L adénocarcinome des travailleurs. confirmation par le scanner

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1 L adénocarcinome des travailleurs du bois naît dans la fente olfactive: confirmation par le scanner P Henrot 1, T Georgel 2, B Grignon 3, S Kacha 2, R Jankowski 2 1 Service de Radiologie, Centre Alexis Vautrin 2 Service de Chirurgie Cervico-Faciale, CHU de Nancy 3 Service d Imagerie Guilloz, CHU de Nancy

2 Introduction Cancer rare Cancer des sinus < 1% de l ensemble des cancers Adénocarcinome : 10% des cancers des sinus Age moyen 50 à 70 ans avec pic à 60 ans Sex ratio 6 hommes pour 1 femme Adénocarcinome associé à l exposition aux poussières de bois Ebénistes et menuisiers du bâtiment Carcinogénèse Chimique liée à la teneur en tanins Mécanique par effet irritatif des poussières sur la muqueuse Reconnu comme maladie professionnelle figurant au tableau n 47 avec délai de prise en charge fixé à 30 ans

3 Introduction Origine classiquement rapportée : cavités sinusiennes de l ethmoïde Données récentes de la chirurgie sinusienne endoscopique : l adénocarcinome des travailleurs du bois naît dans la fente olfactive (Jankowski R et col. Endoscopic surgery reveals that woodworkers' adenocarcinomas originate in the olfactory cleft. Rhinology 2007;45(4):308-14)

4 Introduction Observations de la chirurgie endoscopique : L adénocarcinome des travailleurs du bois se développe de la fente olfactive vers la fosse nasale comme une tumeur polypoïde Beaucoup de ces tumeurs même volumineuses n infiltrent pas mais refoulent et compriment les structures environnantes, le septum nasal et la paroi turbinale de l ethmoïde Il existe des signes TDM qui confirment les observations de la chirurgie endoscopique

5 Matériels et méthodes Etude rétrospective comparant le scanner de 27 patients travailleurs du bois présentant un adénocarcinome unilatéral (groupe ADC) et opérés consécutivement par chirurgie endoscopique, avec le scanner de 30 patients opérés d une polypose nasosinusienne (groupe PNS) et le scanner de 33 patients témoins indemnes de pathologie sinusienne (groupe sain).

6 Matériels et méthodes Groupe adénocarcinome (ADC) 27 hommes ans, moyenne 68 ans Tous travailleurs du bois (exposition 12 mois consécutifs) Indication de chirurgie endoscopique validée en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire du site hautement spécialisé en cancérologie de Nancy CHU-CAV

7 Matériels et méthodes Définition de la fente olfactive Espace aérien étroit ouvert en avant et en bas dans la fosse nasale, limité : en dehors par la paroi turbinale du labyrinthe ethmoïdal Lame conchale de Mouret en haut Cornet supérieur et moyen (+/- suprême) en dedans par le septum nasal Voir Poster «Redécouvrir la fente olfactive» JFR 2009

8 Matériels et méthodes Définition de la fente olfactive Espace aérien étroit ouvert en avant et en bas dans la fosse nasale, limité : en dehors par la paroi turbinale du labyrinthe ethmoïdal Lame conchale de Mouret en haut Cornet supérieur et moyen (+/- suprême) en dedans par le septum nasal Voir Poster «Redécouvrir la fente olfactive» JFR 2009

9 Matériels et méthodes Définition de la fente olfactive Espace aérien étroit ouvert en avant et en bas dans la fosse nasale, limité : en dehors par la paroi turbinale du labyrinthe ethmoïdal Lame conchale de Mouret en haut Cornet supérieur et moyen (+/- suprême) en dedans par le septum nasal Voir Poster «Redécouvrir la fente olfactive» JFR 2009

10 Matériels et méthodes Définition de la fente olfactive Espace aérien étroit ouvert en avant et en bas dans la fosse nasale, limité : en dehors par la paroi turbinale du labyrinthe ethmoïdal Lame conchale de Mouret en haut Cornet supérieur et moyen (+/- suprême) en dedans par le septum nasal Voir Poster «Redécouvrir la fente olfactive» JFR 2009

11 Matériels et méthodes Définition de la fente olfactive en haut d avant en arrière, par l os nasal et l os frontal, la lame criblée et le processus ethmoïdal du sphénoïde en arrière par la paroi antérieure du sinus sphénoïdal Voir Poster «Redécouvrir la fente olfactive» JFR 2009

12 Matériels et méthodes Définition de la fente olfactive en haut d avant en arrière, par l os nasal et l os frontal, la lame criblée et le processus ethmoïdal du sphénoïde en arrière par la paroi antérieure du sinus sphénoïdal Voir Poster «Redécouvrir la fente olfactive» JFR 2009

