0,4 2,2 O,8 4,4 1,5 8,3 1,8 10 2,15 12

Transcription

1 Contrôle (strict) de la glycémie en réanimation? Pourquoi, pour qui? Gérard Nitenberg Réanimation i Polyvalente l IGR - Villejuif

2 Pour mémoire Gly en g/l Gly en mmol/l 0,4 2,2 O,8 4,4 11 1,1 61 6,1 1,5 8,3 1,8 10 2,15 12 x555 5,55 x018 0,18 19/01/2007 ESR 07 2

3 Le Choc de 2001

4 Insulinothérapie intensive (4,4-6,6 mmol/l - Moy 5,7) vs conventionnelle (10-11, mmol/l -Moy 8,5) 1548 patients post-op (2/3 chirurgie cardiaque ) Etude monocentrique, prospective, randomisée, contrôlée, non aveugle 19/01/2007 ESR 07 4

5 Survie en réa et à l hôpital difference essentiellement liée aux défaillances polyviscérales l du sepsis Van den Berghe G et al. N Engl J Med 2001; 345: /01/2007 ESR 07 5

6 Les bases 19/01/2007 ESR 07 6

7 Les grandes lignes Glucose et agression Utilisation métabolique du glucose Hyperglycémie post-agressive et résistance à l insuline Effets délétères du glucose 19/01/2007 ESR 07 7

8 Endogenous glucose production in healthy and critically ill fasting subjects 800 Gra am pe er day Healthy ICU Hepatectomy Card. Shock Burns Burn+sepsis Chiolero R, 1998, Tappy L, 1996 Shangraw R, /01/2007 ESR 07 8

9 Glucose: substrat préférentiel en hypoxie 150 Assessed form PCr / ATP 100 Other CHO 50 FAT 0 Normoxia Hypoxia Adapté de Hochachka et al, PNAS /01/2007 ESR 07 9

10 Stress et métabolisme glucidique Biolo et al Intensive Care Med 2002:28:1512 Cycles futiles gluconeogenèse à partir des aminoacides, du lactate et du glycerol glycogenolyse gluconeogenèse glucose sanguin Tissus Insulino-dépendants (Glut-4) - muscle, myocarde, - Tissu adipeux -Foie captation de glucose insulino-dépendante glycolyse gy y synthèse de glycerol à partir des triglycérides synthèse lactate et alanine (hors foie) Tissus non-insulino-dépendants (Glut 1-3) (y compris cerveau, rein, système immunitaire, etc.) captation glucose oxydation glucose alanine lactate t glycerol l 19/01/2007 ESR 07 10

11 Mécanismes de l insulino-résistance Hormones countre-regulatrices regulatrices Glucagon Steroïdes GH Catécholamines Médiateurs inflammatoires : TNF, IL-1, IL-6, Feedback médié é par les récepteurs à l insuline 19/01/2007 ESR 07 11

12 Hyperglycémie à l admission : corrélation avec l IL-6 et la sécrétion ex vivo de TNF-α p = 0,045 p = 0, Wasmuth HE et al. Crit Care Med 2004; 32: /01/2007 ESR 07 12

13 Toxicité cardiaque «Admission glycemia is an independent pronostic factor» : mortality and ventricular dysfunction (1,8 g/l) Ishihara Am. Heart J Admission glycemia > 1,44 g/l = 3.9 more deaths. Bolk Int J Cardiol /01/2007 ESR 07 13

14 Toxicité cérébrale Admission hyperglycemia is associated with a 2- or 3- fold increase in mortality following focal or global brain ischemia After brain trauma, a blood glucose > 2,0 g/l is an independent prognostic factor for poor outcome. Rovlias Neurosurgery /01/2007 ESR 07 14

15 Risque infectieux et Trauma Sung J J Trauma 2005; 59: /01/2007 ESR 07 15

16 Hyperglycémie et Mortalité 2030 admissions consecutives Hyperglycémie : 38% (> 7 mmol/l ou > 11 mmol/l à 2 reprises ) Umpierrez J Clin Endocrinol Metab 87:978 (2002) 19/01/2007 ESR 07 16

17 Les grandes lignes Etudes cliniques sur le contrôle glycémique Résultats Mécanismes impliqués? 19/01/2007 ESR 07 17

18 Mortalité Conventional Intensive treatment treatment (N = 783) (N = 765) p Vl Value Death in Intensive Care (IC) 63/783 (8.0%) 35/765 (4.6%) 0.04 Pts in IC for > 5 days 49/243 (20%) 22/208 (11%) Cause of death MOF + septic focus MOF + no septic focus others In Hospital Death All patients 85/783 (11%) 55/765 (7.2%) 0.01 Pts in IC for > 5 days 64/243 (27%) 35/208 (17%) /01/2007 ESR 07 G. Van Den Berghe et al. N Engl J Med

