Lithiase biliaire symptomatique chez la femme enceinte quand opérer?

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1 Lithiase biliaire symptomatique chez la femme enceinte quand opérer? Y.benmeddour, A.ourabah, FZ.dali youcef, C.younsi, M.mefoued, Z.imessaoudene Clinique Chirurgicale Ȁ CHU Mustapha Alger

2 Fréquence Peu de données dans la littérature 10-31% des femmes enceintes = sludge vésiculaire Sludge calculs chez une minorité de femmes enceintes Prévalence lithiase biliaire : 2-6 % LB : symptomatique: 0,5 à 2 % compliquée: 0,05 à 0,8% April M. J Gastrointest Surg 2015 Mc Kellar DP et al : Surg Gynecol Obstet 1992 Ko CW: Am J Gastroenterol 2006

3 Lithogénèse Grossesse = facteur de risque de lithiase Grossesse Contenu Œstrogènes Modification Composition bile cholestérol acides biliaires Progestérone Contenant Modification Motricité vésiculaire volume vésicule contractilité vésic Cristallisation Lithiase Buffet C et al : emc hépatologie A-10, 2008 Menees S et al : gastrointest. Endoscopy Clin. N. Am : 41-57

4 Explorations / Diagnostic Quelle imagerie? radiations Pertinence échographie I R M sans injection * écho-endoscopie x x * Nagayama M et al. Radiographics 2002; 22: * De Wilde JP et al. Progress in biophysics and molecular biology 2005; 87:

5 L B symptomatique non compliquée Crise inaugurale (colique hépatique) = traitement médical quelque soit le terme de la grossesse Antalgiques, Antispasmodiques Repos, arrêt de l alimentation Tocolyse en cas de contractions Risque de récidive : T1 = 30% T2 = 70% T3 = 54%

6 Formes de la récidive Exacerbation de la symptomatologie consultations fréquentes douleurs réfractaires (recours aux dérivés opiacés +++) détérioration de l état général nécessité d une alimentation parentérale nécessité d hospitalisations répétées Complications: cholécystite: 9% pancréatite : 2% angiocholite : 2% Chirurgie envisagée si crises itératives et invalidantes

7 Traitement médical vs chirurgie Attitude conservatrice = taux de récidives 60% 12% Étude uni centrique USA : n= 81 Othman MO. Gastrointestinal endoscopy 2012

8 Pourquoi la chirurgie? Elle expose à moins de complications foeto-maternelles Étude multicentrique USA : n= 78 Erika J. Am J Surg 2004

9 Quelle chirurgie? chirurgie classique = mortalité fœtale élevée ( prés de 100% à T1) Date R.S. Am J Surg 2008

10 Quelle chirurgie? Chirurgie laparoscopique = mortalité fœtale 0% Date R.S. Am J Surg 2008

11 Laparoscopie laparotomie DIMINUTION Accouchement prématuré (moins de manipulations utérines) Risque thromboembolique (reprise précoce de la marche) recours aux antalgiques (moins de douleurs post-opératoires) Complications infectieuses Durée d hospitalisation Pas de risque de morbidité fœto-maternelle surajouté Azuar AS. Gynecol obstet fert 2009

12 Installation : Laparoscopie chez la femme enceinte T1 = décubitus dorsal T2= décubitus latéral gauche Pneumopéritone : T1= aiguille de Veress ou open T2= open ++++ Pressions : < 12 mmhg compromis entre confort du chirurgien et hypercapnie maternelle + diminution compression VCI Coagulation bipolaire Monitoring cardiaque fœtal

13 La chirurgie : à quel moment? Traitement médical en 1 ère intention Chirurgie 1 er trimestre Si récidive Cholécystectomie coelioscopique sans hésitation 2 ème trimestre Si récidive Cholécystectomie coelioscopique Sous costale 24 S 3 ème trimestre Cholécystectomie post partum Sauf urgence

14 Cholécystite aigue Traitement médical / 1 ère intention 1 er trimestre 2 ème trimestre 3 ème trimestre 15 SA 28 SA 34 SA 38 SA 41 SA Privilégier la grossesse Si contractions Laisser faire Privilégier L accouchement Absence d amélioration Cholécystectomie coelioscopique Absence d amélioration Cholécystectomie coelioscopique Tocolyse corticoïdes Déclenchement 24 S = sous costale Cholécystectomie Si cholécystite grave Cholécystectomie Si cholécystite grave Cholécystectomie Post partum

15 LVBP Traitement endoscopique +++ (CPRE + SE) nécessité de réaliser une cholangiographie = exposition du fœtus aux radiations PA = 4,8% < 5rad * Seuil tératogène Mesures de radio-protections : ** tablier de plomb circulaire autour de l abdomen de la mère réduire le temps de fluoroscopie et réglage au plus bas *American college of Obstetricians and Gynecologists ** société européenne d Endoscopie digestive ESGE

16 Traitement endoscopique Précautions : Centre expert Proximité d une maternité Décision collégiale : gynéco +++ Sous anesthésie générale avec intubation Indications : T2 / T3 ictère obstructif +/- angiocholite LVBP symptomatique non compliquée ( récidive ) pancréatite aigue lithiasique ( car risque de récidive > 50%) Garcia-Cano J. Rev Esp Enferm Dig 2012

17 Pancréatite aigue TRT symptomatique + mise au repos du tube digestif Chirurgie selon la gravité de l épisode initial ou la récidive précoce 1 er trimestre TRT médical + Préparation à la chirurgie à T2 risque ABRT ++ 2 ème trimestre Chirurgie après régression clinique et biologique 3 ème trimestre Différer la chirurgie au post-partum + ou CPRE prématurité ++ Aggravation sous TRT médical = chirurgie quelque soit l'âge de la grossesse Nilallonga R. Cir Esp 2014 Eddy JJ; Obstet guneco 2008

18 Conclusion Chirurgie TRT conservateur cholécystectomie coelioscopique souhaitable à T2 ou en post partum CPRE: indications habituelles radio-protection++++

19 merci