IMAGERIE DES OCCLUSIONS INTESTINALES AIGUES

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1 UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D ODONTOLOGIE IMAGERIE DES OCCLUSIONS INTESTINALES AIGUES Dr Nadege PEYO Dr Hamidou DEME

2 OBJECTIFS Différencier une occlusion fonctionnelle d une occlusion mécanique Préciser le siege de l occclusion Determiner la cause Rechercher les signes de gravité

3 PLAN INTRODUCTION RAPPELS MOYENS D EXPLORATION DIAGNOSTIC POSITIF DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE DIAGNOSTIC DE GRAVITE STRATEGIE DIAGNOSTIQUE CONCLUSION

4 INTRODUCTION - Arrêt brutal ou progressif, complet ou incomplet, de la progression aborale du contenu intestinal du fait d un obstacle mécanique ou de la faillite de l activité musculaire intestinale. - 10% des syndromes douloureux abdominaux chez l adulte. - ¾ des cas, le siège de l occlusion est grêlique.

5 RAPPELS

6 RAPPELS ANATOMIQUES INTESTIN GRELE Duodenum, jéjunum et iléon.

7 RAPPELS ANATOMIQUES INTESTIN GRELE Jéjunum et iléon 6-7m de longueur.

8 RAPPELS ANATOMIQUES Jéjunum et iléon AMS branches qui s anastomosent en arcades artérielles et donnent naissance aux vaisseaux droits. VMS drainage veineux

9 RAPPELS ANATOMIQUES COLON -Siège en cadre autour de l intestin grêle. -Environ 1,5 m de longueur -Face externe : bandelettes longitudinales (tænia coli) et haustrations -Vascularisé par vaisseaux mésentériques supérieurs (droit) et inferieurs (gauche)

10 RAPPELS ETIOPATHOLOGIQUES Occlusions de type mécanique -causes endoluminales (iléus biliaire, bézoard, invagination intestinale aigue, fécalome) -causes pariétales (tumeurs, sténoses inflammatoires ou cicatricielles, hématome pariétal, endométriose) -causes exoluminales (brides, adhérences, hernies, volvulus, compression extrinsèque)

11 RAPPELS ETIOPATHOLOGIQUES Occlusions de type fonctionnel -causes réflexes (postopératoire, post-traumatique, pancréatite aiguë, colique néphrétique, péritonite aiguë, rétention aigue d'urine) -causes inflammatoires (foyer infectieux profond, appendicite mésocœliaque, cholécystite aiguë, ) -causes vasculaires (ischémie mésentérique aiguë ou thromboseveineuse) -causes médicamenteuses (antidépresseurs, opiacés, neuroleptiques, anticonvulsivants, antiparkinsoniens) -pseudo-obstructions coliques

12 RAPPELS PHYSIOPATHOLOGIQUES Occlusion mécanique gastroduodénale Stase gastrique importante et isolée Vomissements précoces

13 RAPPELS PHYSIOPATHOLOGIQUES Occlusion mécanique par obstruction du grêle Retentissement sus-lésionnel rapide: - hyperpéristaltisme précoce disparaissant en quelques heures - distension gazeuse abdominale par air dégluti

14 RAPPELS PHYSIOPATHOLOGIQUES Occlusion mécanique par obstruction du grêle - rétention liquidienne par réduction absorption liquidienne et exagération de la sécrétion; peut conduire à une stase lymphatique puis veineuse. - décompression partielle par régurgitation gastrique et vomissements En aval, arrêt des matières et des gaz après vidange de l intestin distal.

15 RAPPELS PHYSIOPATHOLOGIQUES Occlusion mécanique par obstruction colique - Péristaltisme moins marqué - Distension à prédominance gazeuse - 50% incontinence valvule iléocæcale avec distension progressive du grêle

16 RAPPELS PHYSIOPATHOLOGIQUES Occlusion fonctionnelle Réduction du péristaltisme sans modification de la capacité intrinsèque de contraction pariétale: -inhibition directe du muscle lisse -inhibition nerveuse réflexe.

