les lésions structurales dans la PR sont précoces et rapidement évolutives sur les premières années Van der Heijde D. J Rheum 1995; 22:1792-6

4 Les lésions structurales sont directement corrélées au pronostic fonctionnel Étude TEMPO : suivi longitudinal HAQ (capacités fonctionnelles) Comme le DAS28, le niveau de lésions structurales et de progression radiologique sont des déterminants de la fonction van der Heijde D et al. Ann Rheum Dis 2008;67:

5 Comment évaluer les lésions structurales dans la PR? Les lésions élémentaires Les moyens d évaluation Les objectifs d évaluation selon le contexte Pratique quotidienne Études cliniques Les perspectives

7 Lésions élémentaires structurales Géodes Pincement articulaire Érosions Malghem J, Vande Berg B, Lecouvet F, Maldague B. Diagnostic des affections rhumatismales 1 ère mises au point en ostéoarticulaire 2001

8 Distribution des érosions dans la PR débutante: COMET Évolution des érosions dans le bras MTX (n=135) Distribution des érosions à l inclusion (n=476) Left Right Landewe R. J Rheum 2011;38:

9 Pincement articulaire dans la PR débutante Évolution du pincement articulaire dans le bras MTX (n=135) Pincement articulaire à l inclusion (n=476) Landewe R. J Rheum 2011;38:

11 Scores radiologiques 1977 score de Larsen : Score global pour chaque articulation (G0 à 5) Modifiée par Scott (1995) et par Rau (1995) 1971 score de Sharp Score total= score érosion (17 sites G0 à 5) + score pincement (18 sites G0 à 4) Modifiée par Sharp (1985) Modifié par Genant (1983) Modifié par van der Heijde (1996): + pieds Utilisé dans les études cliniques car meilleur «rapport signal-bruit» 1999 SENS ou Simple Erosion Narrowing Score (van der Heijde): compte d articulation érodées et pincées (max 44) Simplifié pour une utilisation en pratique clinique

12 Objectif Rémission = absence de progression structurale La radiographie reste la référence dans l évaluation structurale Mais quelle évaluation? Score de Sharp m vdh Lecture comparative? Larsen Sharp Sharp modifié Genant Van der Heijde SENS Pincement articulaire 44 articulations évaluées (grade 0 à 4) Erosion articulaire 42 articulations évaluées (grade 0 à 5) van der Heijde DM. Baillieres Clin Rheumatol ; 10 :

13 SENS: Évaluation binaire Érosion = 0 Érosion = 1 Malghem J, Vande Berg B, Lecouvet F, Maldague B. Diagnostic des affections rhumatismales 1 ère mises au point en ostéoarticulaire 2001

14 Comparaison score de Sharp mvdh vs SENS Dias EM. ARD 2008;67:375-9

15 Quelle évaluation de la progression structurale? Variation ABSOLUE du score de Sharp total? de ses composantes? Variation moyenne par rapport à la valeur à l inclusion 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 2,8 1,5 ** 0,4 Étude RAPID 1 ** 0,1 Placebo (n = 199) CZP 200 mg (n = 393) Sharp total Érosion pincement 1,4 * 0,4 Semaine 52 *p < 0,01 vs placebo ; **p 0,001 vs placebo (population ITT/LinExt) Keystone E, Certolizumab pegol plus methotrexate is significantly more effective than placebo plus methotrexate in active rheumatoid arthritis: findings of a fifty-two-week, phase III, multicenter, randomized, double-blind, placebocontrolled, parallel-group study. Arthritis Rheum ;58(11):

16 Quelle évaluation de la progression structurale? Variation ABSOLUE du score de Sharp total? de ses composantes? Progression radiographique sous biologiques chez les patients en réponse inadéquate au MTX Différence moyenne à S52 de score de Sharp (total) ATTRACT (infliximab) Keystone (adalimumab) RAPID1 (certolizumab) Total ,20 [- 4,53 ; - 1,86] ACR D après Pierreisnard (2267) Maisdans l étude de reproductibilité:sdd (plus petite différence détectable) du score de Sharp total = 5-7 points (/448)

17 Quelle correspondance radio-clinique du Sharp Évolution des lésions structurales dans la PR établie données ATTRACT + 3,5 ans DM: 1,5 ans DM: 5 ans + 23 points SHS = 23 SHS = 56

18 Quelle correspondance radio-clinique du Sharp Évolution des lésions structurales dans la PR établie données ATTRACT + 8 ans DM: 12 ans DM: 20 ans + 17 points SHS = 96 SHS = 113

