La hanche douloureuse CAFCIM SEPT 2013

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1 La hanche douloureuse CAFCIM SEPT 2013 Sophie Missonnier Service Radiopédiatrie

2 Quel Bilan? Radiographies Bassin face Hanche profil urétral ou Lowenstein Pas de faux-profil de Lequesne Echographie Voie antérieure Coupe sagittale +/- rotation interne

3 Scanner Pas en pratique courante Rares indications Epiphysiolyse (bilan secondaire) Antéversion du col fémoral/torsion squelette jambier +/- Certaines tumeurs: Histiocytose / Ostéome ostéoide Protocole Sans injection 1mm chevauchées (1/0.7) Reconstructions+++ 2D & VRT(trame/fractures)

4 IRM Pb : sédation voire AG avant 4-5 ans Délais de RdV/ Accès en urgence Protocole : au moins 2 plans Frontal ++ comparatif D/G étude du bassin-étude musculaire résolution spatiale Sagittal : meilleure incidence pour la hanche étude de l'interligne articulaire étude du noyau épiphysaire Transversal : étude de l'interligne étude du bassin / noyau épiphysaire étude musculaire

5 IRM Pondérations : TOUJOURS STIR Epanchement Lacune/hypersignal intra osseux Hypersignal musculaire Fragment osseux T1 Trame osseuse Fragment osseux/lacune Etude musculaire atrophie, dégénérescence SOUVENT T1 gado fat-sat Inflammation, nécrose (ou EGT1 gado minuté) Synovite, vascularisation tête Parfois EGT2 SVN DESS/TSE T2 Cartilage et Epiphysiodèse

6 Autres Scintigraphie Technétium ++ Petit enfant Suspicion infection (ostéomyélite) Rx normales Sensible, peu spécifique Ponction d'épanchement intra-articulaire Arthrographie (rare, au bloc, étude congruence par manœuvres)

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8 Mais encore Pensez à demander L'âge Les symptômes précis, T La durée d'évolution Horaires mécanique ou inflammatoire, ATCD Pensez à regarder Le bas du rachis Les ailes iliaques Les parties molles L incidence de profil!

9 Sport? Faux mouvement?

10 Douleurs Ä ou Chronique?

11 Fièvre

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13 Aile iliaque

14 Meilleure orientation L AGE, mais < 2 ans 4 ans 10 ans 15 ans Ostéoarthrite Ostéomyélite Ostéochondrite Epiphysiolyse Fractures, Tumeurs B et M, Hémopathies Synovite Aiguë transitoire

15 Petit Enfant < 2ans Fièvre Erythème de la cuisse et cellulite de la fesse G. Impotence fonctionnelle hanche

16 Ostéoarthrite <1an 10% bilatérale, 25% multifocale Hanche + Épaule ou genou Contexte particulier (post-op, réa.. Staph) Rx bassin face, hanche profil Initiales : Excentration tête fémorale (épanchement) Plus tard : déminéralisation, appositions périostées, pincement, fragmentation

17 Ostéoarthrite Echographie Epanchement +/- échogène Epaississement capsulaire Collection sous-périostée métaphyso-diaphysaire Infiltration/collection des parties molles IRM (ou scintigraphie ) Extension Autres localisations Ponction-lavage articulaire au moindre doute!

18 Evolution Luxation Thrombose infectieuse nécrose, destruction épiphysaire Hypertrophie épiphysaire Risque raccourcissement, ankylose Remaniements dégénératifs précoces

19 4 ans Boiterie Douleurs mécaniques hanche G Pas de fièvre Episode viral récent

20 Synovite aiguë transitoire 2-10 ans, pic 4 ans Contexte post-viral, boiterie sans fièvre Résolution en 48-72h Diagnostic différentiels nombreux parfois graves Infection à bas bruit (ostéomyélite) Fracture Tumeurs Ostéochondrite

21 Le plus fréquent MAIS ne pas se contenter de l'écho Rx Radiographies bassin face Hanche douloureuse de profil Avant 2 ans : Etude des 2 membres inférieurs de face, Côté douloureux de profil Si boiterie persistante : contrôle clinique +/- radio voire IRM

22 Dc différentiels

23

24 8 ans

25 Signes précoces d'ostéochondrite Rétraction du noyau épiphysaire Coup d'ongle sous-périosté Flou & irrégularités métaphysaires Baillement & élargissement de la physe (cartilage conjugual

