S. MALOKOV, D. CASANOVA, G. MAGALON ET A. BRANCHEREAU

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1 9DVFXODULVDWLRQGXODPEHDXVXUDOFKH]OHV SDWLHQWVDUWpULWLTXHV(WXGHDQDWRPLTXHVXU VSpFLPHQVG DPSXWDWLRQ S. MALOKOV, D. CASANOVA, G. MAGALON ET A. BRANCHEREAU,QWURGXFWLRQ Le lambeau sural centré sur le nerf cutané sural médial [17] est le plus connu des lambeaux neuro-cutanés au niveau de la jambe. Il peut être réalisé à pédicule proximal ou, plus fréquemment, à pédicule distal. Son mode de vascularisation est bien décrit [2, 3, 10, 11, 13, 14]. Les artères accompagnant le nerf cutané sural médial, le nerf cutané sural latéral et la veine petite saphène, qui traversent la face postérieure de la jambe, déterminent l axe vasculaire de ce lambeau. Dans la forme à pédicule proximal, l artère surale superficielle médiane et l artère surale superficielle latérale assurent sa vascularisation. Dans sa forme à pédicule distal, les branches perforantes de l artère péronière et l artère malléolaire latérale postérieure lui donnent sa vascularisation (fig. 1). Aucune de ces études ne précise l état de cette vascularisation chez les patients porteurs d'une artériopathie oblitérante des membres inférieurs. En s'appuyant sur le principe du lambeau neuro-cutané [17, 19] d'une part, et sur l observation du développement d'une circulation collatérale à partir des YDVD QHUYRUXP chez les patients artéritiques d autre part, nous avons supposé possible l utilisation du lambeau sural chez les patients artéritiques comme un lambeau "préparé" ou "anticipé" par l'artériopathie occlusive elle-même. La particularité de ce réseau vasculaire reste inconnue. Le but de cette étude d anatomie vasculaire était de définir l anatomie chirurgicale et la faisabilité de ce lambeau chez les patients porteurs d une artériopathie oblitérante. 1

2 0DWpULHOHWPpWKRGHV 0DWpULHO Notre étude a concerné 24 pièces d amputation de membre inférieur (15 amputations de jambe et 9 amputations de cuisses). Parmi les patients amputés, on comptait 17 hommes et 7 femmes pour un âge moyen de 68,5 ans (extrêmes de 56 à 94 ans). Nous avons retrouvé comme facteurs de risque vasculaire un diabète chez 17 patients, une intoxication tabagique chez 16 patients, une hypertension artérielle chez 21 patients, une dyslipidémie chez 16 patients, une sclérodermie chez 2 patients (tableau 1). Avant amputation, tous les patients présentaient des manifestations cliniques d artériopathie des membres depuis 3 à 16 ans, les atteintes siégeaient à niveau variable, mais toujours distalement. L amputation a été réalisée d emblée dans 10 cas, après un échec de revascularisation dans 14 cas. 0pWKRGHV Les pièces d amputation ont été préparées par injection intra-artérielle de latex coloré (30 cm³ pour la jambe, 70 cm³ pour la cuisse) après préparation du réseau artériel par une perfusion lente de sérum physiologique (100 à 400 cm³) et l installation en position verticale. Elles ont été conservées 24 heures avant la dissection. La dissection est effectuée à l aide de loupes binoculaires. Le lambeau sural a été disséqué en commençant par une incision médiane postérieure dans la fosse poplitée au-dessus du pli cutané. La dissection de l'artère poplitée a permis de visualiser l'artère surale superficielle latérale (ASSL), l'artère surale superficielle médiane (ASSM) et la veine petite saphène (VPS). Les trois nerfs sensitifs : le nerf cutané postérieur de la cuisse, le nerf cutané sural médial ou nerf sural, le nerf cutané sural latéral ont été repérés. L incision cutanée s'est poursuivie en "U" inversé, contournant le lambeau et descendant sur les bords médial et latéral de la face postérieure de la jambe. Les berges du lambeau été incisées en incluant le fascia. Le lambeau a été levé de proximal en distal et de dedans en dehors jusqu'au quart inférieur de jambe. 2

