LA PRISE EN CHARGE DES AVC HYPERTENSIFS

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1 4 ème SEMINAIRE FRANCO-IVOIRIEN SUR L HTA ET 2 èmes JOURNEES DE L HTA A BOUAKE LA PRISE EN CHARGE DES AVC HYPERTENSIFS Ange-Eric KOUAME-ASSOUAN Maître de Conférences Agrégé de Neurologie Bouaké, Côte d Ivoire Bouaké novembre 2016

2 HTA : FR D AVC 2 RCI : HTA+ AVC 70% RR : 3 à 5 RA : 40-50% Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002, Cowppli-Bony AJNS 2002, Kouamé-Assouan et al., ABM 2013

3 HTA : FR DE MORTALITE

4 HTA : FR DE RECIDIVE 4 Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002

5 AVC HYPERTENSIFS? AVC dus à l HTA? AVC associés à l HTA?

6 AVC HYPERTENSIFS? AVC dus à l HTA? AVC associés à l HTA?

7 AVC HYPERTENSIFS? AVC dus à l HTA? AVC associés à l HTA? 3 types d AVC dus à l HTA Infarctus cérébraux Infarctus lacunaires Infarctus liés à l athérosclérose Hémorragies cérébrales

8 INFARCTUS CEREBRAUX LIES A L HTA INFARCTUS LACUNAIRES ATHEROSCLEROSE

9 INFARCTUS LACUNAIRES HTA => artériolosclérose Nécrose fibrinoïde + lipohyalinose des petites artères perforantes Petits infarctus < mm Siège : noyaux gris centraux 20% des AVC I Autres facteurs: Diabète, tabac Risque de démence Longstreth_Arch Neurol 1998 ; You_Neurolgy 1995

10 ATHEROSCLEROSE EXTRACRANIENNE HTA = Principal FR

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16 ATHEROSCLEROSE INTRACRANIENNE 8% des AVC I Noirs, Hispaniques, Asiatiques ++

17 AUTRES MECANISMES ATS CROSSE DE L AORTE RR AVC I x 5 si AVC cryptogénique CARDIOEMBOLISME HTA = FR de CE Infarctus du myocarde Fibrillation auriculaire

18 HEMATOMES INTRACEREBRAUX LIES A L HTA

19 MECANISME Ancienne théorie : rupture de «microanévrismes de Charcot et Bouchard» Actuellement => maladie des petites artères cérébrales = Artériolosclérose Hémorragie (à-coup hypertensif?) => Formation, effet de masse et croissance de l hématome

20 CROISSANCE DE L HÉMATOME = facteur de détérioration clinique => Cible thérapeutique

21 PRISE EN CHARGE

22 MESURES D URGENCE UNV mortalité et handicap 20% TDM/IRM cérébrale en urgence +/- séquences angiographiques Élément déterminant du pronostic

23 A LA PHASE AIGUE 23 Mesures non spécifiques Mesures générales de réanimation Mesures symptomatiques (antalgiques si besoin ) Nursing et prévention des complications de décubitus Kinésithérapie précoce et prolongée si AVC I Thrombolyse IV +/- thrombectomie si possible Ou aspirine 160 à 325 mg en urgence Si AVC H : pas de traitement spécifique

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25 PRISE EN CHARGE DE L HTA A LA PHASE AIGUE

26 INTRODUCTION Phase aigue AVC Elévation PA commune + importante si HTA préalable Corrélée à une mortalité accrue spontanément après quelques heures (dès 90 minutes) Prise en charge? Variable selon le type d AVC Qureshi et al. Am J Emerg Med. 2007; Broderick et al. Ann emerg Med 1993 Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002

27 PRISE EN CHARGE DE L HTA A LA PHASE AIGUE : AVC I

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29 4071 patients Baisse très modérée de 10 à 25% de la PA PAS : - 9 mmhg PAD : - 4 mmhg JAMA. 2014;311(5): doi: /jama

30 From: Effects of Immediate Blood Pressure Reduction on Death and Major Disability in Patients With Acute Ischemic Stroke: The CATIS Randomized Clinical Trial A J14 JAMA. 2014;311(5): doi: /jama

31 JAMA. 2014;311(5): doi: /jama

32 AVC ISCHEMIQUE Pas d abaissement brutal de PA à la phase aigue Seuil d intervention = 220/120 mmhg (Consensus) => Nicardipine IV Jauch et al. Stroke 2013

33 PRISE EN CHARGE A LA PHASE AIGUE : AVC H

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36 «Les patients ayant une hémorragie cérébrale spontanée de moins de 6 h, et une PAS de 150 à 220 mmhg, peuvent bénéficier d une baisse rapide de la PAS, avec une PA cible < 140 mmhg en moins de 60 min. Cette baisse est réalisable, bien tolérée et probablement efficace sur le pronostic fonctionnel». «Cette baisse doit être précoce, et la réduction du niveau de PA (<140mmHg) obtenue dans l heure suivant la mise en place du traitement et maintenue durant au moins une semaine».

37 AVC HEMORRAGIQUE

38 PRISE EN CHARGE PREVENTION SECONDAIRE

39 AHA/ASA Initiation or resumption of BP therapy is indicated after the first several days ( ) Goals for target BP level or reduction from pretreatment baseline are uncertain and should be individualized, but it is reasonable to achieve a systolic pressure < 140 and a diastolic pressure < 90 mmhg The optimal drug regimen to achieve the recommended level of reductions is uncertain because direct comparisons between regimens are limited.

40 AHA/ASA The available data indicate that diuretics or the combination of diuretics and an angiotensin-converting enzyme inhibitor is useful (Class I; Level of Evidence A). The choice of specific drugs and targets should be individualized on the basis of pharmacological properties, mechanism of action, and consideration of specific patient characteristics for which specific agents are probably indicated (eg, extracranial cerebrovascular occlusive disease, renal impairment, cardiac disease, and DM) (Class IIa; Level of Evidence B).

41 41 JNC 7

42 42 JNC 8

43 NICE/BHS The clinical management of primary hypertension in adults. August 2011

44 ESH ESC GUIDELINES Mancia G et al. Journal of Hypertension 2013, 31:

45 ESH ESC GUIDELINES Mancia G et al. Journal of Hypertension 2013, 31:

46 46 ESH ESC GUIDELINES 2013

47 CONCLUSION 47 Abaisser la PA est très efficace pour réduire le risque primaire et secondaire d'avc et pour en réduire la gravité. La CAT diffère selon le type d AVC Les combinaisons IEC/ARA2 et/ou Inhibiteur calcique et/ou Diurétique thiazidique ou apparentés ont le plus fort niveau de preuve Observance!

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