17 RAPPELS CLINICO-BIOLOGIQUES Examen physique soigneux: -recherche de cicatrices abdominales -inspection minutieuse des orifices herniaires -recherche de signes péritonéaux ( défense, contracture) -TR systématique ( fécalome rectal)

18 RAPPELS CLINICO-BIOLOGIQUES Malgré un polymorphisme clinique lié à la grande diversité des causes d occlusion intestinale aiguë, l association de deux de ces quatre signes cardinaux permet d évoquer fortement le diagnostic: - douleurs abdominales - vomissements - arrêt des matières et des gaz++ - météorisme abdominal.

19 RAPPELS CLINICO-BIOLOGIQUES BIOLOGIE Reste longtemps normale. Hyperleucocytose ou des troubles ioniques en rapport avec la déshydratation, les vomissements ou la constitution d un troisième secteur.

20 MOYENS D EXPLORATION

21 MOYENS D EXPLORATION: ASP Rendement diagnostique relativement variable (59-93%). 1.Cliché en orthostatisme avec RD horizontal Recherche de niveaux hydro-aériques et de signes associés (anse sentinelle en projection d un calcul urétéral, d un stercolithe appendiculaire, ).

22 MOYENS D EXPLORATION: ASP 2. Cliché en décubitus dorsal avec RD vertical - Recherche d images radio-opaques; de gaz dans les voies biliaires - Meilleure appréciation de l'étendue des segments intestinaux distendus par les gaz - Analyse pariétale

23 MOYENS D EXPLORATION: ASP Ces deux clichés doivent être complétés par un cliché thoracique de face centré sur les coupoles diaphragmatiques: recherche d'un pneumopéritoine (croissant gazeux sousdiaphragmatique). Orthostatisme impossible: ASP en décubitus latéral gauche avec RD horizontal.

24 Transit du grêle MOYENS D EXPLORATION: OPACIFICATIONS DIGESTIVES Examen long, souvent mal supporté par le patient, moins informatif que la TDM. Lavement opaque Indication de plus en plus limitée aux volvulus du côlon sigmoïde, afin d aider au choix de l indication d une chirurgie ou d une exsufflation endoscopique. CI formelle: suspicion de complication ou de souffrance digestive.

25 MOYENS D EXPLORATION: ECHOGRAPHIE Enfant +++ (notamment à la recherche d un boudin d invagination intestinale ou d une appendicite aiguë) et adulte jeune sans surpoids. En cas de doute ou de diagnostic incomplet, ne doit en aucun cas retarder la réalisation d une TDM abdominale.

26 MOYENS D EXPLORATION: TDM++ Permet : - le diagnostic positif, - Topographique, - Etiologique, - Et de gravité avec une sensibilité de 95% et une spécificité de 96%

27 MOYENS D EXPLORATION: TDM Avantages: - étude de l ensemble de la cavité abdominale en un temps très rapide -pas de caractère opérateur-dépendant -analyse collégiale ou relecture a posteriori -élimination des diagnostics différentiels

28 MOYENS D EXPLORATION: TDM Acquisition sans injection Recherche de pneumopéritoine, d'hématome pariétal. Injection de produit de contraste iodé 2mL/kg à un débit entre 2-4 ml/s au pousse-seringue électrique

29 MOYENS D EXPLORATION: TDM Acquisition au temps «artériel» (25-30s) Etude du rehaussement des artères digestives, nécessaire en cas de suspicion d ischémie intestinale aiguë. Acquisition au temps «portal» (80s) Fondamentale, permet l étude des parois digestives à leur rehaussement maximal.

30 DIAGNOSTIC POSITIF ET TOPOGRAPHIQUE

31 DIAGNOSTIC POSITIF ET TOPOGRAPHIQUE : ASP EN ORTHOSTATISME Occlusion du grêle NHA nombreux, plus larges que hauts, en situation centrale de l abdomen. Deux principaux aspects : bulles hydro-aériques et arceaux hydro-aériques plus ou moins complets.

32 DIAGNOSTIC POSITIF ET TOPOGRAPHIQUE : ASP EN ORTHOSTATISME Occlusion du grêle Stase quasi exclusivement liquidienne cliché uniformément opaque: rechercher le " string of pearls sign" correspondant à des bulles de gaz coincées contre les valvules conniventes.

