Une coxopathie mécanique

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1 Une coxopathie mécanique Contexte clinique Patient de 72 ans en bon état général, sportif Douleur mécanique de hanche gauche d apparition brutale et spontanée il y a 3 semaines Rx standard et TDM diagnostique du bassin : RAS

2 TDM

3 Hypothèses diagnostiques à privilégier? FA Précoce FP Précoce 1.ONA fémorale G 2. Métastase fémorale G 3. Ostéophytose en collerette fémorale G 4.Fracture fémorale G 5. Autres

4 SPECT/TDM: 3 plans de coupe

5 SPECT/TDM: fused VRT

6 IRM T1 coupe coronale Confirmation de fracture de fatigue du col du fémur G

7 Comparaison scintigraphie osseuse & IRM Fracture de la métaphyse inf. du fémur chez un coureur de compétition, 15 ans: images comparatives à 1 et 2 mois (Ishibashi, 2002) Sensibilité identique (100%) (vs 70 % radiographies) os longs = os courts Précoce (1 mois) Gradings SO (Chisin & Migrom) et IRM (séquences STIR) corrélés Corrélation grading images et score clinique Retour à la normale des gradings SO & IRM synchronisé

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9 Difficultés et pièges de la SO Insuffisance technique Interprétation défectueuse Variations physiologiques = des vessies pour des lanternes Anomalies multiples Métastases multiples L incidentalome = Risque de cycle infernal Biais de satisfaction/filtre de saillance Négligence des signes négatifs Biais de l hypothèse unique/biais de confirmation

10 L hyperfixation asymptomatique du squelette jambier chez le jeune sportif Athlètes adressés pour douleur lombaire basse subaiguë (n = 100; 65 F/35 H; âge: ans/m = 17,5 ans) Fréquence des foyers scintigraphiques = 34 % Distribution anatomique: pied (30 pts) > tibia (13 pts) > fémurs (2 pts) Type de foyer: diffus (10 pts)/focal (26 pts)/diffus et focal (6 pts) Recul du suivi (8-14 mois): RAS Corrélation IRM: non Hypothèse physio-pathologique: remodelage osseux adaptatif (Drubach & Treves, 2001)

11 Diagnostic Différentiel Douleur musculo-squelettique subaiguë inexpliquée du sportif (enfant, adolescent, adulte jeune, senior) à radiographies standard normales.

12 Diagnostic différentiel: Fracture de fatigue ou fracture pathologique? Algorithme Imagerie multi-modalité (Fayad, 2005)

13 Patient âgé de 47 ans sans ATCD Fracture pathologique du radius gauche (effort minime en jouant à la pétanque) Aspect radiographique de lyse de la diaphyse faisant initialement suspecter un ostéosarcome

14 La scintigraphie osseuse Confirme la lésion lytique hypervasculaire du radius gauche Identifie une 2 ème lésion lytique corticale de la diaphyse du fémur gauche (asymptomatique) La TDM thoracoabdomino-pelvienne découvre un cancer bronchique

15 Contexte clinique: Rugbyman, 17 ans Tuméfaction genou G apparue il y a 10 mois Radiographies: Exostose tibia G Scintigraphie osseuse: Exostose évolutive ++ Du tibia G + Fracture 1 ère côte D

16 Polymyosite paranéoplasique (muscles fessiers D) révélatrice de cancer bronchique

17 Polymyosite paranéoplasique (muscles fessiers D) révélatrice de cancer bronchique (suite): Apparition < 3 mois de métastases osseuses

18 Etiologies d hyperfixation de groupes musculaires striés Injections IM répétées de fer Hématome/nécrose/drépanocytose Rhabdomyolyse (mécanique, toxique, électrique, ) Abcès musculaire Tumeurs primitives (rhabdomyosarcome, autres sarcomes, ) Métastases de tumeur solide Poly(dermato)myosites (nombreuses causes, ) Insuffisance rénale sévère/hypercalcémie/calcinose tumorale/myélome multiple Para-ostéo-arthropathie (myosite ossifiante)

19 Homme, 40 ans ATCD = 0 Suspicion clinique de polymyosite Radiographies: RAS Scintigraphie osseuse: Localisations secondaires de type mixte Biopsie SO-guidée: LMNH

20 Sarcome d Ewing polyfocal de l enfant

21 Granulome éosinophile de T9

22 Ostéomalacie oncogénique

23 Ostéomalacie

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29 Progrès de l imagerie (1): 18 F-FNa TEP/TDM Enquête étiologique des dorso-lombalgies non traumatiques chroniques de l adolescent à exploration conventionnelle négative (Ovadia & Even-Sapir, 2007)

30 Progrès de l imagerie (2): IRM Corps Entier (Schmidt, 2006) Pas (encore) d application en traumatologie du sport publiée

31 L IRM et la SO classent les polyarthrites d origine indéterminée chez 95% des patients (Ostergaard, ARD 2008) Intérêt de ces 2 modalités pour la détection des arthropathies, enthésopathies et atteintes osseuses

32 Conclusions (1/2) La SO a progressé vers une modalité d imagerie hybride: SPECT/TDM La SO joue le rôle de nœud d aiguillage ou de problem solver caractérisant la configuration (pattern) des anomalies identifiées chez le sportif La conclusion du compte-rendu rédigé par le Médecin Nucléaire tend à confirmer, préciser, invalider et/ou réorienter l hypothèse diagnostique formulée par le Médecin du Sport

33 Conclusions (2/2) Incitation selon le cas à réaliser une exploration radiologique (IRM)et/ou biologique particulière guidée par l image scintigraphique ++ Un savoir-faire technique, une base de connaissances actualisée en Traumatologie du Sport sont les conditions nécessaires au Médecin Nucléaire pour répondre aux défis propres posés par cette problématique clinique

34 Repères bibliographiques Rupani HD, et al. Three-phase radionuclide bone imaging in sports medicine. Radiology 1985; 156: Cost-appropriateness of whole body vs limited bone imaging for suspected focal sports injuries. Nagle CE. Clin Nucl Med 1986; 11: Interpretation and classification of bone scintigraphic findings in stress fractures. Zwas ST, et al. J Nucl Med 1987; 28: FREE Matin P. Basic principles of nuclear medicine techniques. Semin Nucl Med 1988; 18: Exercise_induced stress fractures and stress reactions of bone: epidemiology, etiology, and classification. Exerc Sport Sci Rev 1989; 17: Deutsch AL, et al. Imaging of stress injuries to bone. Clin Sports Med. 1997; 16: Comparison of scintigraphy and MRI for stress injuries of bone. Ishibashi Y, et al. Clin J Sport Med 2002; 12: Minoves M. Bone and joint sports injuries: the role of bone scintigraphy. Nucl Med Commun 2003; 24: 3-10.