Guide opérationnel La filière de soins gériatriques du Limousin

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1 Guide opérationnel La filière de soins gériatriques du Limousin Juillet 2012

2 Nous remercions vivement le Professeur DANTOINE, gériatre au CHU de Limoges, et M. VERGER, directeur de la politique gérontologique du CHU de Limoges, pour leur aide et conseils dans la réalisation de ce guide.

3 pourquoi? pour qui? Permettre une meilleure lisibilité de l ensemble de la filière de soins gériatriques, faciliter sa visualisation et repréciser les rôles de chaque composante pour garantir la connaissance, la compréhension et la communication des différents acteurs. Il est destiné aux différents acteurs de santé, du secteur sanitaire, médico-social et libéral. Sommaire page Lexique... 4 Schématisation de la filière... 5 Offre et missions de la filière Organisation de la filière... 9 Composantes de la filière Annuaires départementaux Bibliographie...30

4 Lexique : ARS CHU CHS Agence Régionale de Santé Centre Hospitalier Universitaire Centre Hospitalier Spécialisé MAIA ORULIM Maison de l autonomie et de l intégration des malades Alzheimer Observatoire Régional des Urgences du Limousin CSG Court Séjour Gériatrique PA Personnes Agées DMS Durée Moyenne de Séjour PUG Post Urgence Gériatrique EHPAD EMG EMSP Etablissement d Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes Equipe Mobile Gériatrique Equipe Mobile de Soins Palliatifs SSIAD SSR SSRG Service de Soins Infirmiers A Domicile Soins de Suite et de Réadaptation Soins de Suite et de Réadaptation Gériatrique EPSILIM ES Expertise, Performance, Système d Information du LIMousin Etablissement de Santé UHCD UPSAV Unité d Hospitalisation de Courte Durée Unité de Prévention, de Suivi et d Analyse du Vieillissement HAD Hospitalisation A Domicile URSG Unité de Recours et Soins Gériatriques HDJ Hopital De Jour USLD Unité de Soins de Longue Durée 4

5 MEDICO SOCIAL SANITAIRE UPSAV SSIAD CCAS Assistance sociale ation du EHPAD EHPAD e EMG EMSP EMG psychiatrie PA rée Court séjour/uhcd/pug Moyen séjour SSR/URSG Long séjour alyse s Domicile Légende Médecin hospitalier Médecin traitant, SOS Interventions Filière amont par urgences HAD Filière amont d'hospi Filière avale 5 5

6 Le Limousin c est personnes âgées de 75 ans et plus (source INSEE - recensement 2009) - soit 12,5 % de personnes de 75 ans et plus dans la population (source ORS) - 40 établissements de santé établissements sociaux et médico sociaux EHPAD acteurs de santé (source ARS Limousin) - 10 structures d urgences - 3 SAMU - 7 SMUR En 2011, on enregistre passages urgences gériatriques en Limousin, soit plus de 92 par jour. C est 17,6 % du nombre total b de passages urgences régional (source ORULIM). A l horizon personnes âgées supplémentaires - plus de Limousins dépendants - évolution de la dépendance entre 2007 et 2030 de +28 % (source INSEE)

7 Offre de la filière u Palette complète des prises en charge spécifiques en gériatrie dans le cadre d hospitalisation programmées et non programmées : en consultation, en hospitalisation de jour, en hospitalisation complète u Avis gériatrique : préalablement à l hospitalisation u Accès aux plateaux techniques : dans les délais requis u Accompagnement de sortie u Rôle de «ressource» : pour les acteurs de ville et le secteur médico-social et le garant de la diffusion d un savoir faire gériatrique 7

8 Missions de la filière u Hospitalisations non programmées : intervention de l EMG puis hospitalisation en court séjour gériatrique sinon hospitalisation dans une structure d urgences u Hospitalisations programmées : court séjour gériatrique, médecine, URSG, SSR u Bilans programmés : HDJ et Court séjour, voire Court Séjour gériatrique u Avis gériatrique, orientations adaptées, lits identifiés 8

