Traumatismes du rachis. Module «Médecine du sport» Année

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1 Traumatismes du rachis Module «Médecine du sport» Année

2 Plan Epidémiologie - physiopathologie Rachis cervical supérieur Rachis cervical inférieur Rachis thoracolombaire Pathologie discale dégénérative -traumatique Pause café

3 Epidémiologie blessés médullaires en France 1200 nouveaux cas par an Mortalité:7% (TVM isolé), 17% (polytraumatisé) Traumatologie routière Traumatologie de loisirs / sports

4 Sollicitations rachidiennes et sports rugby, plongeons, ski, équitation, judo, deltaplane, football, parachutisme aviron, judo, équitation rugby, golf, tennis, haltérophilie, athlétisme, gymnastique, danse

5 Pathologies rachidiennes et sports Pathologies non spécifiques Traumatologie Oncologie Dégénératives Spécifiques Lombalgies Discopathies et hernies discales Spondylolisthésis Troubles de la statique rachidienne Traumatologie

6 Lésions rachidiennes et sports Lombalgies football, gymnastique, lutte, golf, tennis Discopathies et hernies discales Spondylolisthésis Troubles de la statique rugby, ski, haltérophilie, tennis, basquet gymnastique, lutte Judo, tennis

7 Physiopathologie Stabilité vertébrale: plusieurs définitions. «Perte de la capacité du rachis à maintenir lors d une contrainte physiologique un même rapport entre les vertèbres afin d éviter le développement de troubles neurologiques radiculaires ou médullaires ou des troubles orthostatique générateurs de douleurs.» White A.A. Clinical Biomechanics of the Spine. Philadelphia : JB Lippincot, 1978 «Condition dans laquelle l intégrité normale des ligaments et des muscles du rachis est insuffisante pour prévenir que des forces normales agissant sur le rachis produisent des mouvements aberrants (au niveau intervertébral) tels quels que des glissements, des translations et des secousses» Paris SV. Physical signs of instability. Spine. 1985; 10(3):

8 Physiopathologie Stabilité vertébrale. Analyse des structures osseuses: le segment vertébral moyen Analyse des trois colonnes (Louis) Analyse des structures discoligamentaires: le segment mobile rachidien

9 Traumatismes du rachis cervical

10 Traumatismes du rachis cervical Etude du rachis cervical supérieur Le rachis cervical supérieur : C1 et C2 Conçu pour la rotation (ligaments alaire, transverse) Traumatismes du rachis cervical Rachis cervical supérieur

11 Traumatismes du rachis cervical Etude du rachis cervical supérieur

14 Traumatismes du rachis cervical Etude du rachis cervical supérieur initial + 6 semaines + 3 mois

15 Traumatismes du rachis cervical Etude du rachis cervical supérieur Minerves classiques (plâtre, plastique) Atteintes cervicales hautes Minerve mousse épaisse Atteinte C1-C4, C2++

16 Traumatismes du rachis cervical Fractures de l odontoïde 1. Les fractures apicales (du sommet) Elles sont très rares, ne font pas redouter d instabilité et sont traitées par un simple collier 2. Les fractures horizontales, (en os cortical) Les plus fréquentes. Stables ou instables, elles consolident difficilement (60 % de pseudarthrose). Elles sont surtout déplacées en arrière. 3. Les fractures OBAV (oblique en bas et en avant), Le trait est à la base et le déplacement est antérieur. 4. Les fractures OBAR (oblique en bas et en arrière), Le trait est dans le col et elles peuvent se déplacer en arrière. Traumatismes du rachis cervical Rachis cervical supérieur

17 Traumatismes du rachis cervical Fractures de l odontoïde Traumatismes du rachis cervical Rachis cervical supérieur

18 Traumatismes du rachis cervical Fractures de l odontoïde Fractures des pédicules de C2 Traumatismes du rachis cervical Rachis cervical supérieur

19 Traumatismes du rachis cervical Fractures de l odontoïde Fractures des pédicules de C2 Traumatismes du rachis cervical Rachis cervical supérieur

20 Traumatismes du rachis cervical Atteinte du rachis cervical inférieur Le rachis cervical inférieur : C3 à C7 Flexion extension Segment mobile rachidien Segment vertébral moyen Segment moyen Segment mobile rachidien Peu de classifications officielles mis à part celle d Argenson. Clichés simples et dynamiques, scanner rachidien, IRM (trois premières semaines)

