CATHÉTERS CENTRAUX. DR S.VERDY Anesthésie réanimation CHRUB

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1 CATHÉTERS CENTRAUX DR S.VERDY Anesthésie réanimation CHRUB

2 Définition de la VVC un cathéter est dit central quand son extrémité est dans la veine cave supérieure si sa pose se fait par la veine sous-clavière Dt ou G, ou par la veine jugulaire Dt ou G dans la veine cave inférieure ou la veine iliaque si sa pose se fait par la veine fémorale Dt ou G MAIS CE QUI FAIT SA PARTICULARITÉ C EST QU ELLE EST ni visible ni palpable la pose est sur la connaissance anatomique DESCRIPTION :voie sous-clavière AUBANIAC 1952 voie jugulaire interne DAILY 1970 association à la méthode SELDINGER (utilisation d un guide métallique)

3 SELDINGER

4 AUBANIAC AUBANIAC DAILY

5 généralités complications toutes confondues : 20% infectieuses mécaniques thromboemboliques certaines sont létales 4 points forts Rigueur respect des indications et des contre- indications connaissance de l anatomie et maîtrise des techniques asepsie : se laver les mains

6 Les indications on ne peut plus piquer le patient» n est pas une indication parce que l opérateur sera responsable des complications. urgences cardio- circulatoires : états de choc cardiogénique septique - hémorragique insuffisance rénale aiguë et EER la chirurgie lourde ( tout dire et rien) le monitorage hémodynamique swan ganz picco la perfusion de solutés veno-toxiques chimiothérapie nutrition parentérale antibiothérapie

7 Les contre-indications absence de contre-indications absolues en médecine rien n est interdit les ci relatives sont liées au patient lui-même pas d indication réelle infection cutanée trouble de l hémostase toujours faire balancer bénéfice risque avoir au minimum NFS plaquettes > 50 à TP TCA fibrine connaître la kaliémie ou tout élément pouvant entraîner un TDR paroxystique une RP récente (difficulté de pose et/ou ci) quelques représentations

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11 La voie sous-clavière avantages risque infectieux moindre vaisseau toujours béant même si état de choc désavantages : position risques risque de PNO compressif ou d hémothorax dus à la proximité de l artère sous-clavière et /ou du dôme pleural (5% d hémothorax 2% de PNO) le PNO est souvent retardé décubitus dorsal => RP à la 24ème heure.si échec pas de tentative controlatéral. coussin sous épaules : on augmente la distance entre le dôme et la veine. à g: plaie du canal thoracique et de la VCS à Dt : incursion en jugulaire interne + fréquente

12 La voie jugulaire interne voie de choix pour les gros débits (moins de contact avec les parois vasculaires) désavantages: - veine qui se collabe en cas d état de choc à ne pas utiliser si trachéotomie(risque infectieux) proximité des nerfs phrénique et pneumogastrique et du sympathique cervical. (lésions = gravité) position : décubitus dorsal Trendelenburg pas de rotation importante de la tête soit par voie ant (triangle de SEDILLOT) et post : chef post du SCM risques : hématome compressif ou hémothorax ou hémomédiastin en fonction de l introduction choisie paralysie diaphragmatique par atteinte du nerf phrénique infections

13 c est une voie d urgence : on doit sentir le pouls artériel la veine est en dedans(2 cm en dessous de l arcade crurale, 1 cm en dedans de l artère) avantages : si syndrome cave supérieur si EER(épuration extra-rénale) désavantages position ne pas utiliser si traumatisme abdominal ou du bassin risque infectieux non négligeable décubitus dorsal cuisse en légère rotation externe La voie fémorale risques risque de ponction artérielle avec risques d ischémie du membre inférieur, de faux anévrysme et de fistule arterio veieuse. risque de thrombose

14 Les complications Principalement :au nombre de 3 - Infectieuses - thromboemboliques - Mécaniques

15 Infectieuses (1) ÉVITABLES!! ½ DES BACTÉRIÉMIES 10 à 25% des infections nosocomiales réanimation risque de choc septique dans 25 à 50 % cas 10% des patients de réanimation (coût important) Surcout par malade : 5000 à Liées à l hôpital junior > senior Urgent > programmé Liées à la technique Fémorale > jugulaire > sous-clavière risque ( x de 1,5 à 10!) Durée de cathétérisme Nombre de manipulations

16 Infectieuses (2) Liées au malade Âge < à 1an et >60 ans Dénutrition et immunosuppression Lésions cutanées Infections à distance Le processus Externe : pose => médecin Entretien => infirmière Interne : voie hématogène Les seules mesures dont l'efficacité a été démontrée lors de la pose sont : l'habillage chirurgical de l'opérateur et l'installation d'un champ opératoire large, l'asepsie du site de pose, l'occlusion du site d'insertion par un pansement, la limitation des manipulations de la ligne veineuse.

