Sémiologie des occlusions intestinales aiguës. Appréciation du retentissement de l'occlusion sur l'état général

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1 12/02/2014 GUERRINI Serena L2 Digestif Pr YP Le Treut Relecteur 2 8 pages Sémiologie des occlusions intestinales aiguës Plan A. Sémiologie clinique I. Signes fonctionnels II. Signes physiques III. Appréciation du retentissement de l'occlusion sur l'état général B. Sémiologie radiologique I. Les clichés de l'abdomen sans préparation II. La tomodensitométrie : examen de première intention C. Particularités sémiologiques des différentes occlusions I. Les occlusions par strangulation II. Les occlusions par obstruction III. Les occlusions du grêle IV.Les occlusions du côlon V. Les occlusions non mécaniques Il n y a pas de poly pour ce cours, le prof a utilisé un rétro-projecteur Définition : Manifestations dûes à l interruption du transit intestinal par un obstacle : - obstacle organique = obstacle réel - obstacle fonctionnel = obstacle qui n existe pas, l intestin est en fait paralysé. Il y a deux types d occlusions : - occlusion mécanique - occlusion non mécanique = fonctionnelle Elles sont très fréquentes et les étiologies sont très nombreuses. Le diagnostic est avant tout clinique et lié à l imagerie. L intérêt du diagnostic est d apprécier les formes graves qui doivent être opérées rapidement. 1/8

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3 A. Sémiologie clinique I. Signes fonctionnels obtenus par l interrogatoire Il y a 4 signes : - douleur, - vomissements, - arrêt du transit, - météorisme DIGESTIF Sémiologie des occlusions intestinales aiguës a. Douleurs abdominales La douleur de l occlusion a des caractéristiques quand elle est typique : - Douleur de siège péri-ombilical (au milieu du ventre), quelque soit la cause de l occlusion. NB : la douleur viscérale est très mal localisée par le patient et est toujours sur la ligne médiane (ex : appendicite) - Il n y a pas d irradiations!!!! - Le mode d installation est brutal, rapide, - L intensité est variable (discrète ou intense), - C'est une douleur à type de torsion!!! (Quand on demande aux patients comment est la douleur, ils font comme s'ils tordaient un torchon). - La douleur est paroxystique /!\ ne veut pas dire très intense, mais signifie que la douleur est intermittente (évolue par crises, par paroxysmes), s oppose à une douleur continue (péritonite, infarctus intestinal), Ces paroxysmes sont liés au fait que l intestin, qui est fait de muscles lisses, lutte pour tenter de passer l obstacle, et ce sont donc les contractions qui font mal. Cette douleur n est pas toujours typique. b. Vomissements Les vomissements sont un signe qui inquiète le plus le patient : vomissements alimentaires, puis bilieux, et enfin fécaloïdes (/!\ signe de gravité) (au bout d un certain temps d occlusion, le liquide digestif stagne et se surinfecte chirurgie nécessaire). Les vomissements soulagent le patient de façon transitoire : important car certains vomissements n ont pas de causes digestives (exemple dans l HIC (hypertension intra-crânienne) : vomissements en jets). Il peut ne pas y avoir de vomissements : en particulier dans l occlusion basse (obstacle dans la portion distale du gros intestin : sigmoïde/rectum). c. Arrêt du transit C est le signe le plus spécifique car c est la définition même de l occlusion. C est celui qui est le plus difficile à faire préciser. L interrogatoire doit être très précis : quand ont eu lieu les dernières selles? Quand a-t-il eu ses derniers gaz? On peut avoir une occlusion et pas d arrêt de transit : une occlusion haute (celle qui touche la portion proximale l intestin grêle, les deux premières anses). Cela entraîne des vomissements directs. L'arrêt du transit est ici long à démasquer. Idem si l occlusion est incomplète : souvent dans le cancer du côlon occlusion très progressive du côlon donc pendant longtemps il persiste un petit passage (le patient a alors toujours des gaz) : il se plaint surtout de diarrhées. 3/8

