Le dépistage du cancer du poumon : faut il y aller? Sophie Couchon

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Antonin Audy
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1 Le dépistage du cancer du poumon : faut il y aller? Sophie Couchon

2 1 ère cause de mortalité / Cancer Inca nouveaux cas/an DC/an 14 M de fumeurs

3 1ère cause de mortalité / Cancer 1ère cause chez homme, 3ème chez la femme (en ) Problème important de santé publique Diagnostic tardif, stade avancé maladie longtemps silencieuse, SF précoces peu spécifiques, SF tardifs non résécable : Avancé localement >= N2, ou M+ Mauvais pronostic Taux de survie 5ans : 10-15% Bas stade (I) : 60-80%. Traitement efficace Facteur de risque : tabac (90%), amiante, radon

4 Critères justifiant le dépistage La maladie doit représenter un problème important de santé publique, Il doit exister un traitement efficace, L histoire naturelle de la maladie doit être comprise, Il doit y avoir un stade latent reconnaissable, Il doit exister des tests performants pour le dépistage, Le test doit être acceptable pour la population, Le dépistage doit apporter un bénéfice en termes de santé publique.

5 Inefficacité du dépistage/rp Soins courants Essais 1980 (RP, cytologie) : cancers précoces, mais pas de mortalité. PLCO (USA) : n = suivi 13 ans RP Incidence/année : Avancées techniques scanner : volumique, basse dose. Tendance au dépistage individuel Rapport-bénéfice risque non évalué Mortalité/année «Le scanner est-il capable de dépister les cancers du poumon à un stade précoce : curable» «le dépistage de formes précoces peut il permettre de diminuer la mortalité spécifique?

6 Early Lung Cancer Action Program 2006 : suivi à 10 ans ELCAP : N = Survie à 10 ans : 80% (tous stades) 85% de stade I ; survie de 88% à 10 ans Survie de 92% si chir dans le mois. Les 8 stades I non opérés sont DCD à 5ans. mortalité par cancer du poumon / données épidémiologiques, mais pas de groupe témoin. Etude non randomisée, n apportant pas un niveau de preuve suffisant NEJM 2006

8 National Lung ScreeningTrial (NLST) 2002 à 2004 Randomisé, multicentrique Dépistage sujets à haut risque Suivi de 3,5 à 8 ans Dépistage annuel pdt 3 ans N = Groupe CT : 356 DC/kc du poumon 247/ dc/année 649 cancers Groupe RP : 443 DC/ kc du poumon 309/ dc/année 279 cancers mortalité de 20% : résultats confirmant les résultats encourageants d ELCAP mortalité autre que par cancer du poumon de 7% NEJM 2011

10 Les autres essais randomisés

11 NLST - 96% FP - Taux de mortalité / chirurgie CT : 1,4% / RP : 1,6% Dans groupe CT : 0,06% sujets sains / 11,2% sujets kc Nair, Hansell. Eur Radiol 2011

12 Critères justifiant le dépistage La maladie doit représenter un problème important de santé publique, Il doit exister un traitement efficace, Il doit y avoir un stade latent reconnaissable, Il doit exister des tests performants pour le dépistage, L histoire naturelle de la maladie doit être comprise, Le test doit être acceptable pour la population, Le dépistage doit apporter un bénéfice en termes de santé publique.?

13 «Screening for lung cancer : it works, but does it really work? Acceptabilité Surdiagnostic Problèmes des FP Coût Irradiation médicale Sevrage tabagique /dépistage Silvestri. Ann Intern Med

14 Acceptabilité??? Adhésion Silvestri : enquête téléphonique : les fumeurs seraient moins volontaires à un dépistage que les ex-fumeurs ou les non fumeurs Recrutement difficile Nelson : 3% et 1,8% Italung : 4,5% Despiscan : Conclusion, seulement 41% des centres actifs Nlst : biais de sélection (healthy screenee biais), petite erreur de cible, les + volontaires.