3 Toutes les anastomoses artérielles, leur rapport avec les nerfs, les veines et le fascia ont été examinés. La région du tendon calcanéen, la région rétro-malléolaire latérale et le bord latéral du pied ont été également étudiés à la recherche des anastomoses artérielles au niveau du pédicule distal du lambeau. Le réseau artériel suprafascial a été exploré après clivage entre le fascia et le tissu sous-cutané. 5pVXOWDWV 9DVFXODULVDWLRQGXODPEHDXjODSDUWLHVXSpULHXUHGHOD MDPEHGLVVHFWLRQV Le nerf sural a été constamment trouvé, monotronculaire dans 7 cas, divisé en deux branches dans 2 cas. Son niveau pénétration dans le fascia s effectuait au tiers supérieur de jambe seulement dans 1 cas, dans le reste des dissections plus distalement. Dans la majorité de cas (8 dissections) le nerf cutané sural latéral a été présent. Nous ne l avons pas trouvé dans un seul cas. Le nerf cutané sural latéral et le nerf sural se rejoignaient en un même tronc dans l espace suprafascial. Le nerf cutané postérieur de la cuisse a été trouvé dans 6 dissections sur 9, mono tronculaire dans 4 cas et divisé en deux branches dans 2 cas. La veine petite saphène a été constamment trouvée. Elle traversait le fascia au quart supérieur de la jambe dans 5 cas, au tiers supérieur dans 2 cas, à mi-jambe dans 2 cas. L'ASSM a été également constamment trouvée, naissant le plus souvent (6 cas) de l'artère poplitée 2 à 4 cm au-dessus de l'articulation du genou. Dans 2 cas nous l avons trouvée naissant de l artère surale médiale, et dans 1 cas naissant d'un tronc commun des artères surales. Le diamètre à son origine a été mesuré en moyenne à 1,3 mm (0,7 à 1,6 mm). Après un trajet de 2 à 3,5 cm, elle rejoignait le nerf sural et se situait alors en position sub-fasciale (fig. 2). Dans cette région, elle donnait plusieurs perforantes cutanées pour alimenter un réseau vasculaire longitudinal accompagnant le nerf cutané postérieur de la cuisse (retrouvé 6 fois sur 9). Ces perforantes rejoignaient également deux artères satellites de la veine petite saphène. La distribution de ces branches dans la région sous-cutanée formait ainsi un réseau artériel longitudinal accompagnant de la veine petite 3

4 saphène et le nerf cutané postérieur de la cuisse (tableau 2). L ASSM traversait ensuite l aponévrose en accompagnant le nerf sural, pour devenir superficielle, fournissant une (6 cas) ou deux (3 cas) branches à destinée cutanée pour la partie inférieure de la fosse poplitée et la partie haute du mollet. Elle s anastomosait à ce niveau avec les artères perforantes musculaires de l artère tibiale postérieure (4 à 6 perforantes). Dans 3 cas, nous avons observé l existence d une collatérale de l'assm très développée en regard du chef latéral du muscle gastrocnémien, et à l origine d un réseau artériel accompagnant le nerf cutané sural latéral. Dans 5 cas l ASSL naissait directement de l'artère poplitée, dans 2 cas de l'artère surale latérale et dans un cas d'un tronc commun des artères surales. Son diamètre à son origine était en moyenne de 0,9 mm (de 0,5 à 1,5 mm). Cette ASSL n a pas été trouvée dans une dissection et, dans ce cas, le nerf cutané sural latéral était également absent. Elle accompagnait le nerf cutané sural latéral sous la forme d un tronc artériel dans 5 cas et sous la forme d un réseau artériel dans 3 observations. Dans cette région elle s anastomosait dans tous les cas avec les branches cutanées de l'artère péronière (3 à 6 anastomoses). Dans 6 dissections, le réseau artériel sous-cutané du nerf cutané sural latéral prédominait sur le réseau du nerf sural dans la région proximale de la jambe (fig. 3). 9DVFXODULVDWLRQjODSDUWLHLQIpULHXUHGHODMDPEH GLVVHFWLRQV A ce niveau l ASSM a été trouvée accompagnée par le nerf sural (à l'exception d'un cas), sous la forme d un tronc artériel dans 10 cas et sous la forme d un réseau le long du nerf sural dans 13 cas. Le niveau de pénétration du nerf sural dans le fascia a été trouvé à mi-jambe dans 19 cas, au tiers inférieur dans 4 cas, au tiers supérieur dans 1 cas. Dans son trajet suprafascial, cette artère accompagnait le nerf sural situé latéralement et la veine petite saphène située médialement. Ces trois éléments se trouvaient dans la même enveloppe tissulaire. Dans son trajet l ASSM délivrait des branches vascularisant la peau adjacente. Elle s anastomosait à ce niveau avec les artères perforantes musculaires. 4