4 II. Signes physiques obtenus par l examen On cherche deux signes : - météorisme = ballonnement abdominal - hyperpéristaltisme : l intestin sain a des mouvements intestinaux normaux = péristaltisme. Si occlusion on essaie de franchir l obstacle donc hyperpéristaltisme. Conditions : - patient en décubitus dorsal - sans oreiller - bras le long du corps - cuisses fléchies - respiration par la bouche (donc bouche ouverte), - l examinateur se met à la droite du patient, mains propres réchauffées, pas d'ongles longs, - l examen commence à distance de la zone supposée douloureuse. a. Inspection - augmentation du volume de l abdomen, qui peut être localisé ou diffus, - parfois chez les sujets maigres on peut avoir une reptation des anses intestinales distendues sous la paroi (lorsque l on donne un petit coup l intestin se met à ramper). b. Palpation - sensation de rémittence = résistance élastique (comme une balle de tennis) - en règle générale, la palpation des patients présentant une occlusion est indolore. c. Auscultation Elle se fait de façon médiane, c est-à-dire avec un stéthoscope. On cherche une augmentation des bruits hydro-aériques normauc (borborygmes). Possibilité de diagnostic différentiel = ischémie digestive, infarctus intestinal, péritonite intestin paralysé il n y a aucun bruit. d. Percussion On retrouve une hypersonorité = tympanisme. e. 3 manoeuvres fondamentales : cicatrice, orifice herniaire et toucher rectal aident beaucoup pour le diagnostic : 1. Recherche de cicatrice sur l abdomen (près de la moitié des occlusions sont en rapport avec une intervention antérieure). 2. Examen des orifices herniaires inguinaux, cruraux, ombilicaux, à la recherche d une hernie étranglée, et elle peut ne pas faire mal. 3. Toucher rectal : il apporte beaucoup de renseignements : Ampoule rectale vide ou pleine : si vide = occlusion, il n'y a même pas d air : c est totalement vide. 4/8

5 Elle peut être pleine dans le cas du fécalome souvent chez les personnes âgées = cause très fréquente d occlusion chez le vieillard. On peut aussi percevoir une tumeur pelvienne. Après le toucher rectal, il faut regarder sur le doigt s'il n'y a pas de sang qui peut faire évoquer des diagnostics. Rechercher si à la face antérieure du rectum il n y a pas de douleur à la palpation du cul-de-sac de Douglas épanchement intra-abdominal septique ou non. III. Appréciation du retentissement de l occlusion sur l état général On cherche des signes de déshydratation (notamment à cause des vomissements) : - hypotension, - tachycardie, - sécheresse des muqueuses, - pli cutané, - altération du faciès qui se creuse au niveau des sillons nasaux, - température centrale élevée On cherche des perturbations du ionogramme en particulier une chute du chlore à cause des vomissements. Quand on interroge les gens, ils ne répondent pas forcément bien, donc l hypochlorémie permet de savoir si les patients ont réellement vomi. B. Sémiologie radiologique I. Les clichés de l abdomen sans préparation Deux types d examen : - abdomen sans préparation = ASP qui est maintenant dépassé. - scanner (TDM) +++ = examen de base pour le diagnostic d une occlusion, beaucoup plus sensible notamment pour la recherche de la cause, plus long, plus cher, nécessite un radiologue pour interprétation, irradiation importante. II. La tomodensitométrie : examen de première intention On commence par une acquisition sans préparation, puis avec injection de produit de contraste chaque fois que c est possible (pas dans le cas de l IR (insuffisance rénale)). Il faut d abord regarder le topogramme = cliché sans préparation (équivalent de l ASP) puis on réalise une acquisition de coupe. Enfin, ce qui est très important, c est que l on réalise une reconstruction multiplanaire, c'est-àdire dans tous les plans et en particulier dans le plan coronal, que l on regarde en mode cineview. a. les signes de l occlusion mécanique On cherche le diagnostic positif de l occlusion : mécanique ou non? Pour le diagnostic positif, on considère que si le diamètre de l'intestin grêle est supérieur à 30mm c est un signe d occlusion, et si le diamètre du côlon est supérieur à 60mm alors cela affirme l occlusion. Très intéressant pour distinguer une occlusion mécanique d'une occlusion non mécanique. Dans les occlusions non mécaniques, on ne trouve pas où l'occlusion se situe. 5/8