17 Infectieuses (3) Flore : Staphylocoque à coagulase négative SCN- (lavage de mains) germe manuporté Staphylocoque aureus Entérobactérie - entérocoque Pseudomonas candida Signes cliniques : fièvre et/ou suppuration au point de ponction Ou rien Traitement Ablation du cathéter Antibiothérapie? pas toujours

18 Mécaniques Pinch off syndrome : Pincement du cathéter dans la pince Costo-claviculaire Thromboses : Sous-estimées 30 à 67% de thrombus au 7ème jour Clinique : rare parfois découverte à l occasion d une pose ultérieure Pneumothorax Sous-clavière = 12% Ponction artérielle Carotide ou artère sous-clavière: de 6 à 8% Diverses THROMBUS Surinfection ++ et ou emboles FISTULES : Artério veineuses veino bronchiques HÉMATOMES Cervical 12% -laryngé 0.3% ARYTHMIE TAMPONNADE.

19 Facteurs de risque LIÉS AU CATHÉTER Structure chimique du KT KT double ou triple lumière Position distale du KT central Côté de pose Temps de pose prolongé Remplacement sur site d un cathéter Infection du cathéter central LIÉS AU PATIENT Taux élevé de plaquettes Activation de la coagulation par cancer Facteur V leiden Antithrombine III FACTEURS PRÉDICTIFS CHEZ LE PATIENT CANCÉREUX SEXE Homme 0 Femme 1 DURÉE DE POSE < 25 minutes 0 25 minutes 1 SITE Sous-clavier droit 0 Fémoral 2 Autre 1 Mutation G facteur II

20 Et les protocoles AU NOMBRE DE 2 JACIE ( CF. SUIVANT) CATHETER TEAM

21 Organisation soins + informations Informations patients Aide à la pose 4 Radiologie 5 Infirmières 3 ASH /Brancardiers Transport Soins Soins préparation pose + informations 6 Médecins Pose + informations Aide si besoin 2 Aides soignantes Douche Informations Patient Entretien CVC + Informations 7 Infirmières Prescription Informations Prescription ablation + informations 1 Médecins Ablation + Informations 8 Médecins Échange d informations sur l organisation des soins 9 Infirmières Retour d informations si problème

22 Place de l échoguidage La pose à l aveugle est la technique la plus utilisée La SFAR recommande dans ses protocoles l utilisation de l écho guidage dans la pose d une VVC par voie jugulaire ou sous-clavière. Dans 54 % des cas l artère carotide est ponctionnée lors d une pose en voie jugulaire

23 Suite avec guidage à l aveugle réussite 100% 88% Atteinte de la veine au Premier essai 78% 38% Ponction de l artère 1.7% 8.3% Irritation du plexus brachial par abord jugulaire 0.4% 1.3% Hématome cervical 0.2% 3.3%

24 Écho guidage L écho guidage doit devenir standard dans les services de néphrologie de réanimation et d anesthésie. Amélioration du taux de succès réduction du taux de complications Les résultats avec l écho guidage ne sont pas opérateurs dépendants tant sur le plan infectieux que thromboembolique Il réduit le temps de pose du cathéter MAIS: Matériel coût? Comment l introduire chez des immunodéprimés (désinfection ++) capote de sonde stérile Poser en salle de bloc opératoire? Avantage: in visualise la veine et on évite une RP!

25 Images Veine jugulaire Artère carotide primitive

26 Images On oriente l aiguille en fonction de la veine et non de la tête de la sonde

27 2 méthodes Repérage échographie préopératoire simple avant installation des champs stériles marquage cutané du point de ponction et mémorisation de l angle à donner à l aiguille de ponction la sonde n est pas gainée stérilement et la ponction est réalisée «à l aveugle» mais en tenant compte des renseignements fournis par l échographie. l apprentissage en est simple et rapide. cette méthode, peu coûteuse en consommables, a été peu évaluée, l immense majorité des études portant sur la ponction écho guidée Ponction écho-guidée méthode la plus efficace nécessite un apprentissage un peu plus long. sonde est gainée stérilement l interface avec le champ opératoire est assuré par du gel stérile l extrémité de l aiguille est dirigée dans la veine sous contrôle de la vue de ce fait il est inutile de progresser «le vide à la main». la sonde d échographie doit toujours visualiser la veine en coupe sagittale et jamais longitudinale ; l aiguille quant à elle, peut être soit parallèle à la sonde et vue sur toute ou partie de sa longueur, soit perpendiculaire à la sonde et dans ce cas c est uniquement l extrémité de l aiguille que l on visualise.