33 DIAGNOSTIC POSITIF ET TOPOGRAPHIQUE : ASP EN ORTHOSTATISME Occlusion colique NHA peu nombreux, plus hauts que larges, en situation périphérique.

34 DIAGNOSTIC POSITIF ET TOPOGRAPHIQUE : ASP EN DECUBITUS DORSAL Valvules conniventes de l intestin grêle images de plis circulaires, fins et réguliers, traversant toute la largeur d un segment digestif. A distinguer des haustrations du côlon images de plis plus épais et non traversants.

35 DIAGNOSTIC POSITIF ET TOPOGRAPHIQUE : ECHOGRAPHIE Occlusion du grêle Anses digestives dilatées( >25 mm), de contenu liquidien, au sein desquelles les valvules conniventes sont nettement visibles. Occlusion colique Distension colique segmentaire ou diffuse de plus de 6 cm de diamètre.

36 DIAGNOSTIC POSITIF ET TOPOGRAPHIQUE : TDM+++ Occlusion du grêle - Dilatation intestinale >25 mm - Le " feces sign " : image de granité d allure stercorale au sein de la lumière grêlique

37 DIAGNOSTIC POSITIF ET TOPOGRAPHIQUE : TDM Occlusion du grêle Equivalent TDM du "string of pearls sign" :chapelet de bulles d air coincées entre les valvules conniventes. TDM avec injection (temps portal), coupe axiale.

38 DIAGNOSTIC POSITIF ET TOPOGRAPHIQUE : TDM Occlusion colique Distension colique segmentaire ou diffuse de diamètre >6cm. Valvule de Bauhin non continente: distension colique peut être plus discrète et s étendre aux anses iléales.

39 DIAGNOSTIC POSITIF ET TOPOGRAPHIQUE : TDM TDM avec injection de PDCI (temps portal), coupe axiale: dilatation colique.

40 DIAGNOSTIC POSITIF ET TOPOGRAPHIQUE: TDM Mise en évidence de la zone de transition entre segment digestif dilaté et segment digestif collabé: -brutale ("signe du bec") -progressive.

41 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE DES OCCLUSIONS MECANIQUES

42 OCCLUSIONS GASTRODUODENALES

43 OCCLUSIONS GASTRODUODENALES 1) VOLVULUS GASTRIQUE ASP: estomac distendu, contenant du liquide et du gaz, le plus souvent déplacé vers le haut et la gauche, avec élévation de la coupole diaphragmatique homolatérale. TDM +++ : diagnostic positif, préciser le type, rechercher des complications pariétales.

44 OCCLUSIONS GASTRODUODENALES 2) STENOSES GASTRODUODENALES -Primitives (tumeur gastrique antrale ou duodénale) ou -secondaires à une compression extrinsèque (tumeur du pancréas, pancréatite aiguë).

45 OCCLUSIONS GASTRODUODENALES 2) STENOSES GASTRODUODENALES TDM +++: -confirmer le siège exact de l obstacle, -affirmer la nature pariétale ou extrinsèque de l obstruction, -voire d en faire le diagnostic étiologique précis. Pancréas annulaire encerclant le duodénum

46 OCCLUSIONS GASTRODUODENALES 3) SYNDROME DE BOUVERET Complication rare de la cholécystite lithiasique chronique(< 1%). - Migration, au travers d une fistule biliodigestive, d un gros calcul vésiculaire (> 2,5 cm), qui vient s enclaver au niveau intestinal pour provoquer un syndrome occlusif mécanique. - L impaction lithiasique peut se faire à tous les niveaux du tube digestif : duodénum (syndrome de Bouveret), grêle (iléus biliaire classique) ou colique (iléus biliaire colique)..

47 OCCLUSIONS GASTRODUODENALES 3) SYNDROME DE BOUVERET ASP et TDM: triade de Rigler associant distension gastrique, calcul ectopique en projection du duodénum et aérobilie. Echographie: calcul dans la lumière duodénale, épaississement pariétal inflammatoire.

