Evaluation de l état nutritionnel au cours de la cirrhose. Claire Chaignat 4e semestre DES HGE CHU Besançon 12 octobre 2012

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1 Evaluation de l état nutritionnel au cours de la cirrhose Claire Chaignat 4e semestre DES HGE CHU Besançon 12 octobre 2012

2 Dénutrition et cirrhose Prévalence Aspects physiopathologiques Particularités diagnostiques Impact pronostique Prise en charge thérapeutique

3 Dénutrition et cirrhose Prévalence Aspects physiopathologiques Particularités diagnostiques Impact pronostique Prise en charge thérapeutique

4 34 à 65 % Prévalence corrélée à la sévérité de la cirrhose Figueiredo et al, J Gastroenterology 2006

5 Prévalence Italian Multicentre Cooperative Project on Nutrition in Liver Cirrhose. J Hepatol 1994

6 Dénutrition et cirrhose Prévalence Aspects physiopathologiques Particularités diagnostiques Impact pronostique Prise en charge thérapeutique

7 Physiopathologie Alcool ingesta (ascite, alcool, anorexie, régime désodé) Dénutrition (protéique) Malabsorption (comorbidités) HAA Hypercatabolisme Insulinorésistance Déficit en Glutathion Majoration des lésions hépatiques et de l IHC SIRS dépense énergétique de repos

8 Besoins nutritionnels du cirrhotique : Groupe de consensus de l European Society of Parenteral and Enteral Nutrition 2006 augmentés par rapport aux sujets sains

9 Dénutrition et cirrhose Prévalence Aspects physiopathologiques Particularités diagnostiques Impact pronostique Prise en charge thérapeutique

10 Méthodes d évaluation Méthodes -cliniques -biologiques -morphologiques impédancemétrie dynamométrie TDM abdominale Limites -oedème -ascite -albumine -créatinine Référence pli cutané tricipital circonférence musculaire brachiale (CMB) <10 % des études utilisent la CMB pour évaluer l état nutritionnel au cours de la cirrhose Olivier et al, Nutr Clin Metab 2003

11 Circonférence musculaire brachiale - Circonférence brachiale (CB) : dénutrition < 26 cm,<24 cm dénutrition sévère < 5e percentile - CMB = CB (3,14 x pli cutané tricipital)

12 Dénutrition et cirrhose Prévalence Aspects physiopathologiques Particularités diagnostiques Impact pronostique Prise en charge thérapeutique

13 Child-Turcotte : 1964 Bilirubine (µmol/l) Groupe A Groupe B Groupe C < >50 Albumine (g/l) > <30 Ascite absente modérée contrôlée Encéphalopathie absente minime sévère majeure non contrôlée État nutritionnel excellent bon mauvais Risque opératoire : faible, modéré, élevé Child and Turcotte, The liver and portal hypertension 1964

14 Dénutrition et survie du cirrhotique 212 cirrhotiques suivis pendant 2 ans, p < 0,001 Alberino et al, Nutrition 2001

15 Dénutrition et survenue de complications 84 cirrhotiques, dynamométrie du pouce, analyse univariée et multivariée Facteur pronostique indépendant de la survenue de complications au cours de la cirrhose OR 4,230, p=0,037 Huisman et al, Eur J Gastro Hepatol 2011

16 Sarcopénie : marqueur pronostique indépendant 112 cirrhotiques en bilan pré-greffe Sarcopénie au TDM : index de masse musculaire squelettique en L3 <38,5 cm²/m², <52,4cm²/m² Montano-Loza et al, CGH 2012

17 Dénutrition et transplantation Références Effectif Evaluation nutritionnelle Pronostic associé à la dénutrition Selberg, Anthropométrie, calorimétrie indirecte Figueiredo, SGA, anthropométrie, dynamométrie, absorptiométrie Survie, complications infectieuses Complications infectieuses, durée de séjour en réa Stephenson, SGA Durée d hospitalisation. Pertes sanguines Bilbao, Clinique Décès à 3 mois Buyse, TDM abdominale : diamètre transversal du psoas et spinal/taille Risque de décès en attente de TH. Survie après inscription sur liste

18 Dénutrition et cirrhose Prévalence Aspects physiopathologiques Particularités diagnostiques Impact pronostique Prise en charge thérapeutique

19 Renutrition et cirrhose Compléments nutritionnels oraux (fractionnement des repas, collations) Nutrition entérale Varices oesophagiennes : pas de contre-indication Nutrition parentérale Plauth et al, Clin Nutr 2006

