Lithiase urétérale obstructive : Urétéroscopie versus sonde JJ + LEC.

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1 Lithiase urétérale obstructive : Urétéroscopie versus sonde JJ + LEC. Pr Pierre Conort Département d Uro-Néphrologie Hôpital Universitaire Pitié-Salpêtrière. APHP [email protected] 24 ème CONGRÈS NATIONAL D UROLOGIE Rabat-Skhirat 22 avril 2016

2 LEC ou URS pour les calculs urétéraux: problématique fréquente Mais aucune étude de niveau 1 et seulement études prospectives avec biais importants Essentiellement avis d experts (niveau 4) dont parfois les liens d intérêt sont forts. Recommandations fondées sur des méta-analyses: EAU et AUA 2007 et mises à jour EAU mars 2016

3 AUA EAU Ureteral Stones Guideline Panel 2007 Stone Free Rates for ESWL and URS in the Overall Population < 10mm URS URS-S

4 AUA EAU Ureteral Stones Guideline Panel 2007 Stone Free Rates for ESWL and URS in the Overall Population 10mm URS URS-S

5 AUA EAU Ureteral Stones Guideline Panel 2007 Stone Free Rates for ESWL and URS in the Overall Population Complications Occurrence Rates for ESWL and URS in the Overall Population

6 Comparaison URS et URS-S

7 EAU Guidelines on Urolithiasis mars 2016 C. Türk (Chair), T. Knoll (Vice-chair), A. Petrik, K. Sarica, C. Seitz, A. Skolarikos, M. Straub Guidelines Associates: S. Dabestani, T. Drake, N. Grivas, Y. Ruhayel, A.K. Tepeler

8 Prise en charge d un patient et non d un calcul Taille (<> 10 mm), nature (connue ou supposée sur l imagerie opacité, densité) et topographie (uretère proximal, moyen ou distal) Infection: délai de 3 semaines Fonction rénale Co-morbidités et grossesse Morphologie du patient Disponibilité des techniques Système de santé (coût de LEC et URS varient)

9 Calcul juxta méatique droit, 7-8 mm 1168 ± 133 UH

10 Uretère pelvien haut 530 UH 1800 UH

11 Calcul opaque lombaire gauche échec d URS-S et de JJ néphrostomie

12 Très opaque lombaire droit LEC-JJ ou URSS? ou? Siphon urétéral

13 Calcul urétéral lombaire et duplicité

14 Regarder soi-même le CT sur Osirix

15 Calcul uretère lombaire et calcification vasculaire

16 Echec alcalinisation calcul proximal acide urique: 500 UH

17 Arguments pour la LEC Méthode non invasive, peu de complications Fragmentation équivaut à élimination 90% succès pour calcul jusqu à 10 mm surtout au niveau de l uretère proximal Possible en urgence, même taux de succès Aussi efficace si calcul impacté (long délai pour succès) En cas d échec de LEC avec JJ, uretère préparé pour URS Possible (sans JJ, néphrostomie en place) sur entérocystoplastie de remplacement

18 Arguments contre la LEC Retraitement (surtout si > 10 mm), donc délai Complication obstructive par un fragment (sauf si JJ) Peu efficace si nature dure: densité > 1000 UH, cystine Repérage du calcul: opacité suffisante difficile en iliaque échographie seulement aux extrémités urétérales Rein unique, sauf si JJ avant LEC moins efficace si JJ à côté (Eur Urol 2008, 9-19) Obésité: repérage compliqué (irradiation), échec fréquent Contre-indication si anticoagulation

19 Arguments pour l URS Résultat immédiat, souvent une séance Efficace sur tous les calculs (nature, taille, topographie): 80% en proximal et > 90% en distal Possible même sous anticoagulant et clopidogrel Moins de rayons X si calcul peu opaque ou si obèse Si calcul totalement enclavé: forer prudemment un tunnel, puis drainer par JJ au centre du calcul, avant deuxième séance URS souple: exploration finale du rein et traitement autres calculs caliciels Calcifications vasculaires proches

20 Arguments contre l URS Topographie: Proximal: difficile et risqué en semi-rigide (E. Alkan et al. Advances in Urology 2015,) JJ souvent laissée en place en fin d urétéroscopie Échec si œdème (sténose sous le calcul) URS souple: déflexion très réduite et échec possible compliqué au niveau pelvien Complications Infection Lésions muqueuses (4%) et plaies urétérales (1,5%) Saignement < 1% Sténoses < 3% Fausses routes

21 EAU Guidelines on Urolithiasis mars 2016

22 En dehors de la taille et de la nature NON Attention Oui mais OK Grossesse Rein unique Rein fer à cheval Duplicité uretère Diverticule calice Pace maker Obésité morbide Anticoagulant Infection > 80 ans Coralliforme IR stade 3 Cystine LEC URSS NLPC

23 Critères de choix multiples donc informer et s adapter matériel disponible siège nature taille expertise enclavement lithogenèse Patient: morphologie, métier, ses choix après information complète et loyale obstruction aspect radiologique de la voie urinaire infection