48 OCCLUSIONS DU GRELE

49 CAUSES ENDOLUMINALES 1 Iléus biliaire 2 Parasites 3 Bézoard

50 OCCLUSION DU GRELE: CAUSES 1- ILEUS BILIAIRE ENDOLUMINALES Iléon terminal (70 %) ASP: image aérique en projection vésiculaire et calcul en situation ectopique. Echographie: calcul échogène avec cône d ombre postérieur au sein des anses iléales qui sont le siège d une stase liquidienne; disparition d un calcul intravésiculaire connu et aérobilie ont également une grande valeur.

51 OCCLUSION DU GRELE: CAUSES ENDOLUMINALES TDM+++ : triade de Rigler (occlusion de type mécanique du grêle, aérobilie et calcul ectopique enclavé dans la lumière digestive).

52 OCCLUSION DU GRELE: CAUSES ENDOLUMINALES Calculs intra-vésiculaire et dans une anse grêle Aérobilie

53 OCCLUSION DU GRELE: CAUSES ENDOLUMINALES 2- PARASITES Agglomération de vers (Ascaris Lumbricoides+++) Iléon proximal (90 %) TDM: - images pseudo-tubulaires agglomérées dans la lumière intestinale -épaississement pariétal inflammatoire réactionnel.

54 3- Bézoard Rare OCCLUSION DU GRELE: CAUSES ENDOLUMINALES Concrétion intragastrique de fibres alimentaires non digérées (phytobézoard) ou de cheveux ingérés (trichobézoard) pouvant se fragmenter, passer dans l intestin grêle et causer une occlusion.

55 OCCLUSION DU GRELE: CAUSES ENDOLUMINALES TDM: -masse ovoide endoluminale, emprisonnant de l air, au niveau de la zone transitionnelle de l occlusion; -coexistence presque constante d une masse d aspect identique dans l estomac.

56 OCCLUSION DU GRELE: CAUSES ENDOLUMINALES TDM après injection (temps portal). Coupe axiale et reconstruction coronale: masse intra-luminale ovoïde emprisonnant de l air.

57 CAUSES PARIETALES 1Tumeurs malignes 2 Hématome pariétal 3 Maladie de Chron 4 Entérite radique 5 Invagination intestinale aigue

58 OCCLUSION DU GRELE: CAUSES 1) TUMEURS MALIGNES Primitives (adénocarcinomes primitifs, tumeurs carcinoïdes, lymphomes) ou secondaires. PARIETALES TDM: masse tissulaire pariétale, généralement circonférentielle, fortement rehaussée après injection de produit de contraste, envahissant plus ou moins la lumière digestive.

59 OCCLUSION DU GRELE: CAUSES 2) HEMATOMES PARIETAUX PARIETALES Jéjunum+++ Caecum Post traumatique, troubles de la coagulation

60 OCCLUSION DU GRELE: CAUSES PARIETALES

61 OCCLUSION DU GRELE: CAUSES PARIETALES TDM: épaississement pariétal circonférentiel, régulier, homogène et spontanément hyperdense sans rehaussement après injection.

62 OCCLUSION DU GRELE: CAUSES 3) MALADIE DE CROHN PARIETALES Adulte jeune+++ TDM : -atteinte rigidifiante et sténosante de la paroi de la dernière anse grêle (signe hautement évocateur) TDM après injection (temps portal), coupe axiale.

63 OCCLUSION DU GRELE: CAUSES 3) MALADIE DE CROHN PARIETALES - sclérolipomatose du mésentère avec surcharge graisseuse inter-anses et "signe du peigne " dû aux vaisseaux droits sur le versant mésentérique des anses lésées. TDM après injection (temps portal), coupe axiale et reconstructions coronale: multiples zones de sténose circonférentielle avec épaississement pariétal de l iléon, et aspect «peigné» des vaisseaux droits.

64 OCCLUSION DU GRELE: CAUSES 4) ENTERITE POST-RADIQUE PARIETALES Antécédents de radiothérapie pelvienne+++ Presque toujours Iléon TDM: zones d épaississement pariétal responsables de sténoses serrées, parfois étagées, avec aspect anguleux des anses lésées secondaire à la rétraction locale des mésos.

65 OCCLUSION DU GRELE: CAUSES PARIETALES TDM après injection (temps portal), coupe axiale et reconstruction sagittale: zones de sténoses iléales longues, avec épaississement pariétal, chez une patiente ayant été irradiée pour cancer de l utérus.