13 Matériels et méthodes Définition de la fente olfactive en haut d avant en arrière, par l os nasal et l os frontal, la lame criblée et le processus ethmoïdal du sphénoïde en arrière par la paroi antérieure du sinus sphénoïdal Voir Poster «Redécouvrir la fente olfactive» JFR 2009

14 Matériels et méthodes Définition de la fente olfactive en haut d avant en arrière, par l os nasal et l os frontal, la lame criblée et le processus ethmoïdal du sphénoïde en arrière par la paroi antérieure du sinus sphénoïdal Voir Poster «Redécouvrir la fente olfactive» JFR 2009

15 Matériels et méthodes Etude scanographique Coupe de référence coronale passant par l apophyse crista galli et le tiers postérieur des globes oculaires Mesure dans les 3 groupes ADC, PNS, Sain Largeur de la fente olfactive Déviation du septum par rapport à la ligne médiane Angle formé par la ligne médiane et la lame conchale Test d analyse de variance avec incertitude de 5%.

16 Référentiel de mesures Lignes de référence : Lm joignant la suture intermaxillaire et la base de l apophyse crista galli représentant la ligne médiane Go perpendiculaire à Lm tangente au bord inférieur des globes oculaires Pttangente à la paroi turbinale du labyrinthe ethmoïdal Points de mesure O intersection de Lm et Go C intersection de Go et du septum D intersection de Go et de la paroi turbinale Distance CD : largeur de la fente olfactive Distance CO : déviation septale Angle Lm/Pt : angulation de la paroi turbinale

17 Matériels et méthodes Go C O D Lm Mesure de la largeur de la fente olfactive CD

18 Matériels et méthodes Pt Lm Mesure de l angulation de la paroi turbinale Lm/Pt

19 Résultats Groupe ADC n=27 Groupe PNS n=30 Groupe sain n=33 Largeur f. olfactive 15,1 +/-4,5mm 3,6 +/-0,4mm 3,3 +/-0,7mm Déviation septale 4,6 +/-3mm 0,7 +/-1mm 0,5 +/-1mm Angulation l. conchale 39,7 +/-13 0,03 +/-2,25 0,45 +/-2,13

20 Angle lame conchale / ligne médiane * * * * OC distanc ce NS CD distan nce NS Déviation septale Largeur de la FO * Significativité La fente olfactive est significativement plus large dans le groupe ADC que dans les groupe PNS et groupe sain (p < 0,001) La déviation septale est significativement plus élevée dans le groupe ADC que dans les groupe PNS et groupe sain (p < 0,001) La déviation latérale de la lame conchale est significativement plus importante dans le groupe ADC que dans les groupe PNS et groupe sain (p < 0,001) ECL Angle * NS

21 Conclusion 1 Le scanner confirme l origine de l adénocarcinome des travailleurs du bois dans la fente olfactive et non dans l ethmoïde Nouvelle approche diagnostique Tumeur pédiculée Origine fente olfactive sous la lame criblée Ethmoïde d abord comprimé entre tumeur et orbite Signal ethmoïdal différent de la tumeur en IRM Air Rétention Muqueuse inflammatoire La classification TNM est inadaptée T1 : tumeur limitée à la cavité ethmoïdale avec ou sans érosion osseuse T2 : tumeur envahissant la fosse nasale T3 : tumeur envahissant la partie antérieure de l orbite ou le sinus maxillaire T4 : tumeur envahissant la cavité intracrânienne, l apex orbitaire, le sinus sphénoïdal, le sinus frontal ou la peau du nez

22 Conclusion 2 Nouvelle approche thérapeutique Remise en question du concept de résection en-bloc Réséquer le pédicule d implantation Perspectives Facteurs pronostiques à redéfinir (lame criblée) Hypothèse nosologique Stase de poussières de bois dans la fente olfactive Mesures préventives Diagnostique précoce L analyse de la fente olfactive doit être systématiquement réalisée chez les travailleurs du bois présentant un symptôme

23 Cas clinique Homme, 72 ans Ancien menuisier Epistaxis à répétition depuis quelques semaines Cs ORL : mise en évidence de polypes crouteux plus ou moins hémorragiques de la partie supérieure de la fosse nasale G -> biopsie : adénocarcinome de type intestinal

24 Cas clinique Comblement de la fente olfactive G (astérisque) * *

25 Cas clinique Elargissement de la fente olfactive G (trait rouge) et bascule latérale de la lame conchale (trait jaune)

26 Cas clinique Le scanner et l IRM montrent un labyrinthe ethmoïdal G normal à contenu aérien (flèche) L origine de la tumeur est dans la fente olfactive et non dans l ethmoïde T2

27 Cas clinique L IRM en coupe axiale montre un labyrinthe ethmoïdal G normal à contenu aérien de signal noir en T2 et en T1 (flèche) T2 T1 + gadolinium L origine de la tumeur est dans la fente olfactive et non dans l ethmoïde

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