Evaluation de la prophylaxie antifongique par caspofungine chez le transplanté pulmonaire. Pierre COLIAT

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1 Evaluation de la prophylaxie antifongique par caspofungine chez le transplanté pulmonaire Pierre COLIAT

2 Contexte Risque d infection fongique transplanté pulmonaire: Risque immédiat Aspergillus (anastomoses de la trachée), Infections fongiques invasives (IFI) Candida et Aspergillus, associées mortalité élevé (60-80% des patients) Organe responsable des échanges gazeux, immunosuppression immédiate la plus forte donc plus à risque d IFI Jay A. et al. Infection in solid-organ transplant recipients. N Engl J Med 2007;357: Marino E. et al. Prophylactic antifungal agents used after lung transplantation. Ann Pharmacother 2010;44: Husain, S., et al. Variation in antifungal prophylaxis strategies in lung transplantation. 2006, pp

3 Contexte Prophylaxie antifongique littérature: Greffé pulmonaire: Pas d approche uniforme et études limitées Amphotéricine B, azolés +++ (mais nephrotoxicité Amphotéricine B même pour les formes liposomales, et interactions azolés et immunosuppresseurs) Utilisation de la caspofungine: 1 seule étude a évalué l utilisation de la caspofungine en prophylaxie des IFI en transplantation hépatique. Jay A. et al. Infection in solid-organ transplant recipients. N Engl J Med 2007;357: Marino E. et al. Prophylactic antifungal agents used after lung transplantation. Ann Pharmacother 2010;44: Husain S. et al. Variation in antifungal prophylaxis strategis in lung transplantation. Transplant infect dis. 2006:8: Eschenauer G A. et al. Antifungal prophylaxis in liver transplant recipients. Liver transplantation 2009;15: J. Fortun et al. Prophylaxis with caspofungine for invasive fungal infections in high-risk liver transplant recipients Transplantation 2009;87(3):

4 Contexte 2007: Traitement prophylactique par Voriconazole IV 2007: Utilisation du tacrolimus en 1 ère intention à la place de la ciclosporine Interaction pharmacologique du voriconazole sur le tacrolimus (Inhibition du Cytochrome P450 3A4) Taux d immunosuppresseur difficilement équilibrés Réalisation de cette étude: Objectif: Evaluer l efficacité et la tolérance de la prophylaxie antifongique par caspofungine chez le transplanté pulmonaire en postopératoire immédiat

5 Matériel et méthode Etude Rétrospective Patients transplantés pulmonaires aux Hôpitaux Universitaires de Strasbourg De 2007 à 2009 Ayant reçu une prophylaxie au sortir de la greffe par caspofungine Recueil des données cliniques et biologiques afin d évaluer la tolérance et l efficacité de la caspofungine.

6 Greffe Prophylaxie antifongique IV par Caspofungine 50mg/j Relais par antifongique azolé per os 2 mois Bilan prégreffe J=1 (+/- 1J) LBA: Examen direct Culture Ag asp, Ag cand J = 30 (+/- 2J) IgG anti Aspergillus (Elisa), Ag Aspergillus (Biorad) IgG anti Candida (Elisa) IgG + IgM anti Candida (IFI) Ag Candida (Biorad)

7 Caractéristiques patients Sous-groupe Age Moyen ans Médian Limite inférieure Limite supérieure 54 ans 18 ans 68 ans Sous-groupe Pourcentage (%) n=59 Sexe Homme 59,32% Type de greffe Bipulmonaire 76.27% Etiologie BPCO 46.43% Nombre de jours de traitement par caspofungine Mucoviscidose 25.00% Fibrose 19.65% Autres 8.92% Moyenne Médiane 16 Maximum 96 Minimum 4 Patients décédés 8 (13.56%) Plus de 5 mois après la greffe (switch caspofungine-azolé per os réalisé) 6 (10.17%) Moins d un mois après la greffe 2 (3.4%) (switch caspofungine-azolé non réalisé) Décès imputables à une IFI 0

8 Résultats LBA Aspergillus sp. et Candida Comparaison des LBA: Mise en culture à J0 et à J30 * J0 J30 100,00 % 94,92 % 75,00 % 50,00 % 84,75 % 59,32 % 62,71 % 25,00 % 0 % Culture négative Aspergillus Culture négative Candida Les sérologies aspergillaire du LBA post greffe ont taux inférieures à 1,5 (exclusion d infection aspergillaire >96%) * p=0.013 Pasqualotto et al. Diagnosis of invasive aspergillosis in lung transplant recipients by detection of galactomannan in the bronchoalveolar lavage fluid. Transplantation 2010;90:

9 Résultats sérologie et antigénémie à Aspergillus sp. 100,0 100,0 100,0 75,0 50,0 47,5 40,5 45,8 51,4 + - douteux 25,0 0 6,7 Ac prégreffe 8,1 Ag Aspergillus post greffe Ag Aspergillus prégreffe Ac post greffe

10 Evolution des taux sérologiques aspergillaire 4,0000 3,0000 2,0000 Variation des moyennes des taux sérologiques n=35, p= , Pré greffe Post greffe

11 Résultats des sérologies Candida sp. 80,00 % 75,76 % 78,13 % 60,00 % 40,00 % 62,50 % 46,43 % 53,57 % 23,73 % 20,00 % 13,56 % 15,15 % 0 % 9,09 % 21,88 % IgG prégreffe IgG post greffe Ig G/M prégreffeigg/m post greffe + - Douteux

12 Résultats antigénémie Candida sp. 100 % 98 % 98 % 75 % 50 % 25 % + - Douteux 0 % Ag prégreffe Ag post greffe 1 patient Ac négatifs; Ag limite positif (taux )

13 17,00 Evolution moyenne des concentrations en Tacrolimus 12,75 8,50 4,25 0 J1 J6 J11 J16 J21 J26 J31 J36 J41 J46 J51 J56 J61 J66 J71 J76 J81 J86 J91 J96 J101 J106 J111 J116 J121 J126

14 Evolution moyenne des concentrations en Tacrolimus Switch Caspofungin 17,00 e, azolés? 12,75 8,50 4,25 0 J1 J6 J11 J16 J21 J26 J31 J36 J41 J46 J51 J56 J61 J66 J71 J76 J81 J86 J91 J96 J101 J106 J111 J116 J121 J126

15 Tolérance Variation des moyennes pré et post greffe p-value Pré greffe Toxicité Post greffe Hémoglobine % < % LNI>Hb>8.3mmol/l 76.28% LNI>Hb>8.1mmol/l TGP % % [LNS- 2.5N] 10.17%[LNS-2.5N], 5.1% [2.5N-5N], 3.4% [5-20N] PAL +38,10% % [LNS- 2.5N] 8.5% [LNS- 2.5N], Gamma GT % % [5N-20N] 20.33% [LNS- 2.5N], 3.4% [2.5N-5N] 17% [LNS- 2.5N], 8.5% [2.5N-5N], 10.17% [5N-20N], 3.4% [20N-[ Protéines % < Sodium -2.29% < Potassium +4.54% N/A Urée % < LNI: Limite normale inférieure, LNS Limite normale supérieure

16 Conclusion Mycologie: Colonisation aspergillaire: augmentation Sérologie et antigénémie: Tendance à la seronégativation Colonisation Candida: Diminution de la colonisation Sérologie et antigénémie: Tendance à la séroconversion Tolérance: Peu d interaction médicamenteuses avec taux immunosuppresseurs stables Caspofungine bien tolérée (littérature) Prophylaxie efficace et bien tolérée et qui permet la mise en place facile d immunosuppresseurs

17 Résultats LBA Aspergillus sp. Comparaison des LBA: Mise en culture à J0 et à J30 * J0 J30 00,00 % 75,00 % 50,00 % 94,92 % 84,75 % 1 Patient: Ag Asp (pré et postgreffe), Ac Asp + (bilan prégreffe), Ac Asp - (post greffe) 25,00 % 0 % p=0.013 Négatif 13,60 % 1,69 % 1,69 % 3,39 % Positifs (exam direct +) Positifs (exam direct -)

18 Résultats LBA Candida sp. Comparaison des mises en culture des LBA à J0 et J30 70,00 % 52,50 % 35,00 % 17,50 % 0 % J0 J 30 62,71 % 59,32 % Culture négative 33,90 % 25,42 % Antigénémie négatives, et des Ac IgG et IgG+M négatifs en post greffe (n=5) Sérologies positives en pré et post greffe avec Ag maintenu négatif (n=2) 11,86 % 6,78 % Culture positive examen direct positif Culture positive examen direct négatif

19 Résultats des sérologies Prégreffe Post greffe 80,00 % Candida sp. 78,13 % 60,00 % 40,00 % 53,58 % 37,50 % 18,76 % 20,00 % 8,93 % 3,13 % 0 % Sérologie positive (IgG+ IgG/M+ et IgG Douteux IgG/M+) Sérologie positive/négative? probable (IgG- IgG/M+ et IgG + IgG/M -) Sérologie négative (IgG- IgG/M- et IgG Douteux IgG/M-)