La situation clinique
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- Jean-Pascal Archambault
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1 Algies pelvi-périnéales 3,8% des femmes de 15 à 75 ans Fessalgies et algies périnéales savoir y penser Dr Kévin Buffenoir MD, PhD Pr roger Robert Pr Olivier Hamel neurochirurgie/neurotraumatologie CHU de nantes Névralgies périnéales Syndrome(s) canalaire(s) Les syndromes bien définis Névralgie pudendale Névralgie clunéale Syndrome du piriforme La situation clinique Douleur fessière Prépondérante en station assise Avec ou sans irradiation périnéale Avec ou sans irradiation sciatalgique, sans rachialgie Accompagnée de points douloureux gachettes au niveau fessier Situation fréquente, mésestimée car orpheline de spécialité d origine! Syndrome de! l obturateur! interne! 5 cms! Le muscle obturateur interne Un chef fessier en rapport avec le sciatique et le nerf cutané postérieur de la cuisse Un chef pelvien en rapport avec le nerf pudendal La topographie clinique est constamment confirmée par l imagerie! 1
2 Obturateur interne:versant fessier pathologie tendineuse O. I. versant endopelvien Pathologie musculaire Infiltrations musculaires Muscle Piriforme Muscle Obturateur interne A titre de test diagnostic Avant injection de Botox Infiltration piriforme Syndrome)piriforme)et/ou)obturateur)interne) Fesso%&Sciatalgie&plus&ou&moins&tronquée& Non&insomniante& Non&déficitaire& Se&majorant&en&posi9on&assise& Syndrome&myofacial&piriforme&et/ou&obturateur&interne& Critères de positivité du test infiltratif diagnostic Compte rendu détaillé de l infiltration Conserver l imagerie Scanner ET produit de contraste Anésthésie locale de la structure+++( testdg) Evaluation de la douleur en position douloureuse (souvent assise) Traitement symptomatique: rééducation Technique du contracterrelâcher: Contracter pendant l inspiration Relâcher pendant l expiration Étirement lent, progressif, indolore Éviter le réflexe myotatique Retour lent Obturateur interne! Piriforme! EVA pré et post infiltration 2
3 Névralgies pudendales Nerf Pudendal Critères de Nantes ( Kamina) A:Ilio-inguinal, Ilio hypogastric, Genito-femoral nerves B: Pudendal nerve C: Inferior Cluneal nerve Douleurs périnéales (anus, lèvres ou scrotum, verge ou clitoris) Non déficitaires Non insomniantes Positionnelles Augmentant en position assise Diminuant couché ou debout Infiltration test pudendale au niveau du ligament sacro- épineux ou en aval (Alcock) positive Lgt sacro-épineux Canal pudendal Branches périnéales S3 Lgt sacro-tubéral Processus falciforme Nerf Pudendal : conflits possibles Pince ligamentaire Lgt Sacro-Epineux Lgt Sacro-Tubéral Infiltration au niveau du Ligament Sacro épineux Épine&scia9que& Ligament&sacroépineux&& et&muscle&coccygien& m.&obturateur&interne& Vx&pudendaux& rectum& vessie& Canal Pudendal (Alcock) Apon. Obturateur interne Processus falciforme Infiltration au L.S.E ligament sacroépineux Evalua9on&immédiate&test&LSE& Posi9f:& Névralgie&pudendale& Névralgie&clunéale& Néga9f:& Mauvais&placement&(erreur&technique&ou&variabilité&anatomique)& E9ologie&en&amont&de&l épine& Erreur&diagnos9que& 3
4 Infiltration au canal d ALCOCK Infiltration au canal d Alcock Canal d Alcock Nerf sciatique Muscle obt interne Evalua9on&Immédiate&test&Alcock& Bloc&posi9f& par9cipa9on&n&pudendal& Par9cipa9on&n&obturateur& Pathologie&musculaire&obturatrice& Par9cipa9on&clunéale&si&bas&situé& CHIRURGIE Bloc&néga9f& Pathologie&en&amont& Erreur&diagnos9que& INCISION 4
5 GLUTEUS MAXIMUS LIGAMENT SACRO-TUBERAL SECTION DU LSE DISSECTION DU NERF TRANSPOSITION Nerf clunéal inférieur! Couvre:! le pli fessier! La partie basse de la fesse! Paraanal! Mediolabial! Sillon genito crural! Exopelvien Névralgie clunéale: Douleurs fessopérinéales, positionnelles, non insomniantes, épargnant le plus souvent la verge et le clitoris 5
6 Deux territoires différents Bloc clunéal! CLUN.!!!! PUD.! Conclusions Infiltration INDISPENSABLE au diagnostic Utilisation INDISPENSABLE d anesthésiques locaux Utilisation TRES souhaitable de produit de contraste EVALUATION COMPARATIVE en position douloureuse OBLIGATOIRE Libération transposition chirurgicale du nerf pudendal Chirurgie rapide Faible taux de complication MAIS Environ 30% de patients peu ou pas soulagés 6
7 03/10/14 Cône terminal?? Fibres cervicales Nerf pudendal = S2S3S4 Fibres thoraciques Fibres lombaires Fibres sacrées Cône terminal Métamères S2>S5 DONC cible plus superficielle et plus accessible au niveau du cône terminal 7
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