9 Organisation de la filière u Répartie sur un ou plusieurs établissements : - le court séjour gériatrique - autres : au moins SSRG, URSG et USLD - médecine u Partenariats : - HAD - EHPAD - structures de coordination : MAIA, SSIAD - réseau des urgences * * organisation interprofessionnelle et inter établissements qui vise à l optimisation de la prise en charge en urgence des patients qui la justifient 9

10 Court séjour gériatrique (1/2) composante " Il occupe une place centrale dans la filière gériatrique " u Profil gériatrique : - âgés de 75 ans et plus - polypathologiques - dépendance physique et/ou psychique - perte d autonomie - intrication de pathologies neuro-dégénératives et somatiques - problèmes sociaux surajoutés - hospitalisés pour : aggravation d une pathologie, survenue d une affection aiguë u Fonctions et missions : - éviter le passage aux urgences hors situation de détresse - assurer un rôle d hospitalisation «porte» - assurer une évaluation diagnostique ou équilibrage du traitement - assurer une orientation adaptée du patient au décours d une hospitalisation de quelques jours 10

11 Court séjour gériatrique (2/2) composante u Fonctions et missions (suite) : - procéder à une évaluation gériatrique globale et individualisée à la fois médicale, psychologique et sociale - envisager avec le patient et son entourage le devenir et contribuer à son organisation - participer à la promotion des bonnes pratiques gériatriques u Savoir-faire gériatrique : u Accès : - expertise globale de la polypathologie et/ou de la dépendance - équipe pluridisciplinaire formée à la gérontologie - accès direct à privilégier, sans passage aux urgences - après avis de l EMG - programmation possible par la structure d urgence Il collabore avec les différentes structures de la filière, les partenaires médico-sociaux, les libéraux, la MAIA pour assurer dans les meilleures conditions le retour à domicile. 11

12 Hôpital de jour gériatrique " C est un outil à privilégier dans la filière " composante 12 u Profil gériatrique : - âgés de 75 ans et plus - polypathologiques - dépendance physique et/ou psychique - perte d autonomie u Fonctions et missions : * HDJ diagnostic : - rôle de diagnostic - procéder à une évaluation gérontologique standardisée - élaborer des bilans ciblés * HDJ réadaptation : - initier ou poursuivre une rééducation polyvalente commencée en SSR - suivre les PA dont le maintien à domicile est aléatoire en lien avec l entourage u Accès : - accès direct - sur demande du médecin traitant ou hospitalier

13 UPSAV (1/2) une structure unique en France " Mieux anticiper, mieux évaluer " composante u Profil gériatrique : - âgés de 75 ans et plus - polypathologiques - dépendance physique et/ou psychique - perte d autonomie u Fonctions et missions : - unité mobile d évaluation - un volet clinique (consultation) : réalisation d action de prévention pour prévenir la rupture globale d autonomie de la personne âgée dans son lieu de vie - un volet recherche (Geropass) : évaluation de l impact sanitaire, social et économique de ces actions de prévention du grand âge 13

14 UPSAV (2/2) composante u Modalités de fonctionnement clinique : u Accès : - appel de la personne âgée ou de son entourage (familial, médical ou social), - un médecin gériatre et une infirmière coordonnatrice prennent rendez-vous pour un bilan d autonomie de la personne âgée (domicile ou EHPAD). - possibilité pour le médecin traitant de participer à cette consultation (après accord de la personne âgée ). Cet entretien permet au binôme médical de faire un point sur la santé et l environnement de vie de ce patient, d établir un bilan d autonomie, et définir les actions à conduire. Concrètement, il débouche sur la rédaction d un plan de prévention thérapeutique, et permet de programmer l intervention d autres professionnels pour compléter éventuellement ce bilan (ergothérapeute, psychomotricien). Le plan de prévention thérapeutique englobe des conseils d hygiène de vie, un éventuel volet thérapeutique et une prise en compte de l anticipation sociale en termes de modalités d accompagnement (domicile, EHPAD). Cette activité se fait à la demande du patient, de son entourage, de la MAIA, et du médecin traitant. 14