21 Traumatismes du rachis cervical Atteinte du rachis cervical inférieur Classification d Argenson.

22 39 cas de 1995 à 2005 (dont 28 avant 2000) Age moyen 25,4 ans Catégories: 68% séniors, 23% juniors, 3% cadets, 3% minimes Phases de jeu: 50% mêlées, 13% plaquages, 13% mauls, 10% phases de contact, 8% rucks Postes: 89,7% des avants, 56% des 1 er lignes Mécanismes: 70 % des cas hyperflexion

23 Diagnostic lésionnel: 2 entorses graves 13 luxations 30 tétraplégies complètes initiales 7 fractures-luxations 5 hernies discales 2 contusions médullaires Résultats: 21 déplacements en fauteuils roulants

24 Traumatismes du rachis cervical Atteinte du rachis cervical inférieur Lire dans les lignes du cou

25 Traumatismes du rachis cervical Atteinte du rachis cervical inférieur Clichés dynamiques

26 Traumatismes du rachis cervical Atteinte du rachis cervical inférieur Le scanner Reconstructions sagittales

27 Traumatismes du rachis cervical

28 Traumatismes du rachis cervical Atteinte du rachis cervical inférieur

29 Traumatismes du rachis cervical Atteinte du rachis cervical inférieur

30 Traumatismes du rachis cervical Atteinte du rachis cervical inférieur Cas particuliers: déficit neurologique et imagerie «standard» normale

31 Traumatismes du rachis dorso-lombaire

32 Traumatismes du rachis dorso-lombaire Classification de Denis 1982 Les trois colonnes Définition de l instabilité: atteinte d au moins deux des trois colonnes

33 Traumatismes du rachis dorso-lombaire Fractures de l apophyse transverse Fractures de l apophyse articulaire Fractures de l isthme interarticulaire Fractures de l apophyse épineuse Classification de Denis 1982 Fractures dites «mineures»

34 Traumatismes du rachis dorso-lombaire Classification de Denis 1982 Fractures dites «majeures» Type de fracture Compression (47.8 %) Burst (fracture éclatement) (14.3 %) Seat-belt fracture (ceinture de sécurité) (4.6 %) Fracture-luxation (16.2 %) Colonnes impliquées antérieure moyenne postérieure compression indemne indemne ou distraction compression compression indemne indemne ou compression compression ou déplacement rotatoire distraction distraction ou déplacement rotatoire distraction Distraction ou déplacement rotatoire

35 Traumatismes du rachis dorso-lombaire A: Fractures en compression B: Fractures en distraction C: Fractures en rotation Classification de Magerl 1994 Les trois types de fracture

36 Traumatismes du rachis dorso-lombaire Classification de Magerl 1994 Argenson et Coll, Rev chir Orthop 1996

37 Traumatismes du rachis dorso-lombaire Classification de Magerl 1994 Augmentation du risque neurologique selon le mécanisme: Type A: 21 % de troubles neurologiques (A1: 2.5 %; A2: 24 %; A3: 32 %) 979 fractures Type B: 41 % de troubles neurologiques 190 fractures Type C: 52 % de troubles neurologiques 95 fractures Argenson et Coll, Rev chir Orthop 1996

38 Traumatismes du rachis dorso-lombaire Corset thoraco lombaire avec appui sternal Fractures de la charnière dorsolombaire Corselet minerve (minerve à base thoracique) Fractures de la charnière cervicothoracique

39 Traumatismes du rachis cervico- dorsolombaire Corset minerve Fractures étagées

40 Traumatismes du rachis dorso-lombaire Exemples Fracture de T12

41 Traumatismes du rachis dorso-lombaire Exemples Exemple de fracture-tassement de T11 (compression) Image initiale Cliché + 5 ans

42 Traumatismes du rachis dorso-lombaire Exemples Burst fracture de L1 (compression)

45 Traumatismes du rachis dorso-lombaire Exemples + 6 mois

46 Traumatismes du rachis dorso-lombaire Exemples + 3 mois

47 Traumatismes du rachis dorso-lombaire Mesures de suivi des fractures de type A CV: Cyphose vertébrale CR cyphose régionale CVA: collapsus vertébral antérieur: (1-(hauteur mur ant/hauteur mur post)) X 100 Niveau étudié Segment analysé Angulation physiologique T11 T10-T12 9 T12 T11-L1 7 L1 T12-L2 1 L2 L1-L3-8 L3 L2-L4-18 L4 L3-L5-33 L5 L4-S1-36

