BREVETS D INVENTION, CCP, TPS, MARQUES, DESSINS ET MODÈLES

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1 15 rue des Miimes - CS COURBEVOIE Cedex Pour vous iformer : INPI Direct BREVETS D INVENTION, CCP, TPS, Code de la propriété itellectuelle - Livres V, VI et VII N 11601*0 Page 1/2 Veuillez remplir ce formulaire à l ecre oire DRT RN 5-1/ NOM ET ADRESSE DU DEMANDEUR OU DU MANDATAIRE À QUI LA CORRESPONDANCE DOIT ÊTRE ADRESSÉE Veuillez cocher la case si le traitemet accéléré est requis (u supplémet de redevace doit alors être acquitté) Vos référeces pour ce dossier (facultatif) 2 DEMANDEUR DE L INSCRIPTION S il y a d autres demadeurs, cochez la case et utilisez l imprimé «suite» Nom ou déomiatio sociale Préoms N de téléphoe (facultatif) électroique (facultatif) PIÈCES À RECTIFIER Pièce(s) du dépôt Acte iscrit au registre Déclaratio de reouvellemet d ue marque Date d iscriptio Numéro d iscriptio : Numéro du reouvellemet : 4 NATURE DE LA RECTIFICATION À INSCRIRE Chagemet de om ou de déomiatio Immatriculatio de société Chagemet de forme juridique Chagemet d adresse Correctio d erreur matérielle

2 BREVETS D INVENTION, CCP, TPS, Code de la propriété itellectuelle - Livres V, VI et VII Page 2/2 Vos référeces pour ce dossier (facultatif) 5 ENONCÉ DE LA RECTIFICATION Remplacer : Veuillez remplir ce formulaire à l ecre oire DRT RN 5-2/ Par : 6 7 TITRE(S) CONCERNÉ(S) PAR LA DEMANDE D INSCRIPTION PIÈCES PRODUITES Das tous les cas Pour les correctios d erreur matérielle Autres pièces Idiquez le ou les titres coceré(s) sur les aexes «Brevet», «Marques», et «Dessis et Modèles» Nombre d aexes joites : S il y a lieu, le pouvoir du madataire ou copie du pouvoir permaet (sauf coseil e propriété idustrielle ou avocat) Justificatio de la redevace prescrite 8 MANDATAIRE Nom Préom Cabiet ou Société N de pouvoir permaet 9 N de téléphoe (facultatif) électroique (facultatif) Si vous avez utilisé l imprimé «Suite» idiquez le ombre de pages joites SIGNATURE DU DEMANDEUR OU DU MANDATAIRE Nom : Sigature : Qualité : Coformémet aux dispositios de la loi du modifiée relative à l iformatique, aux fichiers et aux libertés, vous bééficiez d u droit d accès et de rectificatio pour les doées vous cocerat auprès de l INPI.

3 BREVETS D INVENTION, CCP, TPS, Code de la propriété itellectuelle - Livres V, VI et VII N 11601*0 Page suite / Vos référeces pour ce dossier (facultatif) 2 DEMANDEUR DE L INSCRIPTION Nom ou déomiatio sociale Veuillez remplir ce formulaire à l ecre oire DRT RN 5-/ Préoms N de téléphoe (facultatif) électroique (facultatif) AUTRE PARTIE À L ACTE Nom ou déomiatio sociale Préoms AUTRE PARTIE À L ACTE Nom ou déomiatio sociale Préoms 9 SIGNATURE DU DEMANDEUR OU DU MANDATAIRE Nom : Sigature : Qualité : Coformémet aux dispositios de la loi du modifiée relative à l iformatique, aux fichiers et aux libertés, vous bééficiez d u droit d accès et de rectificatio pour les doées vous cocerat auprès de l INPI.

4 BREVETS D INVENTION, CCP, TPS, Code de la propriété itellectuelle - Livres V, VI et VII MARQUES CONCERNÉES PAR LA DEMANDE D INSCRIPTION N 11601*0 Aexe / Vos référeces pour ce dossier (facultatif) Déomiatio (cochez la case si la marque est eregistrée) Veuillez remplir ce formulaire à l ecre oire Date de dépôt ou d eregistremet iteratioal DRT RN 88-4/ N atioal (pour les dépôts postérieurs au 27/12/91) ou d eregistremet (pour les dépôts atérieurs au 28/12/91) ou les marques iteratioales

5 INSCRIPTION ANNEXE DRT RN 5-A/ Détail des redevaces versées à remplir par le demadeur Redevace d iscriptio Supplémet pour traitemet accéléré de l iscriptio TOTAL Euros Mode de règlemet Madat Chèque Viremet Autres : Autorisatio de prélèvemet sur le compte cliet ouvert à l INPI Sigature du représetat autorisat le prélèvemet sur compte cliet N du compte : Nom Préom du sigataire Vos référeces pour ce dossier (facultatif) 1 NOM ET ADRESSE DU déclarat OU DU MANDATAIRE NOM ET ADRESSE DE LA PERSONNE À QUI DOIT ÊTRE ADRESSÉ LE REÇU DE PAIEMENT (si différet du cadre 1) Nom ou déomiatio sociale du déclarat