5 La vascularisation de ce réseau était assurée le plus souvent par les branches de l'artère péronière (18 cas sur 24), également par l'artère tibiale postérieure (5 cas) et par le réseau anastomotique cutané (tableau 3). Le niveau de ces perforantes a été trouvé entre 7 et 3 cm (5 cm en moyenne) par rapport à la pointe de la malléole latérale. Dans la région rétro-malléolaire latérale, nous avons très souvent retrouvé une artère accompagnant le nerf sural (21 cas). Dans la majorité de nos dissections (16 cas) c était la branche de l'artère malléolaire latérale postérieure qui alimentait l artère accompagnant le nerf sural. Ce nerf était vascularisé dans sa partie terminale par des branches de l'artère tarsienne latérale dans 19 cas sur 24 (figs. 4, 5). A ce niveau l'artère accompagnant le nerf sural était présente sous la forme d un réseau dans 16 cas et sous la forme d un tronc artériel dans 5 cas. Le plus souvent (12 cas) l ASSL et l ASSM présentaient un aspect sinueux dans leur trajet infra- ou sub-fascial (fig. 6). Cette forme tortueuse était moins constante dans son parcours sub-fascial (6 cas). $SSOLFDWLRQFOLQLTXH Un patient âgé de 77 ans, souffrantporteur d un diabète et d une artériopathie des membres inférieurs, présentait des troubles trophiques chroniques au niveau de la face médiale de la cheville avec exposition de l articulation ainsi que des douleurs du pied apparues depuis deux mois. La pression distale au niveau de la cheville était de 30 mmhg, la tcpo 2 (la mesure transcutanée de la pression partielle d oxygène) était de 20 mmhg. L artériographie montrait des lésions occlusives des trois artères de jambe, seule l artère pédieuse était perméable. Devant l ischémie critique compliquée d une plaie chronique avec exposition articulaire, un traitement en deux temps fut proposé. Dans un premier temps la revascularisation distale par un pontage poplitéo-pédieux en veine grande saphène et le parage de la plaie ont été effectués. La perte de substance des parties molles mesurait 7x5 cm avec exposition osseuse. Dans un second temps, cinq jours après la première intervention, la couverture fut réalisée par un lambeau sural. Les suites furent simples avec une cicatrisation obtenue à trois semaines. Les résultats à deux ans sont stables (fig. 7). 5