15 URSG " Un partenariat hôpital-ehpad réussi " u Profil gériatrique : - âgés de 75 ans et plus résidant en EHPAD - polypathologiques - dépendance physique et/ou psychique - perte d autonomie composante u Fonctions et missions : - unité de recours s adressant aux résidents des EHPAD - la personne âgée, dont le diagnostic est déjà posé, est admise directement en URSG, sans passage par les urgences - le retour en EHPAD est organisé dès l admission - assurer une prise en charge de la personne âgée hébergée en EHPAD avant la survenue d une dégradation marquée de son état de santé - recevoir les patients atteints d une pathologie aigüe diagnostiquée et mettre en place une surveillance paramédicale constante 24h/24 - participer à la fluidité de la filière gériatrique - permettre un retour rapide (8 jours) de la personne âgée dans son EHPAD d origine u Accès : - à la demande de l EHPAD (médecin traitant, médecin coordonnateur) 15

16 SSRG " Préserver et/ou rétablir l autonomie " composante u Profil gériatrique : - âgés de 75 ans et plus - polypathologiques - dépendance physique et/ou psychique - perte d autonomie u Fonctions et missions : u Accès : - préserver et promouvoir l autonomie de la personne âgée - évaluation des capacités cognitives, physiques et psychiques - récupération et/ou amélioration de l autonomie - accompagnement du malade et de sa famille - organisation du projet de vie, en équipe pluridisciplinaire, avec sortie à domicile ou en institution - sectorisation selon le service d hospitalisation - à la demande du médecin hospitalier, et exceptionnellement du médecin traitant 16 NB : il existe deux unités de réadaptation cognitivo-comportementale en Limousin (CHU de Limoges et CH de Brive)

17 EMG (1/2) " La clef de voûte de la filière " composante u Profil gériatrique : - âgés de 75 ans et plus - polypathologiques - dépendance physique et/ou psychique - perte d autonomie u Fonctions et missions : - travailler en coopération avec les autres spécialités de l Hôpital - intervenir dans l ensemble des services de l ES pour : - dispenser l évaluation médico-psycho-sociale et l avis gériatrique diagnostique/thérapeutique, - contribuer à l élaboration du projet de soins et de vie - orienter les PA dans la filière gériatrique - organiser leur sortie en lien avec les dispositifs de soutien à domicile - conseiller, informer et former les équipes soignantes 17

18 EMG (2/2) composante u Fontions et missions (suite) : - et notamment aux urgences, dès l entrée, pour : - faciliter l entrée directe en CSG (voire SSR gériatrique) - organiser le retour à domicile ou en structure - programmer une hospitalisation en CSG, en HDJ, en USLD - assurer des consultations avancées dans les hôpitaux locaux : - évaluation médico-psycho-sociale (ajustement thérapeutique, plan de soins, plan d aides, anticipation des limites du maintien à domicile, programmer une hospitalisation en CSG (voire en SSRG) ou en hôpital de Jour - au sein des EHPAD, - au domicile, si SSIAD ou réseau de santé «personnes âgées» Au CHU de Limoges : une équipe mobile psychiatrique du sujet âgé a été créée par le CHS Esquirol basée sur le besoin d un avis gériatrique pour les patients âgés suivis pour des troubles psychiatriques vieillissants ou des troubles cognitivo-comportementaux. 18 u Accès : - à la demande d un médecin hospitalier - à la demande du médecin traitant

19 PUG " Une première en France " composante u Profil gériatrique : - âgés de 75 ans ou plus - avec des pathologies chroniques invalidantes - une dépendance physique et/ou psychique ou un risque de dépendance majeure u Fonctions et missions : u Accès : - unité d hospitalisation de très courte durée (DMS <5j) - prendre en charge des personnes de plus de 75 ans, admises aux urgences et nécessitant une hospitalisation ne devant pas excéder 5 jours après évaluation par l EMG - à la demande d un médecin hospitalier 19