66 OCCLUSION DU GRELE: CAUSES PARIETALES 5) INVAGINATION INTESTINALE AIGUË DU GRÊLE Cause rare d occlusion chez l adulte, généralement secondaire à une anomalie organique, tumeurs bénignes+++ (lipome, polypes)..

67 OCCLUSION DU GRELE: CAUSES PARIETALES 5) INVAGINATION INTESTINALE AIGUË DU GRÊLE Echographie: recherche le boudin d invagination sous la forme d images concentriques en cocarde sur les coupes transversales.

68 OCCLUSION DU GRELE: CAUSES PARIETALES TDM: aspect en cocarde avec un classique signe du croissant graisseux mésentérique. TDM avec injection (temps portal), coupe axiale

69 CAUSES EXOLUMINALES 1 Brides 2 Adhérence 3 Hernie pariétale 4 Hernie incisionnelle 5 Hernie interne 6 Carcinose péritonéale

70 OCCLUSION DU GRELE: CAUSES 1- Brides péritonéales EXOLUMINALES Cause la plus fréquente des occlusions intestinales aiguës d origine mécanique. Pas visibles en imagerie: diagnostic évoqué en l absence d argument étiologique en faveur d une autre cause mécanique, notamment en cas d antécédent de chirurgie abdominale (80% des cas).

71 OCCLUSION DU GRELE: CAUSES EXOLUMINALES 1- Brides péritonéales Deux types : -l occlusion simple sur bride qui correspond à une obstruction digestive avec signe du bec et anse d aval plate et souvent étirée;

72 OCCLUSION DU GRELE: CAUSES 1- Brides péritonéales EXOLUMINALES - l occlusion à anse fermée avec répartition évocatrice en forme de «C» de l intestin qui est occlus à deux niveaux de son trajet; TDM --> convergence des vaisseaux mésentériques vers le site d incarcération, infiltration souvent marquée de la graisse mésentérique locale et parfois whirl sign en cas de volvulus surajouté.

73 OCCLUSION DU GRELE: CAUSES EXOLUMINALES TDM après injection (temps portal), reconstruction sagittale: anse en forme de C; moindre rehaussement de la paroi, laquelle apparaît non épaissie en faveur d une ischémie artérielle.

74 OCCLUSION DU GRELE: CAUSES EXOLUMINALES TDM après injection (temps portal), coupe axiale: disposition radiaire des anses et signe du tourbillon (enroulement de l anse volvulée et de ses vaisseaux au contact de la racine du mésentère).

75 OCCLUSION DU GRELE: CAUSES 2- Adhérences Antécédents de chirurgie abdominale Zones de dilatations segmentaires en général modérées du grêle, avec adhérences d anses non dilatées à la face profonde de la paroi abdominale antérieure. EXOLUMINALES TDM après injection (temps portal), coupe axiale

76 OCCLUSION DU GRELE: CAUSES 3-Hernies pariétales EXOLUMINALES Passage et étranglement d anses intestinales à travers une déhiscence congénitale ou acquise de la paroi abdominopelvienne 4- Hernies incisionnelles Sur le trajet cicatriciel pariétal d un geste chirurgical réalisé à l étage abdominal. Son diagnostic reste le plus souvent clinique.

77 OCCLUSION DU GRELE: CAUSES 5-Hernies internes -Rares (1% des OIA mécanique); EXOLUMINALES - Passage d une anse intestinale à travers un orifice péritonéal ou mésentérique. -TDM: amas d anses intestinales en situation anormale, refoulant certaines structures viscérales de voisinage, associé à des signes de souffrance souvent majeurs des anses herniées. -Le collet herniaire intrapéritonéal est parfois visible.

78 OCCLUSION DU GRELE: CAUSES 6- Carcinose péritonéale EXOLUMINALES TDM: - masse ou épaississement pariétal en rapport avec un nodule carcinomateux, responsable de l occlusion; - autres nodules péritonéaux associés ou non à une ascite.