19 Risque cumulé de décès intra-hospitalier pour les séjours prolongés glycemie < 6,1 mmol/l glycemie 6,1-8,3 mmol/l glycemie > 8,3 mmol/l Van den Berghe Crit Care Med 2003;31:359 19/01/2007 ESR 07 19

20 RRR = Relative risk reduction NNT = Number needed to treat 19/01/2007 ESR 07 20

21 When gold in gold standard Dessin de l étude is not pure Monocentrique (défaut ou qualité?) non aveugle Type de patients +++ Post-opératoire (chir Cardiaque = 63%) Mortalité relativement t élevée/sévérité é é é Nutrition parentérale (vs NE) g glucose / 24H Objectifs glycémiques du groupe témoin Pas de recueil systématique des signes cliniques d hypoglycémie 19/01/2007 ESR 07 21

22 Contrôle glycémique et mortalité en réanimation 530 patients t : chirurgie i cardiothoracique i (90%) Niveaux de glycémie : 4,4-6, ,1-7,8 7, ,1 >11,1 Réduction de mortalité pour une glycémie < 7,8 mmol/l «Control of glucose levels rather than of absolute levels of exogenous insulin appear to account for the mortality benefit with intensive insulin therapy» Finney JAMA 2003;290: /01/2007 ESR 07 22

23 Effects d un protocole de contrôle strict de la glycémie sur la mortalité Etude monocentrique, retrospective 1600 patients (medico-chirurgical) Cible de glycemie : <7,8 mmol/l Mortalité t 14,8% vs 20,9% (p =0,002) 002) Krinsley Mayo Clin Proc 2004;79:992 19/01/2007 ESR 07 23

24 Toxicité du glucose, carence en insuline et réanimation i Van den Berghe JCI 2004; 114: /01/2007 ESR 07 24

25 Contrôle strict de la glycémie : la balance penche Risques - coûts Hypoglycémie Equipement Ressources humaines Bénéfices Reduit les complications Reduit la mortalité réduit la durée de séjour Simple économique 19/01/2007 ESR 07 25

26 Oui mais en réa «vraie»?

27 19/01/2007 ESR 07 27

28 Survie à l hôpital Log-rank: 0,40 Log-rank: 0,02 19/01/2007 ESR 07 28

29 Mortalité par groupe % ns p=0, ns p=0,009 RR 0,84 (0,73-0,97), Insuline Conv 10 0 ITT > 3j ITT > 3j * En réanimation à l hôpital Aucune différence en fonction du diagnostic, du score Apache II, de l existence d un diabète * p=0,06 06 pour la mortalité à 90 jours 19/01/2007 ESR 07 29

30 Effets sur la morbidité ITT DS>3j 19/01/2007 ESR 07 30

31 Contrôle glycémique et survie en réanimation en pratique Nasraway SA JPEN 2006; 30: /01/2007 ESR 07 31

32 Et en France! Lacherade JC Intensive Care Med, 2007 (in press) 19/01/2007 ESR 07 32

33 Alors? «One thing is clear: the days of ignoring g blood sugar levels or tolerating marked hyperglycemia in the ICU (which was common-place five years ago) are over» Malhotra A N Engl J Med 2006; 354: /01/2007 ESR 07 33

34 Effets délétères potentiels de l insulinothérapie risque d hypoglycémie Sèvère manifestations a neuro aiguës agu Modérée séquelles secondaires? Jackson JC Crit Care Med 2003; 31: 1226 Autres actions biologiques Hypotension Brown NT Neurology, 1986 McCowen KC Crit Care Clin, /01/2007 ESR 07 34

35 Comment limiter ces problèmes? Equipement fiable de glycémie capillaire Protocoles et éducation par les IDE formées +++ boucles de correction automatisées Monitorage continu? 19/01/2007 ESR 07 35

36 Une proposition p 1. Les sceptiques ne changeront rien 2. Les optimistes (ou naïfs) goberont tout Insulinithérapie intensive pour tous Et Dieu reconnaîtra les siens 3. Les «sages» adopteront une attitude nuancée: Glycémie < 1,50 g/l (8.3 mmol/l) pendant 2-3 jours Jusqu à «stabilisation» et NE prédominante Puis glycémie entre 4,4 et 6,1 mmol/l (Ins. Intensive) Minimisation du risque hypoglycémique initial? Maximisation du potentiel euglycémique secondaire? 19/01/2007 ESR 07 36

37 La vérité vaut bien qu on passe quelques années sans la trouver. Jules Renard 19/01/2007 ESR 07 37