19 55 Quelle évaluation de la progression structurale? Identifier les patients «Progresseurs rapides» Analyse des données de BeSt à 1 an Identification des «progresseurs rapides»= aggravation SHS > 5 en 1 an Régression logistique pour identifier les caractéristiques à l inclusion des PGR 80 Monothérapie initiale (bras 1 et 2) : 34 % COBRA (bras 3) : 13 % Variation du score de Sharp IFX d emblée (bras 4) : 9 % Facteurs de mauvais pronostic ACPA et/ou FR Activité inflammatoire Lésions érosives initiales Probabilité cumulée Visser K. A matrix risk model for the prediction of rapid radiographic progression in patients with rheumatoid arthritis receiving different dynamic treatment strategies: post hoc analyses from the BeSt study. Ann Rheum Dis. 2010;69:

20 Quelle évaluation de la progression structurale? Détection des érosions: comparaison RADIO vs ECHO vs IRM Inclusion 7 ans 40 % Versant latéral MCP, MTP ++ Longitudinale 10 Axiale Carpe++ 0 Versant latéral MTP5 NAD p < 0,001 Radiographie (érosions) p < 0,001 Echographie (érosions) p < 0,001 IRM (érosions) p = 0,2 Scheel et al. Ann Rheum Dis. 2006;65(5):

21 Les érosions ECHO/IRM sont-elles de vraies érosions? 17 PR, 4 témoins MCP2 / MCP5 : Radio, IRM, ECHO Gold standard : CT Rx CT IRM US Sensibilité Spécificité Exactitude Radio IRM ECHO 42 (60) 91 (92) 80 (87) ( ) valeurs sans les quadrants inaccessibles à la sonde échographique Aucune érosion chez les témoins Cohorte ESPOIR F Millot SFR 2010 Moller-Dohm UM, Arthritis Research Therapy 2006, 8:R110.

22 HR US vs µct Finzel S. Arthritis Rheum 2011;63:1231-6

23 Érosions US vs µct MCP2: érosion radiale MCP3: pseudo érosion créée par ostéophyte MCP2: pseudo-érosion palmaire =vaisseau nourricier Finzel S. Arthritis Rheum 2011;63:1231-6

24 Quelle évaluation de la progression structurale? Score structural ECHO vs RADIO (articulations cibles) Rx US MCP1 MCP2 MCP3 MCP4 MCP5 * * * * * Wakefield R. Arthritis Rheum * RA USSe * * * * * Loeuille D, Arthritis Rheum, sous réserve de modifications À 18 mois, RAUSSe détecte 2X plus de progresseurs que Sharp * Démarche OMERACT en cours

25 Évaluation structurale: IRM PR < 3 mois FS T1C Érosions Géodes Œdème osseux?

26 Quelle évaluation de la progression structurale? RAMRIS: Rheumatoid Arthritis MRI Score Score OMERACT validé pour évaluation de l activité/sévérité - Main : MCP2-5 - Poignet : 15 sites * * * * * * * * * * * * * * Nombre de sites Pour chaque localisation Score total Synovite 7 0 à 3 : 0 : normal ; 1 : minime ; 2 : modéré ; 3 : sévère 0 à 21 Erosion 23 0 à 10 : basé sur la proportion d os érodé comparé au volume osseux étudié : 0 : absence d érosion, 1 : 1 à 10 % d os érodé ; 2 :11 à 20 % d os érodé... 0 à 230 Œdème osseux 23 0 à 3 : basé sur la proportion d os présentant un oedème osseux comparé au volume osseux étudié : 0 : absence d œdème osseux ; 1 : œdème concernant 1 à 33 % d os; 2 :œdème sur 34 à 66 %; 3 :œdème sur 67 à 100 % 0 à 69 Lassere J.Rheumatol 2003;30: ; Bird P. ARD 2005;64:8-10; Haavardsholm EA Arthritis Rheum 2005;52:3860-7

27 Évaluation structurale IRM dans la PR Étude espagnole de 57 PR de durée d évolution variée <3 mois <12 mois >12 mois RAMRIS

28 Pathogénie des érosions dans la PR l œdème osseux est une lésion pré-érosive? Apparition des érosions : inside>>outside 1 OUTSIDE 2 INSIDE McQueen et al. Arthritis Res ther 2006;8:222-25