6 b. le siège de l obstacle diagnostic topographique de l occlusion On cherche une zone jonctionnelle ou syndrome de jonction, on cherche l endroit où l intestin large devient étroit. On cherche aussi un sens de jonction : en amont il y a une accumulation de matières fécales (fécès). c. les signes de gravité On cherche une occlusion par incarcération : occlusion à anse fermée où l'on trouve une anse en boucle, en O. On analyse la paroi du tube digestif à la recherche de signes de gravité : oedème de sous-muqueuse que l on voit très bien au scanner, hyperdensité pariétale (obstacle au retour veineux), défaut de rehaussement le rehaussement est normal avec un produit de contraste, s'il y a un défaut alors le produit de contraste n arrive pas problème artériel et donc ischémie artérielle, qui entraîne une nécrose. anomalies de méso = spires, enroulement du mésentère = signe du tourbillon qu on observe dans le volvulus. Existence ou non d un épanchement liquidien dans la cavité péritonéale qui traduit une occlusion avancée. d. les différentes étiologies sur 100 patients qui entrent à l hôpital pour une occlusion : - 50 % brides ou adhérences post-opératoires - 20% liées à une tumeur (maligne en générale) primitive ou récidivée (carcinose péritonéale) - 15% liées à des hernies étranglées - 15% autre. C. Particularités sémiologiques des différentes occlusions I. Les occlusions par strangulation (incarcération) (rares) Caractérisées par le fait qu elles comportent une occlusion à deux niveaux avec risque d ischémie et nécrose du morceau incarcéré. Caractérisées aussi par une survenue brutale, une douleur d intensité sévère, aiguë (très rare que l on n'ait pas mal), la douleur est continue, permanente la douleur est en fait celle de l ischémie (notamment pour le volvulus), perte du caractère paroxystique, elle devient sub-intrante (douleur permanente). Les vomissements sont quasi constants. Il y a un arrêt du transit immédiat. Signes physiques : on peut observer un signe de Von Wahl = météorisme asymétrique, localisé, immobile, tympanique et élastique. Signes généraux = l'état général s altère rapidement avec signes de déshydratation, évolution rapide vers la perforation donc urgence!! Diagnostic facile au scanner avec signe d occlusion à anse fermée. 6/8

7 II. Les occlusions par obstruction (plus fréquentes) Très fréquentes au niveau du côlon et du grêle. Signes fonctionnels : sémiologie typique = douleur paroxystique, Parfois on observe un syndrome de Koenig = douleur et hyperpéristaltisme localisés toujours au même endroit, qui évoluent par crises et qui se terminent par des bruits hydro-aériques et des diarrhées. Ce syndrome est pathognomonique d une obstruction incomplète du tube digestif. III. Les occlusions du grêle (les plus fréquentes : 75 à 80% des occlusions) Sémiologie = douleur, vomissements précoces, arrêt du transit parfois masqué par la vidange en aval, météorisme peu marqué surtout dans une occlusion haute, on parle d occlusion à ventre plat. Radiologiquement : hernie, strangulation, volvulus. Pour les occlusions par obstruction, il y a énormément d étiologies : - obstruction d'origine endo-luminale = obstacle dans le tube digestif (ex : iléus biliaire = gros calcul qui bloque l iléon terminal en général) - phytobézoard s observe chez les «gens débiles» qui mangent n importe quoi, et parfois certains éléments fibreux (salade...) font des bouchons (ex : asperge+morceau de plastique...). - trichobeozoard s'observe chez ceux qui mangent des cheveux. - invagination intestinale aiguë : chez le nourrisson, l intestin terminal se télescope sur lui-même. - obstruction d origine pariétale : peut être causée par une tumeur du grêle, des hématomes intra muraux du tube digestif (complications des traitements anti-coagulants), la maladie de Crohn (maladie inflammatoire du sujet jeune qui donne des sténoses). - obstruction d origine extrinsèque = brides et adhérences péritonéales dans 99% des cas dûes à des opérations antérieures, le problème c est que cela donne des occlusions par obstruction, à des strangulations, à une carcinose péritonéale = extension au péritoine de cancer digestif, très fréquente et très grave donnant une occlusion incomplète. IV- Les occlusions du côlon (20 à 30%) Presque toujours une obstruction avec comme étiologie majeure un cancer du côlon, surtout le côlon gauche car le côlon gauche est deux fois plus petit que le côlon droit. Douleur abdominale peu intense, Vomissements rares, Arrêt du transit pas net car l occlusion est souvent incomplète, Météorisme maximum et météorisme «en cadre» (tout le cadre colique est distendu). Une cause des occlusions du côlon par strangulation est le volvulus colique : c est le plus fréquent au niveau du sigmoïde qui évolue de façon sub-aiguë (personne âgée, constipé chronique météorisme asymétrique). Il existe aussi le volvulus du caecum (plutôt chez la femme, c'est un défaut d'accolement, il donne un météorisme asymétrique, visible au scanner). 7/8

8 V. Les occlusions non mécaniques (=fonctionnelles) a. occlusion métabolique Elle est liée à un trouble du ionogramme : surtout une hypokaliémie (ce qui donne un gros ventre avec plus de gaz) ; ou dûe à une prise médicamenteuse. Cela se caractérise par : Une occlusion indolore, Sans vomissement, Pas de syndrome de jonction à la radio Météorisme +++ b. occlusion paralytique ou inflammatoire (plus grave) Occlusion en rapport avec un épanchement péritonéal (autre que l ascite) : épanchement septique ou sanglant, ce qui paralyse l intestin (ici l occlusion est juste un élément du tableau). c. occlusion «réflexe» Succède à une cause rétro-péritonéale Par exemple : dûe à une colique néphrétique ou un hématome rétro-péritonéal (après une fracture de la colonne vertébrale). 8/8