79 OCCLUSION DU GRELE: CAUSES EXOLUMINALES TDM avec injection (temps portal), coupe axiale: chez une patiente atteinte d une néoplasie ovarienne, infiltration sténosante avec «feces sign» et nombreux nodules de carcinose péritonéale.

80 OCCLUSION COLIQUE

81 CAUSES PARIETALES 1- Adénocarcinome colique 2- Sigmoïdite aiguë diverticulaire 3- Maladie de Crohn 4- Colite radique 5- Endometriose 6- Invaginations coliques

82 OCCLUSION DU COLON: CAUSES 1- Adénocarcinome colique (70%) PARIETALES Colon gauche ou sigmoïde (75 %) TDM: syndrome de masse tissulaire pariétal colique plus ou moins circonférentiel, avec néovascularisation péritumorale, de raccordement brutal à la lumière colique et générant une sténose courte.

83 OCCLUSION DU COLON: CAUSES PARIETALES TDM avec injection (temps portal), coupe axiale: épaississement pariétal tumoral à raccordement brutal avec le côlon sain

84 OCCLUSION DU COLON: CAUSES PARIETALES 2- Sigmoïdite aiguë diverticulaire (7%) Complication infectieuse de la diverticulose colique (20%) Sujet > 60 ans Tableau occlusif en général progressif, syndrome septique, douleur et défense dans la FIG.

85 OCCLUSION DU COLON: CAUSES PARIETALES 2- Sigmoïdite aiguë diverticulaire (7%) TDM: -épaississement pariétal sigmoïdien irrégulier, fortement sténosant, rehaussé après injection de contraste et centré par des diverticules parfois nombreux - infiltration importante de la graisse péri-sigmoïdienne Diagnostic différentiel avec adénocarcinome sigmoïdien surinfecté délicat.

86 OCCLUSION DU COLON: CAUSES 3- Maladie de Crohn PARIETALES TDM: -zone d épaississement pariétal sténosant avec rehaussement transmural net après injection -sclérolipomatose associée des mésos -aspect hérissé du bord mésocolique du segment lésé -adénopathies

87 OCCLUSION DU COLON: CAUSES PARIETALES TDM avec injection, reconstruction coronale: sténose en rapport avec un épaississement pariétal relativement régulier du côlon gauche.

88 OCCLUSION DU COLON: CAUSES 4- Colite radique PARIETALES Résulte d une endartérite oblitérante post-irradiation survenant le plus souvent sur un terrain athéromateux préexistant.

89 OCCLUSION DU COLON: CAUSES PARIETALES 4- Colite radique TDM: -sténose en rapport avec un épaississement pariétal circonférentiel et régulier généralement peu rehaussé après injection - aspect rétracté du méso avec rigidification, angulation voire raccourcissement du segment colique atteint

90 OCCLUSION DU COLON: CAUSES PARIETALES TDM avec injection, coupe axiale: sténose courte de la charnière recto-sigmoïdienne; irradiation antérieure pour cancer vésical.

91 OCCLUSION DU COLON: CAUSES PARIETALES 5- Endométriose Charnière recto-sigmoïdienne, plus rarement cæcum Femme en période d activité génitale TDM: lésions pseudonodulaires, circonférentielles et sténosantes se rehaussant fortement après injection de produit de contraste. Diagnostic différentiel difficile avec l adénocarcinome colique.

92 OCCLUSION DU COLON: CAUSES 6- Invaginations coliques PARIETALES Adénocarcinome de la valvule iléocæcale de Bauhin, tumeurs bénignes, lymphomes, métastases. TDM: boudin colique comprenant une alternance de zones concentriques en cocarde et un classique signe du croissant de densité graisseuse.

93 CAUSES EXOLUMINALES 1- Volvulus du sigmoide 2- Volvulus du caecum 3- Hernie colique

94 OCCLUSION DU COLON: CAUSES 1 - Volvulus du sigmoïde (7%) EXOLUMINALES Occlusion à anse fermée dont le dolichosigmoïde est le facteur favorisant majeur. Sujet âgé de plus de 60 en alitement prolongé. ASP en DD avec RD vertical: aspect en grain de café pelvi-abdominal hautement évocateur, devient pathognomonique lorsque le sommet de l anse sigmoïde atteint l hémi-coupole diaphragmatique gauche.

