Corticothérapies en médecine générale: prévention des effets indésirables

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1 Corticothérapies en médecine générale: prévention des effets indésirables Laurence Fardet Médecine Interne, Saint-Antoine, Paris INSERM U938

2 Corticothérapie: 1% de la population générale Fardet Rheumatology 2011

3 Une iatrogénie importante Elixhauser & Owen AHRQ 2006

4 Quelle prévention? Quel traitement? Que font les médecins? questionnaires électroniques 860 MG interrogés 293 réponses 813 internistes interrogés 336 réponses

5 Le régime alimentaire pauvre en sodium hypoglucidique hyperprotidique L exercice physique Le risque infectieux La supplémentation potassique La protection gastrique Et le reste..

6 Le régime alimentaire pauvre en sodium hypoglucidique hyperprotidique L exercice physique Le risque infectieux La supplémentation potassique La protection gastrique Et le reste..

7 Perdoncini-Roux Rev Prat 2009 Fardet RMI 2008

8 Pourquoi? pour éviter l HTA? pour éviter la lipodystrophie? pour éviter les OMI?

9 HTA cortico-induite rétention hydro-sodée résistances périphériques? contractilité cardiaque? synthèse facteurs vasoactifs? Williamson J Hypertens 1989 et 1996, Whitworth J Endocrinol Invest 1995, Montrella-Waybill JCEM 1991, Truhan Ann Allergy 1989, Schacke Pharmacol Ther 2002, Fardet RMI 2009

10 M0 M3 Fardet JAAD 2007

11 Peu d intérêt À adapter au cas par cas?

12 Le régime alimentaire pauvre en sodium hypoglucidique hyperprotidique L exercice physique Le risque infectieux La supplémentation potassique La protection gastrique Et le reste..

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14 M0 M3 Fardet JAAD 2007

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16 Intérêt possible Uniquement chez les sujets à risque? diabète préexistant +++ surpoids lipodystrophie

17 Le régime alimentaire pauvre en sodium hypoglucidique hyperprotidique L exercice physique Le risque infectieux La supplémentation potassique La protection gastrique Et le reste..

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19 Pourquoi? pour éviter la myopathie pour éviter l hypercatabolisme protidique autre que musculaire (ex: fragilité cutanée) En pratique aucune donnée sur protéines et muscle aucune donnée sur protéines et peau

20 Le régime alimentaire pauvre en sodium hypoglucidique hyperprotidique L exercice physique Le risque infectieux La supplémentation potassique La protection gastrique Et le reste..

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22 Horber JCI 1987, Falduto Am J Physiol 1992, Walsh Thorax 2001, Fardet BJD 2007

23 Intérêt démontré de l exercice physique - prévention - traitement Pourtant peu prescrit malgré coût et iatrogénie nuls

24 Le régime alimentaire pauvre en sodium hypoglucidique hyperprotidique L exercice physique Le risque infectieux La supplémentation potassique La protection gastrique Et le reste..

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26 Une seule méta analyse Stuck AE et al. Rev Infect Dis 1989; 11: essais cliniques randomisés 2111 adultes traités par corticothérapie / 2087 contrôles Durée moyenne du traitement par corticoïdes : 21 jours Risque de complications infectieuses 13 % dans le groupe corticoïdes versus 8 % dans le groupe placebo

27 Risque tuberculeux Risque fongique et parasitaire risque majoré de PCP, candida, aspergillose, anguillulose Risque viral réactivation virale (ex: hépatites B et C) infections virales plus sévères? Green H Mayo Clin Proc 2007, Conn J Intern Med 1994, Jick Arthritis Rheum 2006

28 Prévention / traitement éducation du patient vaccination antigrippale ivermectine 200 µg/kg chez sujet à risque prévention de la tuberculose? american thoracic society: INH quand IDR 5 mm quel bilan pré-thérapeutique?

29 Le régime alimentaire pauvre en sodium hypoglucidique hyperprotidique L exercice physique Le risque infectieux La supplémentation potassique La protection gastrique Et le reste..

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31 effet minéralocorticoïde des GC de synthèse: (versus 1 pour cortisol) pertes potassiques 30 fois plus faibles qu avec cortisol naturel aucune donnée dans la littérature établissant lien entre corticoïdes et hypokaliémie Given in the long-term, prednisone ( ) reduces serum potassium only slightly (by mmol/l)» mmol/l 5,00 4,50 4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0 M0 (n=62)m1 (n=58)m2 (n=57)m3 (n=62) potassium supplements no potassium supplements Pas d intérêt démontré Whitworth J Hyperten 1989, Liddle Ann N Y Acad Sci 1959, Sato Am J Hypertens 1995, Gennari N Engl J Med 1998

32 Le régime alimentaire pauvre en sodium hypoglucidique hyperprotidique L exercice physique Le risque infectieux La supplémentation potassique La protection gastrique Et le reste..

33 Martinek, Scand J Gastroenterol 2010

34 Conn Am J Hypertens 1994, Messer N Engl J Med 1983

35 Aucun intérêt en systématique Attention aux cas particuliers traitement par AINS ATCD d ulcère Arena BJD 2010

36 Le régime alimentaire pauvre en sodium hypoglucidique hyperprotidique L exercice physique Le risque infectieux La supplémentation potassique La protection gastrique Et le reste..

37 L ostéoporose Lien parfaitement établi - perte osseuse dès 5 mg/j d EP Max au cours des 6 premiers mois de traitement (10% environ) puis plus modérée par la suite (2 à 5% par an) Recommandations disponibles - Rapport HAS 2006 «Une prévention doit être envisagée lors d une corticothérapie prolongée (supérieure à 3 mois), administrée par voie générale, à des doses supérieures ou égales à 7,5 mg/jour d équivalent prednisone» En cas d antécédent de fracture ostéoporotique traitement En l absence d antécédent de fracture ostéoporotique traitement si T-score rachidien ou fémoral est < -1,5 Pearce Brit J Rheum 1998, Hajiroussou Ann Rheum Dis 1984, Michel J Rheum 1991, (LoCascio Bone Min 1990, Laan Ann Intern Med 1993, Schaacke Pharm Ther 2002, Cooper Ann Rheum Dis 1995, McEvoy Am J Resp Crit Care Med 1998, Goldstein Chest 1999

38 L insuffisance surrénalienne IS cliniques exceptionnelles (<0.1% dans une série chirurgicale) Aucun intérêt démontré du switch prednisone / hydrocortisone Intérêt du test au Synacthène non démontré Salem Ann Surg 1994, Streck Am J Med 1979, Salassa JAMA 1953, Axelrod, JCEM 2003

39 Le risque cardio-vasculaire 2 grandes études et patients Souverein Heart 2004, Wei Ann Intren Med 2004

40 Attention aux patients lipodystrophiques Fardet BMJ 2012

41 Les complications neuro-psy Fardet Am J Psychiat 2012

42 Au total régime hyposodé: pas systématiquement régime hypoglucidique: modéré régime hyperprotidique:? exercice physique: systématiquement risque infectieux: anguillule + grippe +? supplémentation potassique: pas systématiquement protection gastrique: pas systématiquement ostéoporose: systématiquement troubles neuro-psy: systématiquement FdeR cardio-vasculaires: systématiquement

43 Prix Nobel de médecine 1950 "for their discoveries relating to the hormones of the adrenal cortex, their structure and biological effects" Philip S Hench Discours Cérémonie de remise du prix Nobel 1950