26 Evolution naturelle Nécrose Fragmentation/résorption Reconstruction Remodelage

27 Généralités Ostéochondrite <1% (0.016%) 5H / 1F 2 à 14 ans, pic 5-6 ans (formes précoces = meilleur pronostic) Populations blanches 15% bilatéral, asynchrone Traitement : aucun dans 60% des cas Ortho : recentrer la hanche + décharge en extension continue Chir : recentrage

28 Apport de l'irm en phase précoce Confirmation Diag : Nécrose épiphysaire (*) Evaluation pronostique NB : Séquence T1 non injectée apprécie mal l'atteinte retard de modification du contenu lipidique de la moelle osseuse (<3 mois = sous-estimation ou faux négatifs) N'apprécie pas la revascularisation (3-8 mois surestime) Séquences injectées dynamiques (*) Defect perfusionnel beaucoup + précoce, évaluation précise Appréciation de la revascularisation (pn) Séquence de diffusion

29 Etude T1.T2.T1 GFS Perfusion

30 Facteurs mauvais pronostic Clinique : Obésité, limitation articulaire et raideur, Age>9 ans, sexe F Imagerie : IRM>> Rx Nécrose étendue >2/3 Epiphyse (Rx, délai de 4-6 mois, IRM précoce ++) Dissection sous-chondrale étendue Pilier latéral (diminution hauteur, s. de gage*) Cartilage de croissance (kystes, déformation, épiphysiodèse) Métaphyse (kystes, oedème) Calcifications latérales (traduisant le débord cartilagineux) Subluxation latérale de la tête

31 IRM dyn hanche.avi Revascularisation Séquences dynamiques soustractions ++ Plan coronal Rehaussement plus intense et persistant du côté pathologique Ŕ De la partie latérale de l'épiphyse (bon pn) Ŕ Du cartilage de croissance (mauvais pn)

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33

34 14 ans

35 Epiphysiolyse Contexte clinique ado, surpoids, ttt Mécanisme aigu ou subaigu Intérêt de l'échographie : visualisation directe du cartilage de conjugaison fémoral supérieur et du glissement Intérêt de l'irm signes précoces : anomalies de signal du cartilage avant glissement

36 Signes Rx Epiphysiolyse De Face Aspect feuilleté du cartilage de croissance Hypertransparence de la tête et du col Applatissement & diminution de hauteur du noyau épiphysaire fémoral sup. Augmentation de la flèche basicapitale Ligne de KLEIN ne coupe plus le noyau épiphysaire fémoral sup. Tardif! De Profil : glissement et bascule Postérieurs PUIS Internes

37 Diagnostic Précoce Facteur pronostic majeur Rx profil Attention aux Dlrs projetées (Genoux++)

38 F.Pronostics Stade I : pas de déplacement simple élargissement du cc aspect tacheté métaphyse érosion de la partie post du col Stades I & II vissage/embrochage Stade II : déplact < 1/3 Stade III : > 1/3 Stade IV : déplacement majeur et brutal Stade III & IV ostéotomie

39 TDM pas en routine évalue le glissement et la dystrophie du cartilage de conjugaison IRM si possible Elimine l'ostéonécrose avt ttt Modifications pré glissement du cartilage de conjugaison et de la métaphyse Ŕ Elargissement de la physe Ŕ Œdème médullaire du col et de l'épiphyse Ŕ ± Epanchement articulaire

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41 Ostéonécrose : secondaire?

42 Ostéonécrose Rare chez l'enfant Le plus souvent secondaire Trauma Drépanocytose Hémopathies RT/Corticoïdes IRM permet Dg PRECOCE

43 Drépanocytaire, dec 2011

44 Juillet 2013

45 En résumé

46 Ce qui n'a pas changé Faire les Rx Face ET profil Elargir à tout le membre inférieur <2ans Faire l'échographie en fonction Envisager l'irm en cas de suspicion d'infection ou tumeur la scintigraphie reste une alternative. Contrôler en cas de persistance des symptômes

47 Ce qui change Penser à l'irm avec séquences dynamiques devant une douleur persistante ou un contexte particulier Perfusion ++, diffusion Diagnostic précoce Diagnostics différentiels PEC précoce Améliore pronostic

48 FIN Merci