6 'LVFXVVLRQ L anatomie chirurgicale des lambeaux neuro-cutanés a été décrite de façon précise [2, 3, 13, 14, 17, 19]. Elle reste méconnue chez les patients porteurs d'une artériopathie des membres inférieurs, et ces lambeaux y sont classiquement contre-indiqués [13, 15]. Par ailleurs, l importance des artères des nerfs en tant que réseau anastomotique de suppléance vasculaire lorsqu il existe un obstacle artériel chronique est connu depuis longtemps [1, 23]. Ce sont les YDVDYDVRUXP et les YDVDQHUYRUXP qui supportent alors la vascularisation de la jambe en traversant les différents compartiments anatomiques. Nos constatations confirment l'existence d un réseau artériel constant, satellite des nerfs sensitifs de la jambe, et particulièrement du nerf sural chez le patient artéritique. Lors de nos dissections, l'anatomie chirurgicale de ce nerf sural s est révélée telle que décrite dans la littérature [3, 18, 21, 29]. L existence de branches distales du nerf dans la zone utile du lambeau sural, déjà notée par Cariou et al. [2], a été constatée dans la majorité de nos dissections. C est classiquement l'artère médiale (ASSM) qui est la plus constante, naissant de l'artère poplitée, de l'artère surale latérale ou d'une artère géniculée inférieure [4, 16]. Cariou et al. [2] retrouvaient l'assm et l'assl dans toutes leurs dissections (33 cas). Dans notre étude, nous avons retrouvé l'assm dans tous les cas. L'ASSL n a pas été trouvée dans seulement 1 cas sur 9. Cette ASSL est prédominante dans la partie proximale de la jambe, ce qui peut s expliquer par la présence d artères perforantes issues de l'artère péronière qui reste perméable longtemps chez l artéritique [5, 25]. Walton [28] a constaté la prépondérance de l ASSL dans la vascularisation de la peau de la face postéro-latérale du mollet (10 cas sur 14), elle correspond au type «C» selon la classification de Nakajima [20]. Dans notre étude, l origine de l'assm et l'assl est conforme à celle décrite chez l individu non-artéritique, mais le calibre des vaisseaux y semble supérieur [6, 9, 27, 28]. Ceci semble permettre de lever un lambeau à pédicule proximal chez les patients porteurs d'une artériopathie. 6

7 La vascularisation du lambeau sural à pédicule distal est issue des artères perforantes directes et indirectes qui en donnent le point de rotation au niveau du quart inférieur de la jambe. Dans notre étude, la distance entre l'artère perforante distale et la malléole latérale a été de 5 cm en moyenne (de 3 à 7 cm). Ce niveau est relativement bas par rapport aux données de la littérature : 10 cm [2, 8, 13, 14], ou 5 à 10 cm [10, 11, 22, 24]. Dans la plupart de nos dissections l axe vasculaire du nerf sural ne s arrêtait pas au tiers inférieur de la jambe, mais se poursuivait dans la région retro-malléolaire latérale. Masquelet [17] retrouvait l'artère du nerf sural dans cette région dans 65% des cas. Dans la majorité de nos dissections (21/24) cette vascularisation se présentait sous la forme d un réseau et non d un tronc artériel comme décrit par Grabb [7]. Il semble donc que l installation progressive d une artériopathie et d'un réseau de suppléance autour des nerfs sensitifs provoque «l anticipation» d'un lambeau. &RQFOXVLRQ Notre étude a montré chez les patients atteint d'artériopathie des membres inférieurs l existence d un réseau artériel accompagnant les nerfs sensitifs de la jambe. Ce réseau artériel de suppléance doit permettre la levée d un lambeau sural à pédicule distal mais aussi proximal. Dans notre étude, le lambeau sural était théoriquement réalisable dans la quasi-totalité des cas, soit 23 cas sur 24. L'anatomie vasculaire de ce lambeau chez les patients artéritiques apparaît différente de celle trouvée chez le sujet non-artéritique. Ces variations anatomiques sont probablement en rapport avec le développement aléatoire du réseau de suppléance vasculaire pour chaque patient. Quelques caractères apparaissent cependant constants : - Au tiers supérieur de la jambe, la présence des branches distales du nerf cutané postérieur de la cuisse et ainsi d un réseau artériel anastomotique doivent permettre d étendre la palette cutanée du lambeau dans cette région. - Dans la moitié proximale de la jambe, nous avons constaté la prédominance de réseau artériel accompagnant le nerf cutané 7

