Le rhumatisme psoriasique méconnu, polymorphe, curable

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1 Journée de FMC Rhumatologie - Dermatologie Le rhumatisme psoriasique méconnu, polymorphe, curable Journée de FMC 13 octobre 2016 Béatrice Bouvard Service de Rhumatologie CHU et Université Angers

2 Rhumatisme psoriasique Rhumatisme Psoriasique SAPHO Spondylarthrite ankylosante Spondylarthrites indifférenciées Spondyloarthrites Formes juvéniles Arthrites réactionnelles Spondylarthrites associées aux maladies inflammatoires de l intestin

3 Le rhumatisme psoriasique en chiffres Prévalence 0,2 % de la population Âge de survenue entre 30 et 55 ans Sex ratio : 1 = 1 Parmi les patients souffrant de psoriasis 6-42 % auraient un rhumatisme associé Étude récente réalisée en médecine générale : 3,2% (mais 1/3 rapportent des manifestations musculo-squelettiques) Karreman MC et al. Arthritis and Rheumatology 2016 ;8:

4 Présentation clinique variable «De la spondyloarthrite à la polyarthrite rhumatoïde» Formes variables - Articulaires périphériques (le plus fréquent) - mono, oligo, polyarticulaire avec ou sans attente de l IPD - Enthésitique - Dactylite - Ongle psoriasique - Axiale et/ou sacroiliite - Mutilante (rare)

5 Enthésite 50% des patients Membres inférieurs +++ calcaneum (= talalgie)

6 Enthésite en radiographie Enthésite du calcanéum Blindage calcanéen

7 Dactylite 40% des patients Main ou pieds Vraie définition? = synovite + ténosynovite + oedème tissus mous «Aspect en saucisse»

8 Atteinte unguéale De 40 à 90% des patients Plus fréquent dans rhum pso que dans pso isolé À la fois une atteinte unguéale psoriasique (ongle ponctué, onycholyse ) et une inflammation des enthèses à l endroit ou le tendon extenseur s insère à l ongle

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11 Spondyloarthrite axiale De 7 à 32% des patients Peut être asymptomatique Atteinte cervicale+++ dorsale Parfois atteinte C1-C2 comme dans la PR Ankylose Constructions osseuses : du syndesmophyte fin à l agrafe de Bywaters Atteinte sacro-iliaque asymétrique

12 Spondyloarthrite axiale Articulations sacro-iliaques normales Articulations sacro-iliaques ankylosées

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14 Syndesmophyte Agrafe de Bywaters

15 Le psoriasis Psoriasis actuel Antécédent personnel de psoriasis Antécédent familial de psoriasis chez un parent du 1 er ou du 2 nd degré La survenue du psoriasis - précède la survenue des manifestations articulaires (75%) - est synchrone des manifestations articulaires (10-15 %) - succède aux manifestations articulaires (10-15%)

16 Le psoriasis Caractéristiques du psoriasis - le plus souvent psoriasis en plaque - parfois atteinte discrète : pli interfessier, ombilic, conduit auditif externe - atteinte du cuir chevelu ++ - atteinte unguéale +++

17 Autres manifestations cliniques Uvéite : 7% des patients (surtout HLAB27) Syndrome métabolique HTA Obésité Dyslipidémie Diabète HLAB27 = 20% des rhum pso

18 Présentations radiologiques «De la spondyloarthrite à la polyarthrite rhumatoïde» Atteinte érosive Atteinte constructive

19 Diagnostics différentiels Clinique - Polyarthrite rhumatoïde - Arthrose érosive des doigts Radiographique - Arthrose érosive des doigts - Hyperostose vertébrale engainante

20 Traitements symptomatiques AINS Infiltrations

21 Traitement de fond Méthotrexate Actif sur forme périphérique articulaire et sur le psoriasis Prescription idem polyarthrite rhumatoïde Per os ou sous-cutané de 15 à 25 mg/semaine en une prise, toujours associé avec de l acide folique Avec surveillance biologique régulière et contraception (Autres ttt de fond : leflunomide, sulfasalazine)

22 Traitement de fond Si le rhumatisme n est pas quiescent sous méthotrexate ou si forme axiale sévère Instauration d une biothérapie En première intention : anti-tnf alpha - Infliximab : Rémicade en perfusion / 8 semaines - Etanercept : Enbrel en sous-cutanée / 1 semaine - Adalimumab : Humira en sous-cutanée / 2 semaines - Golimumab : Simponi en sous-cutanée / 4 semaines - Certolizumab : Cimzia en sous cutanée / 2 semaines - + biosimilaires

23 Traitement de fond Depuis cette année, nouvelles biothérapies - Ustekinumab - Secukinumab Et autres molécules - Aprémilast

24 IL-12 Cellule dendritique activée T CD4+ naïfs Th1 TNF-α IFN-γ Production de cytokines pro-inflammatoires IL-17 IL-22 TNF-α IFN-γ IL-22 IL-17 Peau : hyperprolifération kératinocytaire Enthèse : enthésite IL-17A/F TNF-α IL-17 Synoviale : synovite IL-23 T CD4+ naïfs Th17 IL-22 IL-17 IL-22 TNF-α RANKL Autre cytokines Os et Cartilage

25 Ustekinumab (Stelara ) Anticorps monoclonal anti p40 IL12/23

26 Ustekinumab (Stelara ) Dose initiale de 45 mg administrée par voie sous-cutanée Suivie d'une dose de 45 mg 4 semaines plus tard Puis une dose toutes les 12 semaines Possible d'utiliser 90 mg chez les patients ayant un poids > 100 kg Pas de comparaison avec anti-tnf alpha Pas d effet anti-structural

27 Secukinumab (Cosentyx ) Ac monoclonal anti-il17a Seul ou en association au MTX si MTX inefficace Dose 150 mg en injection sous-cutanée une phase d'initiation, avec une dose de COSENTYX 150 mg hebdomadaire (semaines 0, 1, 2, 3), suivie d'une phase d'entretien avec une dose mensuelle (à partir de la 4 e semaine) Pas de comparaison avec anti-tnf alpha Pas d effet anti-structural

28 Apremilast (Otezla ) Inhibiteur de phosphodiestérase de type 4 (PDE4) Administré par voie orale Avec ou sans MTX

29 Rhumatisme psoriasique Grande variabilité de formes cliniques Atteinte érosive et ankylosante (rhumatisme invalidant et grave) Diagnostic parfois difficile : - survenue plus tardive que autres formes de SpA - diagnostics différentiels : PR, arthrose Terrain particulier : sd métabolique MAIS traitements efficaces (AINS, MTX, biothérapies) comme dans autres formes de SpA et dans PR Y pensez si le patient a du psoriasis mais ne pas faire de diagnostic en excès

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