20 HAD " Une alternative à l hospitalisation classique " u Profil du patient : - quel que soit l âge - avec des pathologies chroniques invalidantes u Fonctions et missions : u Accès : composante - offrir des soins alternatifs à l hospitalisation classique - éviter ou raccourcir une hospitalisation en établissement - assurer au domicile du patient des soins médicaux et paramédicaux pour une période limitée mais renouvelable - intervenir à la suite d une hospitalisation dans le secteur public ou privé, après une consultation hospitalière, ou sur demande du médecin, en cas d aggravation de l état de santé - intervenir en EHPAD afin d éviter une hospitalisation ou suite à une hospitalisation - à la demande du médecin traitant - à la demande du médecin hospitalier 20 NB : L HAD du CHU de Limoges est polyvalente : elle prend en charge toute sorte de patients quelle que soit la provenance, la pathologie. Elle dispose également d équipes hospitalières pluridisciplinaires associant des prestataires libéraux.

21 u Profil gériatrique : SSIAD " Un accompagnement à domicile " - personnes âgées de plus de 60 ans - polypathologiques - une dépendance physique et/ou psychique - perte d autonomie composante u Fonctions et missions : - favoriser le maintien à domicile d une personne en perte d autonomie - nursing et accompagnement médico social - éviter ou écourter une hospitalisation - faciliter le retour au domicile après une hospitalisation - lutter contre l isolement - constituer la plaque tournante d une coordination gérontologique de proximité avec l avantage de constituer un véritable maillage du territoire régional u Accès : - à la demande du médecin traitant - à la demande du médecin hospitalier 21

22 EMSP " L accompagnement de la fin de vie " u Profil gériatrique : - quel que soit l âge - avec des pathologies chroniques invalidantes évolutives - une dépendance physique et/ou psychique composante u Fonctions et missions : - intervenir au sein d établissements de soins à la demande de l ensemble de services (y compris les EHPAD et les USLD) - intervenir en EHPAD (sous conventions) u Savoir-faire : - deux numéros d appel disponibles : l un pour les consultations spécialisées destinées aux résidents d EHPAD, l autre pour les médecins de ville afin qu ils obtiennent une meilleure orientation de leur patient. Il s agit d une régulation téléphonique, le médecin hospitalier présent au téléphone propose une orientation. 22 Par exemple : - éventualité d une transfusion : prise en charge par l hôpital de jour, programmation d un rendez-vous - anticipation d une décompensation pulmonaire prévisible

23 en Haute-Vienne Unités spécifiquement gériatriques annuaire Unité Court Séjour Gériatrique UPSAV URSG Etablissement Date de création Domaine d'intervention Capacité Personne "ressource" Coordonnées Nb de séjours CHU Limoges <1980 intra hospitalier 20 lits Dr PICAT (en 2010) CH Saint Yrieix intra hospitalier 13 lits Dr DURGUET CHU Limoges 2009 intra et extra hospitalier intra et extra CHU Limoges lits Dr PEYRICHOU hospitalier (EHPAD) CHU Limoges 2003 intra hospitalier Dr LAUBARIE Dr BETTAYEB Dr CHARENTON interventions patients (en 2010) DMS (en jours) 8,5 8 à 11 16,4 EMG PUG SSRG CH Saint Yrieix CH Saint Junien intra hospitalier intra et extra hospitalier Dr DURGUET Dr THOMAS CHU Limoges 2005 intra hospitalier 8 lits Dr TCHALLA (en 2010) HDJG Diagnostic CHU Limoges 1986 intra hospitalier 2 places Dr SAULNIER (en 2010) HDJG Réadap CHU Limoges intra hospitalier 15 places Dr PEYRICHOU (en 2010) CHU Limoges intra hospitalier 100 places Dr SAUVAGE (en 2010) 31 (en 2011) 23

24 en Haute-Vienne Unités en complément de la filière gériatrique annuaire Unité Etablissement Date de création Domaine d'intervention Capacité Personne "ressource" Coordonnées Nb de séjours DMS (en jours) Hôpital de Jour CH Saint Yrieix intra hospitalier 20 places Dr TESSIER EMSP HAD CHU Limoges 1998 intra et extra hospitalier intra et extra CHU Limoges 2008 hospitalier (domicile) 40 places intra et extra SSL places hospitalier 15 lits Dr TERRIER Dr EICHLER Dr JACQUET En plus des structures apparaissant dans le tableau ci-dessus, la Haute-Vienne compte 22 SSIAD et une MAIA.