8 sural latéral sur celui accompagnant le nerf cutané sural médial, ce qui doit permettre la levée d un lambeau sural «décalé». - Au tiers inférieur, dans la région rétromalléolaire latérale et sur le bord latéral du pied, le réseau artériel périneural est alimenté par les perforantes de l'artère péronière, puis par les branches de l'artère calcanéenne et enfin les branches de l'artère tarsienne, ce qui permet la levée d un lambeau sural à pédicule très distal. Très souvent, les artères périneurales présentent un aspect sinueux en serpentin dans leur trajet infra- et sub-fascial. /pjhqghvghvwdeohdx[hwiljxuhv 7DEOHDX Facteurs de risque vasculaire dans la série de 24 cas 7DEOHDX Vascularisation cutanée de la partie supérieure du lambeau sural chez les patients artéritiques (9 spécimens étudiés) 7DEOHDX Vascularisation cutanée de la partie inférieur du lambeau sural chez les patients artéritiques (24 spécimens étudiés) )LJDE Repères anatomiques de lambeau sural., Nerf cutané postérieur de la cuisse ;, nerf cutané sural médial ;, nerf cutané sural latéral ;, nerf sural et nerf cutané sural médial. D Version à pédicule proximal. 1, artère poplitée ; 2, veine poplitée ; 3, nerf tibial ; 4, nerf péronier commun ; 5, veine petite saphène ; 6, artère surale superficielle médiane ; 7, nerf cutané sural médial nerf sural, ; 8, artère surale superficielle latérale ; 9, nerf cutané sural latéral. E Version à pédicule distal : 1, veine petite saphène ; 2, artère accompagnant le nerf sural, issue de l artère surale superficielle médiane, ; 3, nerf sural ; 4, artère péronière ; 5, branche perforante de l artère péronière ; 6, artère malléolaire latérale postérieure ; 7, artère tibiale postérieure ; 8, branche perforante de l artère tibiale postérieure )LJ Support vasculaire de la partie proximale du lambeau sural. La vascularisation passe par les artères satellites de la veine petite saphène (/69), du nerf cutané postérieur de la cuisse ( 3)&1), du nerf cutané sural latéral (6&1) et nerf sural (61) )LJDE Distribution des artères accompagnant les nerfs sensitifs dans le territoire proximale du lambeau sural. D Le réseau artériel du nerf sural est prédominant (3 dissections sur 9). E Le réseau artériel du nerf cutané sural latéral est prédominant (6 dissections sur 9) )LJ Distribution artérielle du lambeau sural dans sa partie distale chez les patients artéritiques., nerf sural ;, artère accompagnant le nerf sural prolongeant l artère surale superficielle médiane ;, veine petite saphène ;, branche perforante de l artère péronière ;, artère malléolaire latérale postérieure ;, artère péronière ;, artère pédieuse ;, artère tarsienne latérale )LJ Anatomie du pédicule vasculaire au niveau de la partie distal du lambeau sural chez les patients artéritiques. /69, Veine petite saphène ; 61, nerf sural ; 33$, perforantes de l'artère péronière; 3/0$, artère malléolaire latérale postérieure ; /7$, branches de l'artère tarsienne latérale 8

9 )LJ Aspect en «serpentin» du réseau artériel périneural )LJ Cas clinique. En haut à gauche, artériographie préopératoire montrant une occlusion des trois artères de jambe ; l artère pédieuse reste perméable. En haut à droite, perte de substance de la face interne de la cheville avec exposition articulaire. En bas à gauche, artériographie de contrôle après pontage distal entre l artère poplité et l artère pédieuse. En bas à droite, résultat du traitement par un lambeau sural deux ans après l intervention 9