48 Traumatismes du rachis dorso-lombaire Exemples

49 Traumatismes du rachis dorso-lombaire Exemples + 1 an

51 Traumatismes du rachis dorso-lombaire Exemples Fracture-luxation T9-T10

52 Traumatismes du rachis dorso-lombaire Exemples Fracture-luxation T9-T10

55 Synthèse Classification du patient: Exempt de tout déficit neurologique (ASIA E). Déficit neurologique incomplet (ASIA B-D). Déficit neurologique complet (ASIA A). Lésion stable ou instable?? Eléments anatomiques différents selon les étages Diverses classifications, mais qui, finalement, se rejoignent

56 Synthèse Fracture stable: Traitement symptomatique Fracture instable: Pas de déficit: immobilisation, chir peut être différée Déficit neurologique incomplet: immobilisation, chir en urgence. Déficit neurologique complet: (immobilisation) Chir peut être différée

57 Aptitude au sport?? Décision médico-militaire Traitement orthopédique: durée minimale de trois mois (corset avec lever précoce, kinésithérapie). Inaptitude TAP définitive ou temporaire: dépend de l alignement du rachis (même pour une fracture stable, consolidée). Fracture compression simple: inaptitude temporaire de principe, variable de 6 mois à un an minimum. Aucune garantie d aptitude retrouvée, selon l évolution du foyer fracturaire.

58 Janvier 2012 Aptitude au sport?? Décision médico-militaire

59 Juillet 2013 Aptitude au sport?? Décision médico-militaire

60 Aptitude au sport? Décision médico-militaire Traitement chirurgical: durée de l inaptitude au service minimale de trois mois (lever précoce plus ou moins corset, kinésithérapie). Inaptitude TAP: définitive car matériel d ostéosynthèse. Aptitude au service discutée au cas par cas.

61 Fracture du rachis thoracolombaire: retour aux activités selon la localisation et le type de fracture / traitement (patients sans signe neuro) Burst fracture de la jonction thoracolombaire, traitement orthopédique Recul à un an: pas de douleur: 38 % (61 % selon les experts) Exercices intenses et sports de contact sans restriction: 68 % des experts Recul à 6 mois: 71 % des patients retournent au travail. Burst fracture de la jonction thoracolombaire, traitement chirurgical Recul à un an: pas de douleur: 45 % (62 % selon les experts) Exercices intenses et sports de contact avec restrictions: 48 % des experts Traumatisme en flexion -distraction de la jonction thoracolombaire, traitement chirurgical Recul à un an: pas de douleur: 48 % (56 % selon les experts) Exercices avec faibles impacts: 32 % des experts Sports de contact avec limitations: 29 % des experts Schouten et al, J neurosurg Spine 2015, 22:

62 Localisation/Procédure chirurgicale Cervical Région occipito cervicale Rachis cervical inférieur Foraminotomie (1 niveau ou plus) voie ant ou post laminectomie +/- fusion 2 niveaux > 2 niveaux Discectomie et fusion 2 niveaux > 2 niveaux Corporectomie 1 niveau 2 niveaux Thoracique Jonction cervicothoracique Thoracique moyen Jonction thoracolombaire Lombaire Discectomie/laminectomie 1 niveau 2 niveaux Arthrodèse antérieure et/ou postérieure 1 niveau 2 niveaux Sports de contact Non Oui Oui Non Oui Non Oui Non Non Oui Non Oui Oui Oui Oui Burnett et Sonntag, Neurosurg Foc 2006, 21 (4)

63 Aptitude (2012) Fractures et entorses (index 36) 1. Sans signe neurologique : - sans séquelle clinique, sans déformation ; G 1 à 2 - avec syndrome rachidien (raideur, douleurs) ; G 2 à 4 - avec cyphose régionale modérée ;G 2 à 4 - avec cyphose régionale sévère ; G 4 à 6 - avec scoliose résiduelle (voir index 35) ; - avec instabilité résiduelle ; G 3 à 6 - avec matériel d'ostéosynthèse en place : - à l'engagement ;G 5 - en cours de carrière. G 2 à 5 2. Avec séquelles neurologiques : - séquelles radiculaires, suivant la topographie ; G 2 à 6 - séquelles médullaires, suivant le niveau et l'importance. G 5 à 6