95 OCCLUSION DU COLON: CAUSES EXOLUMINALES Volumineuse clarté gazeuse abdomino-pelvienne en «grain de café», avec opacité linéaire médiane correspondant à l accolement des deux jambages du sigmoïde.

96 OCCLUSION DU COLON: CAUSES EXOLUMINALES TDM: - image d accolement en position centro-abdominale des deux jambages très distendus de la boucle sigmoïdienne, - boucle sigmoïdienne venant dépasser le côlon transverse en direction craniale.

97 OCCLUSION DU COLON: CAUSES EXOLUMINALES TDM: -signe du bec au niveau du croisement des deux jambages -signe du tourbillon (whirl sign), -fréquents signes de souffrance pariétale

98 OCCLUSION DU COLON: CAUSES 2 - Volvulus du cæcum EXOLUMINALES Facteur favorisant essentiel: défaut d accolement du fascia de Toldt droit, permettant la mobilité segmentaire du cæcum dans la cavité péritonéale. Femme âgée+++ Complication majeure: perforation cæcale sur nécrose ischémique.

99 OCCLUSION DU COLON: CAUSES 2 - Volvulus du cæcum EXOLUMINALES TDM: -FID déshabitée -cæcum très distendu, anormalement situé dans l HG ou la FIG. Une dernière anse iléale naissant au bord droit du cæcum et un whirl sign plus ou moins marqué selon l importance du volvulus sont évocateurs.

100 OCCLUSION DU COLON: CAUSES 2 - Volvulus du cæcum EXOLUMINALES

101 OCCLUSION DU COLON: CAUSES EXOLUMINALES 3- Hernie colique TDM: segment colique incarcéré au niveau d un orifice pariétal ou interne; des signes de souffrance au niveau de l anse incarcérée peuvent être associés.

102 CAUSES ENDOLUMINALES 1 Fécalome 2 Iléus biliaire colique

103 OCCLUSION DU COLON: CAUSES ENDOLUMINALES 1- Fécalome Accumulation anormale de matières au niveau de l ampoule rectale liée à un trouble de la motricité colique. Granité abondant au sein d un rectum parfois largement distendu. L absence de signe de souffrance pariétal est la règle.

104 OCCLUSION DU COLON: CAUSES ENDOLUMINALES 2- Iléus biliaire colique La fistule biliodigestive peut se situer entre la vésicule et le duodénum ou directement entre la vésicule et l angle colique droit (environ 15 %). TDM: la triade de Rigler associant une fistule biliodigestive, une aérobilie, et un calcul ectopique enclavé dans la lumière colique.

105 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE DES OCCLUSIONS FONCTIONNELLES 1 Colectasie primitive aigue: Zd d Ogilvie 2 Colectasie secondaire aigue ou mégacolon toxique 3 Colectasie secondaire chronique

106 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE DES OCCLUSIONS FONCTIONNELLES 1- Colectasie primitive aiguë ou syndrome d Ogilvie Distension colique aiguë diffuse et réversible sur côlon sain. Homme de plus de 60 ans relevant d un traitement médical (antidépresseurs, neuroleptiques, opiacés) ou chirurgical abdominal récent.

107 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE DES OCCLUSIONS FONCTIONNELLES 1- Colectasie primitive aiguë ou syndrome d Ogilvie - Dilatation diffuse à l ensemble du cadre colique, de contingent majoritairement gazeux - Absence de signe de souffrance digestive et de lésion responsable - Syndrome occlusif colique d allure clairement fonctionnelle (sans zone transitionnelle organique visible).

108 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE DES OCCLUSIONS FONCTIONNELLES 1) Zd d Ogilvie

109 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE DES OCCLUSIONS FONCTIONNELLES 2- Colectasie secondaire aiguë (ou mégacôlon toxique) La plus grave des complications des MICI. Mortalité importante ( entre %), due à la perforation digestive. Clinique: douleur abdominale violente, météorisme, diarrhée hémorragique souvent cataclysmique et état de choc toxique (tachycardie et fièvre élevée).