15 Surdiagnostic «Diagnostic histologique d un cancer occulte, ou peu évolutif» Absence de bénéfice, risque de sur traitement avec majoration de la morbi-mortalité iatrogène Biais de croissance (BAC, ADK), biais de détection Pb : ces cancers occultes ne sont pas identifiables, à priori (Biomarqueurs?) Evalué à 13% par NLST En fait, plutôt 20-25% (englobe surdg de RP) Nécessité suivi + long

16 Le problème des FP Balance bénéfice / risque - favorable des FP anxiété, iatrogénie : morbimortalité diagnostique «Sur efficacité du NLST» : experts radiologues et chirurgiens Variable 23% ELCAP, 25% NLST, 51% MLP (histoplasmose), 1,6% Nelson (19,2% I) Objectif : améliorer la stratégie de caractérisation des nodules, en évitant des procédures invasives inutiles, surtout des thoracotomies (de 0,8 à 7,5%), et diminuant «l irradiation médicale»/scanners de suivi répétés 2005 : Recommandations de la Fleischneir Society pour la prise en charge des nodules (ELCAP). Nelson Stratégie incluant la volumétrie et le temps de doublement +++

17 Nodule pulmonaire solitaire FR : tabac, amiante, ATCD de cancer, SF - Bénins - Graisse < 50 UH - Calcifications diffuse centrale lamellaire - Malins - contours spiculés, lobulés - calcifications excentrée spumeuse - VD nodulaire ou mixte > 1 cm - bronchogramme aérique Nodule indéterminé 70 à 75 % des nodules Critères morphologiques peu discriminants - TD < 30 jours - TD > 730 jours - TD entre 30 et 400 jours - Stabilité à 2 ans

18 Méthodes non invasives de caractérisation - Pseudoperfusion de Swenssen VPN 100% si PDC < 15 UH mais : VPP médiocre, gros nodule > 1 cm, methodologie très rigoureuse - TEP Se=90%, Sp = 83%, VPP = 92%, VPN=90% Histo non ou peu fixantes : carcinoïde, BAC, ADK bas grade. Se avec diamètre (seuil de 8-10 mm) FP : lésions infectieuses, inflammatoires, granulomateuses (sarcoïdose, wegener ) - Evaluation de la croissance tumorale * Volumétrie / TD

19 Méthodes invasives - Plus complémentaires que concurrentielles - Fibroscopie bronchique - PBTP : se = 85% / Sp = 95% 5 à 15 % FN : erreur balistique d une atélectasie, ou pneumonie d amont. PNO 20% - Thoracotomie Mortalité 5% pour nodules malins, < 1% bénins - Vidéothoracoscopie - morbi-mortalité

20 Irradiation médicale Tabac + irradiation = Cocarcinogènes. RR : Poumon. Sein Dose faible. Taux de cancer radio-induit attendu de 0,12 à 0,33/1000. Essai Cosmos. P. Maisonneuve / 1,8% (Brenner, radiology) Dosimétrie LDCT à homogénéiser. (hétérogénéité NLST) Stratégie de PEC des nodules réduisant le nombre de suivi par CT (Nelson)

21 Coût Pour éviter 1 DC/cancer du poumon Dépister 300 sujets 900 CT à 333 $ = $ 85 procédures invasives à 5000 $ = $ Prix d 1 vie sauvée = $ Sans compter la PEC des FP, angoisse Sans compter les 117 CT+ Soit $/ année de vie gagnée / Compétition avec les campagnes de sevrage tabagique (5000$ QALY) Cout estimé du dépistage du cancer du poumon est le + cher des USA (sauf si effet + sur sevrage tabagique) Cancer colorectal : $/LY Cancer sein : $/QALY Michael A. Kohn, M.D., M.P.P. University of California, San Francisco San Francisco, CA

22 La meilleure lutte contre le cancer du poumon est la lutte contre le tabagisme Alternative : Mesure de lutte collective contre le tabagisme Interdiction de fumer dans les lieux publics Changement des mentalités Augmentation des prix Interdiction de la publicité directe et indirecte Association Effet positif du dépistage : «potential teacheable moment» Effet négatif : «license to continue to smoke» si CT Inclusion de programme de sevrage au sein des programmes de dépistage Les résultats d essais européens : les participants ont tendance à ou d arrêter de fumer D autres essais : pas de différence sur tabagisme

23 Conclusions NLST : avancée majeure mais pas un «feu vert» Confirmer le gain de mortalité / essais en cours Balance bénéfice/risque Impact du Surdiagnostic, biais de sélection,, iatrogénie, FP, cancer radio-induit Etudes coût-efficacité Questions logistiques Définir populations à risque : balance bénéfice/risque la + favorable avec le meilleur rapport coût-efficacité Harmoniser les protocoles CT (dosimétrie) Stratégie de management des nodules Définir les intervalles optimaux Associer un programme de sevrage tabagique Prévention : Continuer la campagne de lutte contre le tabagisme

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