64 Aptitude (2012) Anomalies acquises (index 35) 1.Attitude scoliotique (sans rotation des corps vertébraux) suivant importance. G 1 à 3 2. Scoliose vraie (avec rotation des corps vertébraux sans anomalie congénitale ou acquise des vertèbres) : - au dessous de 15 C ;G 2 - de 15 à 30 C ; G 2 à 4 - supérieure à 30 C. G 4 à 6 3. Accentuation de la cyphose dorsale physiologique (suivant l'importance de la déformation, la symptomatologie et le morphotype). G 2 à 6 4. Hyperlordose lombaire isolée (suivant le degré, l'importance de la déformation, la symptomatologie et le morphotype). G 2 à 6 5. Cervicarthrose, dorsarthrose, lombarthrose, selon symptomatologie. G 3 à 5

65 Pathologie dégénérative: Lyse isthmique et spondylolisthésis 5 à 6 % de la population blanche Fréquence accrue chez les athlètes de haut niveau: 32.8 % gymnastes 33.3 % lutteurs 36.2 % haltérophiles 63.3 % plongeurs Clinique Asymptomatiques++ Lombalgies Radiculalgies Troubles de la marche

66 Pathologie dégénérative: Lyse isthmique et spondylolisthésis Si asymptomatique et nul ou faible glissement: Pas de restriction particulière, surveillance chez adolescents à risque (gymnastique, équitation) avec programme de renforcement musculaire Si asymptomatique mais glissement important >3 et avant fin de maturité osseuse: arrêt des sports de contact et exercices hyper extension Si asymptomatique mais aggravation du glissement: controverse.. Mais tendance à la prudence.. Si symptomatique: privilégier traitement conservateur (immobilisation par corset > 3 mois).

67 Hernie discale «asymptomatique» et aptitude au sport - Hernies discales sans symptômes: 30% de la population générale Boden et al, J Bone Joint Surg am 1990; 72: Dégénérescence discale: aggravée par manque d activités sportives, travail de nuit, mais sans traduction clinique significative. Elfering A et al, Spine 2002; 27 (2): Dégénérescence discale et lombalgies chez le sujet jeune: facteur prédicitif d évolution radiologique défavorable, mais sans traduction clinique. Warls E, Spine 2007; 32 (6): 681-4

68 Dégénérescence discale et parachutisme Modifications rachidiennes liées à l activité parachutiste 74 instructeurs de saut (moyenne d âge: 33 ans) Evaluation clinique et radiologique après période de sauts (nombre moyen: 410) 54 modifications rachidiennes (47.4 %: douteuses, 9.6%: légères, 10.9 %: modérées, 5.5%: sévères) FDR: âge, expérience. 2 cas: aggravation d un SPL: inapte parachutisme. Tous les segments lombaires atteints (prédominance: L5S1, T12L1) Dans tous les cas: aucune corrélation entre aggravation radiologique et la prévalence et la gravité de lombalgies. - Bar Dayan, J R Army Med Corps 2003; 149: 260-4

69 Hernie discale opérée et reprise des activités : en pratique Patient opéré d une hernie discale lombaire: - 5 à 10 jours d hospitalisation - 1 mois et demi de convalescence. - reprise en poste sédentaire, 1 mois et demi mois: reprise progressive des activités physiques et sportives mois: levée des inaptitudes (TAP: 6 10 mois) USA: - 1 mois de convalescence - 2 mois de rééducation et de réadaptation à l effort. - 3 mois de reprise des activités physiques et liées à la spécialité du soldat mois: levée de toutes les inaptitudes ( notamment TAP) - si évolution clinique défavorable: Evaluation clinique à + 1 an («physical profile») pour déterminer si le patient peut rester ou non dans l armée.

70 Hernie discale opérée et aptitude: en pratique (2)

71 33 sportifs compétiteurs Age moyen: 30,8 ans HD opéré par microchirurgie Interrogatoire téléphonique Recul moyen: 768 jours 43% ont des douleurs résiduelles Score moyens des capacités fonctionnelles: 8,6 Course à pieds: 4,9 mois pour 77% Reprise de l entrainement: 6,5 mois pour 81% Reprise de la compétition: 8,2 mois pour 52% Retour à l état antérieur: 38%

72 Hernie discale et aptitude au sport - servir: conclusion Uniquement la clinique! Respecter les règles de bonne pratique sur les prescriptions d examens complémentaires. Les règles d aptitude sont elles évolutives? Arthroplasty in the Military: a preliminary experience with Prodisc C and ProDisc-L Tumalian et al, Neurosurg Focus 2010, 28 (5): E 18