20 Renutrition Bénéfice Pas de bénéfice - Maladies alcooliques du foie Cabré et al, Hepatology 2000 Kearns et al, Gastroenterology 1992 Mendenhall et al, JPEN Périopératoire Fan ST et al, N England J Med Complications de la cirrhose? - Survie? HORMIS Cabré et al, Gastroenterology 1990 Alberino et al, Nutrition Transplantation Le Cornu et al, Transplantation2000 Reilly J et al, JPEN De Ledinghen et al, Dig Dis Sci 1997

21 Dénutrition et survie du cirrhotique 35 cirrhotiques child C avec dénutrition sévère, 23 jours p = 0,02 Cabré et al, Gastroenterology 1990

22 Hépatite alcoolique aiguë Etudes historiques : Nutrition entérale vs placebo : Calvey et al, J Hepatol 1985 Nompleggi et al, Hepatology 1994 Corticoïdes vs placebo : Mendenhall et al, N Engl J Med 1984 Mathurin et al, J Hepatol 2002 Cabré et al, Hepatology 2000 Déficit en glutathion : Nguyen-Khac et al, NEJM 2011

23 HAA sévère et nutrition entérale 71 HAA sévères, NE vs 40 mg prednisolone, 28 jours Résultats comparables à la corticothérapie sur la survie Bénéfice plus à long terme Cabré et al, Hepatology 2000

24 HAA sévère et N-acétylcystéine 174 HAA sévères, Corticoïdes + NAC vs Corticoïdes seuls, 28 jours Survie à 6 mois : 38%vs 27% p = 0,07 39 patients de Besançon Survie à 1 mois :24% vs 8% p = 0,006 supplémentation en glutathion? Nguyen-Khac et al, NEJM 2011

25 Renutrition au cours de la cirrhose 22 cirrhotiques, hémorragie digestive récente par rupture de varices oesophagiennes. NE précoce vs pas de NE pendant 35 jours (alimentation orale autorisée dans les 2 groupes à partir de J4) Absence de bénéfice sur l état nutritionnel et la fonction hépatique à court terme mais absence d hépatite alcoolique aiguë De Ledinghen et al, Dig Dis Sci 1997

26 Conclusion Prévalence élevée de la dénutrition Facteur indépendant pronostique Dépister et traiter de façon précoce (micronutriments) Méthodes : Circonférence musculaire brachiale TDM abdominale

27 Conclusion Nutrition entérale à privilégier Efficacité de la nutrition entérale prouvée Hépatite alcoolique aigüe sévère Post-transplantation, péri-opératoire Travail musculaire ++ Avenir : microbiote, immunonutrition

28 Nutrition entérale Références groupe Patients Durée Effets Mendenhall /24 HAA modérée ou sévère/cirrhose NE + AO vs AO Plus grande amélioration des paramètres nutritionnels Cabré /19 Cirrhose (pas d HAA) NET vs AO Kearns /15 HAA/cirrhose NE + AO vs AO Plus grande amélioration des paramètres nutritionnels et de la fonction hépatique Diminution de la mortalité hospitalière Plus grande amélioration des paramètres nutritionnels et de la fonction hépatique De Ledinghen /10 Cirrhose. Hémorragie digestive (pas d HAA) NE vs pas de NE (AO autorisée dans les 2 groupes à partir de J4) 1 an Absence de bénéfice Cabré /36 HAA sévères NE vs 40 mg prednisolone Résultats comparables à la corticothérapie sur la survie Le Cornu /40 Cirrhose. Attente de TH NE vs AO 2 ans Amélioration de l état nutritionnel

29 Nutrition entérale et encéphalopathie hépatique Restriction protéique 0,5g/kg/j Objectif : diminuer l ammoniémie Controversé ++ Pas de différence significative entre apport protéique normal vs restreint chez les patients en EH Cordoba et al, J Hepatol 2004

30 Renutrition du patient transplanté complications post-opératoires complications septiques durée d hospitalisation Avant et après la transplantation hépatique Le Cornu et al, Transplantation 2000 Reilly et al, JPEN 1990

31 Renutrition et périopératoire Effets de NP périopératoire chez 124 malades subissant une hépatectomie pour CHC, dont la majorité avait une cirrhose complications post-opératoires complications septiques Recommandation de grade A (ASPEN) Fan ST et al, N England J Med 1994