28 Les picc line

29 PICC LINE Cathéter central introduit via une veine périphérique du bras et dont l extrémité distale arrive dans la veine cave supérieure Indications Chimiothérapie Antibiothérapie prolongée Soins de support: Nutrition Hydratation Anti œdémateux cérébraux : mannitol transfusion Prélèvements nombreux Radiologie spécialisée

30 Consignes Éviter les troubles de crase sanguine donc avoir un bilan récent!!! C est une VVC : pas d hypokaliémie Pas d indication de confort pour le personnel uniquement ; c est un abord et un geste à risque, Il y a un suivi : on laisse du matériel en place, les équipes peuvent joindre les médecins responsables du geste Le geste se fait préférentiellement au bloc opératoire, en raison du contrôle sous scopie avoir un bloc opératoire libre activité plutôt l après-midi Prévoit un transfert au bloc prévoit un contrôle radiographique obligatoire Justifie une surveillance rigoureuse (protocole)

31 Arbre décisionnel Complications: Aigues A distance: Infectieuse Thrombotique Mécanique Tt Durée du TTT Caractère intermittent ou continu Patient: Capital veineux, Site Tr hémostase

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33 Anatomie

34 Anatomie du membre superieur Veine Nerf Median Céphalique Veines Brachiales Artère Brachiale Nerf Ulnaire Veine Basilique

35 Images

36 Images

37 L échographie: gold standard Veines brachiales Artère brachiale Nerf cubital Nerf median

38 Out of plane Images In plane

39 Images

40 Images Silicone Mieux toléré fragile et moins thrombogène Polyuréthane + thrombogène rigide Injection de produits de contraste

41 Pansement Système à coller qui remplace les fils de sutures. Augmente la durée de vie du cathéter. Pas d irritation dû aux fils de sutures. Diminue le risque d infection. Augmente le confort du patient.

42 Avantages des PICC Poser des abords vasculaires centraux en cas De troubles de crase sanguine (attention, si traitement anticoagulant il doit être adapté) syndrome hémorragique, thrombopénie, insuffisance hépatique, CIVD Anomalies de la région cervicale Trachéotomisés Chirurgie cervicale (cancer ORL) Anomalies thoraciques Malformations Adénopathies médiastinales

43 Indications Les mêmes que de toutes les VVC: Perfusion de plus de 6 jours Administrations de médications intraveineuses nécessitant une VVC Produits irritants : ph <5 et > 9 ; Chimiothérapie Osmolarité élevée Transfusions Nutrition parentérale, hydratation Mesure de la PVC Patients au faible capital veineux Prélèvements sanguins Injection de produits de contraste à haut débit Durée longue possible < 1 an

44 Complications Avantages Pas de pneumothorax Pas de risque d embolie gazeuse Complications communes avec les autres voies centrales - Ponction artérielle: hématome, pseudo anévrysme, fistule - Complications nerveuses; déchirure de racines nerveuses - Complications cardiaques: valves, perforations Complications infectieuses ( infection: 10 pour suture et 2 pour STATLOK.) % %

45 Complications Thromboses (2-4%) Par le site d insertion. Avant bras > coude > bras La nature de la veine. (Céphalique > basilique) Présence d une compression, d une tumeur intra thoracique Respect du flux dans la veine: calibre respectif de la veine et du KT, SURVIENT DANS LES 2 PREMIÈRES SEMAINES

46 Complications à distance: Infectieuses Thrombotiques Mécaniques Migration Occlusion Perforation Arrachement Fréquence en rapport avec l entretien du KT Savoir faire de l équipe de poseurs, rôle de l échographie. Savoir faire de l équipe infirmière.

47 Contre indications Sujet en attente de greffe rénale et candidat à une fistule artério veineuse Lymphœdème Thrombose veine membre supérieur (active) Infection cutanée

48 Complications mécaniques VIDAL J RADIOL 2008;89 Rupture : 0.57/1000 jours KT (1.6%) liées à une mauvaise utilisation du matériel Occlusion : 0.06/1000 jours KT (7%) Dépendante de leur fréquence d utilisation et de l entretien Retrait accidentel : 0.06/jours KT (2.4%) MOUREAU JVAD 2003, 8(1), YAMAMOTO JVAR2002, 13, Il n y a pas de différence avec les autres VVC dans les équipes entrainées

49 Surveiller le bras EN PRATIQUE Augmentation du volume Chaud Rouge ou cordon le long de la veine perfusée Visualisation d un réseau veineux sous cutané Douloureux +++ Surveiller le point de ponction Rouge Œdème Suppuration Collection en regard État du patient Pas de douleur ou une douleur Fièvre frissons etc,

50 En pratique Le cathéter Bien fermé hermétiquement (bouchons!) Pas de douleur à l injection (thrombose, malposition) Qui dit reflux dit rinçage Après un bilan biologique, le passage de molécules toxiques pour les veines : - Rincer avec 20 ml de sérum φ dans chaque lumière - Comptabiliser les rinçages sur une journée = volume total à soustraire des perfusions totales si limitation du remplissage Surveiller la longueur externe du cathéter : sur le livret est inscrit : - Longueur interne : en moyenne 40 à 46 cm - Longueur externe : de 0 à 5 6 cm Ce renseignement va vous permettre de visualiser le déplacement du cathéter le cas échéant Peut être retiré en toute sécurité : pas de risque d embolie gazeuse Si possible faire une bactériologie en cas de doute