Principes. Principes. Principes. Voies d abord vasculaires pour hémodialyse

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1 Voies d abord vasculaires pour hémodialyse Principes Abord vasculaires : facilement accessible (par le patient) Principes KT central : facilement accessible Principes Veine : facilement accessible (par le patient) 1

2 Principes Artère : facilement accessible (par le patient) Principes VEINE ARTERIALISEE facilement accessible (par le patient) Fistule artério-veineuse Une anastomose un segment veineux ponctionnable (2 sites) Anastomose artério-veineuse Dépend qualité de l artère mediacalcose distalité (diabète, tabac) diamètre (femmes) débit sanguin (FE) risque si trop faible : thrombose risque si trop élevé : hyperdébit avec IC le plus distal possible préservation capital vasculaire suppléance collatérales si thrombose évite hyperdébit 2

3 Évaluation artérielle Antécédents vasculaires : artérite, coronaropathie, diabète, tabagisme palpation des pouls Echo-doppler artériel : diamètre, sténose, flux arcades palmaires hauteur division humérale évaluation cardiaque : FE Segment veineux à proximité artère (anastomose) long : 2 aiguilles large et accessible : facile à piquer bon retour d aval : bon débit sténose proximale (sous-clavière) ATCD : KT central, Pace maker, PAC cancer sein, radiothérapie Évaluation veineuse Clinique : palpation avec garrot, cicatrices échodoppler (opérateur dépendant ++) phlébographie Iode (déjà dialysé) CO2 superficielle distale : préservation capital veineux absence de veine : veine profonde superficialisée (2ème temps) pontage : goretex ou greffon veineux humain Possibilités habituelles Bras non dominant > bras dominant avant-bras > bras directe > pontage programmé > urgence 3

4 Idéale FAV radiale distale superficielle, accessible distale, directe facile à réaliser pas de risque vascularisation main si thrombose hyperdébit très rare, facile à corriger FAV huméro-céphalique superficielle directe proximale risque hyperdébit anastomose sur tronc artériel unique directe proximale FAV huméro-basilique risque hyperdébit anastomose sur tronc artériel unique profonde : sous aponévrose nécessite superficialisation : 2ème intervention utilisation retardée FAV cubitale directe distale superficielle mal placée vaisseaux fins : développement limite petit débit difficile 4

5 Pontage artério-veineux Remplace la veine : greffon (saphène humaine, cher) goretex (risque septique) 2 anastomoses : risque sténose anastomose veineuse trajet sous-cut en pont ou en boucle utilisable 10 jrs (goretex) radio-huméral radio-basilique distal préserve capital artériel Pontage avant-bras huméro-huméral huméro-basilique huméro-axillaire Pontage bras huméro-huméral huméro-basilique huméro-axillaire Pontage bras 5

6 huméro-huméral huméro-basilique huméro-axillaire Pontage bras anesthésie Locale possible (directe) AG : patients à risque, hypotension Loco-régionale : bloc axillaire ou susclaviculaire durée 2 à 3 heures peu de contre-indication (hémostase) Facteur généraux d échec Thrombogènes : Sd inflammatoire polyglobulie, etc insuffisance cardiaque hypotension (orthostatique, iatrogène) pansement compressif position (flexion du bras) Surveillance post-opératoire Immédiate : hémorragie : pansement (trouble hémostase) thrill (palpation, stétho), TA bras en rectitude (attelle), pansement non compressif chaleur main, pouls d aval cicatrice (inflammatoire?) ablation fils J15 6

7 Surveillance post-opératoire À distance thrill, développement de la veine ponction : débit, pression de retour, hémostase sténose veineuse : thrill pouls échodoppler ++++ complications thrombose / sténose veineuse ou anastomose fistulographie, thrombo-aspiration angioplastie : dilatation, voire stent chirurgie si échec infection (goretex) : ablation, vanco anévrysme : chirurgie nécrose cutanée : chirurgie urgence +++ vol vasculaire hyperdébit, insuf. cardiaque Fistulographie + dilatation stratégie rester distal et préserver le capital veineux taux d échec primaire +/- élevé intérêt programmation «préventive» discussion fonction terrain, âge, capital veineux et artériel urgence possibilité greffe possibilité DP 7

8 Et voila 8