25 en Corrèze Unités spécifiquement gériatriques annuaire Unité Etablissement Domaine d'intervention Capacité Personne "ressource" Coordonnées Nb de séjours DMS (en jours) Court Séjour Gériatrique CH Brive intra hospitalier 31 lits Dr GOURDEAU- NAUCHE CH Tulle intra hospitalier 15 lits Dr GRAVAL ,6 UPSAV URSG EMG PUG SSRG CH Brive intra hospitalier Dr GOURDEAU NAUCHE CH Tulle intra et extra Dr GRAVAL hospitalier CH Brive CH Tulle intra hospitalier intra hospitalier 35 places 30 places Dr GOURDEAU- NAUCHE Dr GRAVAL consultations 31 25

26 en Corrèze Unités en complément de la filière gériatrique annuaire Unité Etablissement Domaine d'intervention Capacité Personne "ressource" Coordonnées Nb de séjours DMS (en jours) Hôpital de Jour CH Ussel intra hospitalier 2 places Dr HENNER EMSP CH Tulle intra hospitalier Dr MADDALENO HAD CH Tulle CH Brive intra et extra hospitalier intra et extra hospitalier 30 lits Dr MADDALENO lits Dr MAISONNEUVE En plus des structures apparaissant dans le tableau ci dessus, la Corrèze compte 23 SSIAD. 26

27 en Creuse Unités spécifiquement gériatriques annuaire Unité Etablissement Domaine d'intervention Capacité Personne "ressource" Coordonnées Nb de séjours DMS (en jours) Court Séjour Gériatrique CH Guéret intra hospitalier 19 lits Dr MOREIGNE à 11 UPSAV URSG EMG PUG CH Guéret intra hospitalier Dr MOREIGNE CH Guéret intra hospitalier 2 lits Dr MOREIGNE SSRG CH Guéret CH Aubusson intra hospitalier intra hospitalier 15 places (en 2013) 20 places Dr MOREIGNE Dr RAKOTONIAYNA

28 en Creuse Unités en complément de la filière gériatrique annuaire Unité Etablissement Domaine d'intervention Capacité Personne "ressource" Coordonnées Nb de séjours DMS (en jours) Hôpital de Jour EMSP HAD CH Guéret intra hospitalier 2 places Dr MOREIGNE intra et extra CH Guéret Dr BOURDEREAU hospitalier Noth intra et extra hospitalier 30 lits Dr BARBARAY consultations 80 En plus des structures apparaissant dans le tableau ci dessus, la Creuse compte 12 SSIAD. 28

29 Notes :

30 Bibliographie : "Flux de personnes âgées de 75 ans ou plus en provenance des EHPAD, ayant recours aux services des urgences en Limousin" Momar FAYE - Mémoire master 2, 2011, IAE/IUP de Limoges «management et gestion de la santé» - 61 pages "Guide méthodologique des coopérations territoriales en Limousin" ANAP pages Site internet : Age Village Pro, la référence Internet de la gérontologie : CHU de Limoges : Réalisation : Momar FAYE - ORULIM/EPSILIM Gilles FAUGERAS - ORULIM/EPSILIM Pierre Bernard PETITCOLIN - ORULIM/EPSILIM Mise en page : Atelier Graphique - Limoges 4, avenue de la révolution LIMOGES orulim@epsilim.fr Mise en page et impression ATELIER GRAPHIQUE Limoges REF11282