29 Valeur prédictive de l œdème osseux IRM Résultats à 5 ans de CIMESTRA : MTX + CsA vs MTX dans PR< 6 mois 130/139 PR avec IRM des poignets et 89 avec IRM MCP et carpes Œdème osseux IRM carpe Anti-CCP RAMRIS carpe>0 Anti-CCP positifs Impact œdème osseux >anti-ccp RAMRIS carpe=0 Anti-CCP négatifs Pas d impact autres variables Hetland M et al ARD PR <1 an suivis à 3, 6, 12 et 36 mois Variables Inclusion β (IC95%) R2 p AUC 12 mois β (IC95%) R2 p Anti-CCP+ 0.5 ( ) DAS ( ( ) CRP 0.01 ( ) ( ) Synovite IRM 0.14 ( ) ( ) Œdème osseux 0.06 ( ) ( ) Bөyesen P et al ARD 2010

30 Quelle définition de la rémission? Dissociation Clinique / Imagerie: valeur prédictive Etude prospective 102 PR (critères ACR 87) > 1 an d évolution et > 6mois de rémission Évaluation RADIO, ECHO et IRM à l inclusion et à 1 an Clinique Inclusion Suivi à 1 an Rémission selon avis d expert 100% 95% 5 Variation score Genant Total 4 Rémission DAS28 < % 61% Érosions Progresseurs RADIO 60% 19% ECHO 68% 24% IRM 96% 20% Brown et al. Arthritis Rheum Patients asymptomatiques Patients symptomatiques Smallest Detectable Change Proportion cumulée (%)

31 Évaluation structurale IRM: évolution sous anti-tnfa (GO-FORWARD) Conaghan Ph. ARD 2011, 70:

32 Évaluation structurale IRM: évolution sous anti-tnfa (GO-FORWARD) Synovite Œdème Érosion Conaghan Ph. ARD 2011, 70:

34 Comment évaluer les lésions structurales En pratique quotidienne: Radio (binaire, SENS) Échographie (binaire) Dans les études cliniques Radio (SHSmvdH, Genant) IRM: RAMRIS Écho:en attente score OMERACT

35 Objectifs d évaluation en pratique clinique Identifier les érosions précocement: échographie ++ Identifier les progresseurs et les facteurs de progression structurale infra-cliniques: Synovite active en DP= intérêt en pratique (évaluation binaire) Œdème osseux IRM= intérêt en recherche (RAMRIS œdème) En pratique clinique : suivi radio + ECHO des patients en rémission pour adaptation thérapeutique générale/locale Seuils d intervention restent à définir dans le contexte de rémission

37 Perspectives Rémission = réparation des érosions 52 PR érosives et actives sous MTX, naïves de biologiques Suivi clinique, biologique, Radio, Echo et IRM à 0, 6 et 12 mois (gold standard erosions: CT) Facteurs de risque de progression des érosions au CT variables Présent vs absent T0 Toujours présent vs toujours absent AUC Œdème osseux IRM RR: 3.8 ( ); p= RR: 14.8 ( ); p< p<0.001 Synovite IRM RR: 0.68 ( ); p=0.79 RR: 0.24 ( ); p=0.30 p=0.063 Synovite DP RR: 7.6 ( ); p=0.061 RR: 16.9 ( ); p=0.052 p=0.002 Synovite mode B RR: 11.2 ( );p=0.10 RR: 10.3 ( ); p=0.11 p=0.037 Møller Døhn U et al. No overall progression and occasional repair of erosions despite persistent inflammation in adalimumabtreated rheumatoid arthritis patients: results from a longitudinal comparative MRI, ultrasonography, CT and radiography study. Ann Rheum Dis :

38 Perspectives: mesure semi-automatisée du volume des érosions à l IRM Emond. Magn Res Med 2011

39 Réparation des érosions dans la PR Réparation des érosions d origine endostéale OUTSIDE Finzel S, Rech J, Schmidt S, et al. Ann Rheum Dis (2011).

40 Perspectives Score OMERACT échographique (RAUS-GLOSS) Stratégie d imagerie diagnostique / suivi Seuils d intervention thérapeutique IRM Échographiques

41 En conclusion Évaluation des lésions structurales Lésions structurales Érosions Géodes osseuses Cartilage RADIO ECHO IRM En faveur de la radio: Référence Usage commun Facile à répéter En faveur de l ECHO: Multisites (pieds++) En faveur de l IRM: Érosions latérales MCP, MTP Œdème osseux Disponibilité, confort Érosions carpe Difficulté d accès IRM dédiée?

42 Merci pour votre attention