110 TDM: pas nécessaire; DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE DES OCCLUSIONS FONCTIONNELLES -distension segmentaire colique, touchant plus particulièrement le côlon transverse -disparition partielle ou totale des haustrations coliques au niveau du segment colique lésé -apparition de pseudo-polypes (bien visibles en fenêtrage de type pulmonaire) - parfois signes de perforation (pneumopéritoine, collapsus colique).

111 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE DES OCCLUSIONS FONCTIONNELLES 2- Colectasie secondaire aiguë (ou mégacôlon toxique)

112 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE DES OCCLUSIONS FONCTIONNELLES 3- Colectasie chroniques secondaires - Pseudo-obstruction colique d origine variée : neurologique, métabolique, endocrinienne et surtout médicamenteuse. - Dilatation intestinale majoritairement gazeuse, généralisée à l ensemble du cadre colique et du grêle. - L absence de signe de souffrance digestive, de lésion organique et de zone transitionnelle est nécessaire au diagnostic.

113 DIAGNOSTIC DE GRAVITE DES OCCLUSIONS MÉCANIQUES

114 DIAGNOSTIC DE GRAVITE DES OCCLUSIONS MÉCANIQUES Strangulation: principal facteur de morbidité et de mortalité (10 % des occlusions du grêle, % des occlusions du côlon). Un défaut de vascularisation des anses occluses caractérise la strangulation.

115 DIAGNOSTIC DE GRAVITE DES OCCLUSIONS MÉCANIQUES Congestion d origine veineuse -un épaississement pariétal (>3mm) circonférentiel des anses par œdème sous muqueux, responsable d images «en cible», -une dilatation des veines mésentériques avec aspect flou de leur contours, -un épanchement péritonéal abondant (transsudat).

116 DIAGNOSTIC DE GRAVITE Nécrose pariétale d origine artérielle -un amincissement pariétal (<1mm) des anses faiblement rehaussé après injection de produit de contraste. L amincissement peut être si important qu il existe un aspect d anses «virtuelles», non discernables. -une infiltration dense du mésentère de type hydrique, -un épanchement minime ou absent

117 DIAGNOSTIC DE GRAVITE Au stade de nécrose massive, il apparaît : -une pneumatose pariétale: dissection gazeuse de la paroi, -une aéromésentérie: bulles d air dans la lumière de la veine mésentérique supérieure ou inférieure, -une aéroportie: images gazeuses intrahépatiques tubulaires et fines avec aspect en «arbre mort» s étendant jusqu en région sous-capsulaire, -risque de perforation avec pneumopéritoine

118 DIAGNOSTIC DE GRAVITE DES OCCLUSIONS MÉCANIQUES STRANGULATION DU COLON -Cæcum diastatique (> 12 cm) -existence d une pneumatose pariétale, d une aéromésentérie ou d une aéroportie, -défaut de rehaussement pariétal local ou diffus +++ traduisant l infarctus transmural de la paroi colique - pneumopéritoine traduisant, dans ce contexte, une perforation en péritoine libre.

119 DIAGNOSTIC DE GRAVITE DES OCCLUSIONS MÉCANIQUES

120 STRATEGIE DIAGNOSTIQUE

121 STRATEGIE DIAGNOSTIQUE

122 CONCLUSION

123 CONCLUSION Bien au-delà du simple diagnostique différentiel entre iléus paralytique et occlusion mécanique, la TDM permet des diagnostiques topographique, étiologique, et de gravité extrêmement précis et fiables De ce fait, son impact est majeur sur la prise en charge thérapeutique actuelle des différentes formes d occlusions intestinales.

124 REFERENCES 1) DELABROUSSE E. Syndromes occlusifs du grêle et du colon in VILGRAIN V, REGENT D. Imagerie de l abdomen. Lavoisier SAS. Paris, 2010: ) ARRIVE L. Occlusion intestinale in Scanner pratique. Elsevier Masson SAS. Paris, 2009: ) 4) dex.htm 5) DENEUVILLE M, BEOT S, CHAPUIS F, BAZIN C, BOCCACCINI H et REGENT D. Imagerie des occlusions intestinales aigues de l'adulte. Encycl Méd Chlr (Elsevier, Paris), Radiodiagnostic - Appareil digestif, A-10, 1997, 26 p.