Item n 157 : Cancer bronchopulmonaire

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1 Épidémiologie 1 er cause de mortalité par cancer Item n 157 : Cancer bronchopulmonaire Facteurs de risques : Tabac : la quantité en PA et la durée sont des facteurs influençant le risque. PA = nb de paquet/j nb dʼannée de consommation Exposition professionnelle : amiante, métaux (béryllium, nickel, chrome), radiation (radon) penser à la déclaration de maladie professionnelle On distingue 2 type : Cancer bronchique non à petite cellule (CBNPC) : surtout carcinome épidermoïde et adénocarcinome Cancer bronchique à petite cellule (CBPC) : cellules neuro-endocrine, métastase précoce Références : C 21, Revue du praticien 29

2 Diagnostique clinique Signes respiratoire Toux (apparition ou modification de celle-ci), wheezing Hémoptysie Dyspnée et douleur thoracique Découverte au cours dʼun épisode aiguë : pneumopathie infectieuse ou EP Manifestation générale AEG, fièvre Manifestations liées à lʼextension locorégional Épenchement pleural : Clinique : douleur thoracique et dyspnée Examen complémentaire : ponction et biopsie pleurale sous AL Syndrome médiastinal : Syndrome cave supérieur : céphalée, turgescence des jugulaire, oedème en pèlerine, cyanose du visage, oedème des creux sus-claviculaire, circulation veineuse collatérale thoracique supérieur Compression trachéale : dyspnée inspiratoire Paralysie récurrentielle : dysphonie Compression oesophagienne : dysphagie Paralysie phrénique : hoquet Syndrome de Pancoast-Tobias (tumeur de lʼapex) : névralgie cervico-brachial + Claude Bernard-Horner (myosis + ptosis) Adénopathie Manifestations liées à lʼextension à distance Métastase hépatique, osseuse, cérébrale, surrénale,... Syndrome paranéoplasique Plus fréquent pour le CBPC Plein de syndrome sont possible, mais surtout des syndrome neurologique et endocrinien : Hippocratisme digital SIADH : hyponatrémie Ostéopathie hypertrophiante pneumique : hippocratisme digital + douleur des articulations Hypercalcémie : PTH-rp Pseudo-myasthénie de Lambert-Eaton Maladie thromboembolique Polyneuropathie périphérique : Ac anti-hu Dermatopolymyosite Hypercorticisme, Références : C 21, Revue du praticien 29

3 Examen complémentaire Imagerie Radio thoracique F+P : opacité dense, irrégulière, spiculé. Une radio N nʼélimine pas le diagnostique. Toute anomalie chez un fumeur doit faire poursuivre lʼenquête. TDM thoracique en coupe fine avec et sans injection : utile au bilan dʼextension Histologie (diagnostique de certitude) A Figure Radiographie et tomodensitométrie thoraciques. Opacité latérotrachéale droite liée à un complexe gangliotumoral chez une patiente atteinte d un adénocarcinome bronchique primitif. Site implantable pour la réalisation d une chimiothérapie intraveineuse. Fibroscopie bronchique systématique avec : Étude macroscopique : bourgeon saignant au contact, sténose Biopsie bronchique avec examen anatomopathologique Brossage pour examen cytologique LBA et ponction trans-bronchique Si la fibroscopie est non contributive, chez un patient non-opérable (dans lʼordre) : 1) Ponction transpariétale sous TDM 2) Biopsie dʼune métastase ou adénopathie 3) Abord chirurgical : médiastinoscopie, thoracoscopie ou thoracotomie Si la fibroscopie est non contributive, chez un patient opérable : Thoracotomie à visée diagnostique et thérapeutique Bilan dʼextension B CBNPC CBPC TDM TAP injecté avec coupe surrénalienne + + Imagerie cérébrale (IRM ou TDM) Si signes Systématique Scintigraphie osseuse Si signes Systématique BOM - Si aucune métastase retrouvée jusque la TEP-TDM Patient opérable Radiothérapie curative Si traitement local envisagé (radio) Pour le CBPC, on arrête le bilan dʼextension dès la découverte dʼune métastase # Autres examens Bilan ORL à la recherche dʼautres cancer associé au tabac : panendoscopie Références : C 21, Revue du praticien 29

4 Classification TNM du CBNPC T X : cellules maligne dans les sécrétion, mais pas retrouver par les autres examen : pas de tumeur Is : carcinome in situ 1 : < 3 cm 2 : un des critères suivant : - > 3 cm - Envahissant la bronche souche (> 2cm de la carène) ou plèvre viscérale - Associé a une atélectasie 3 : un des critère suivant : - > 7 cm - Envahissant la parois thoracique, diaphragme, plèvre (autre que viscérale), bronche souche (< 2cm de la carène), péricarde ou nerf phrénique - Associé a une atélectasie du poumon entier - Présence dʼun autre nodul tumoral dans le même lobe 4 : un des critères suivant : - Envahissant médiastin, coeur, gros vaisseaux, trachée, carène, nerf récurrent, oesophage, vertèbre, - Présence dʼun autre nodule tumoral dans un autre lobe N M X : non évaluable : pas de ganglion 1 : ganglions intrapulmonaire 2 : ganglion médiastinaux 3 : ganglions médiastinaux controlatéraux ou susclaviculaire X : non établie : pas de métastases 1 : métastases - A distance - Lobule tumoral controlatéraux - Épenchement pleural ou péricardique malin TNM Stades T N M Is IA 1 IB 2 IIA 1 2 IIB 2 3 IIIA IIIB 4 X IV X X 1 Références : C 21, Revue du praticien 29

5 Bilan pré thérapeutique État général : indice de performance (score OMS, échelle de Karnofsky) Bilan paraclinique : NFS, iono, urée, créat, calcémie, BHC, Gr, Rh, RAI et hémostase Bilan dʼopérabilité : Bilan cardiaque : ECG, ETT, épreuve dʼeffort ± coronarographie et écho des TSA Bilan pulmonaire : EFR, GDS et scinti pulmonaire Prise en charge Moyen spécifique Chirurgie dʼexérèse : lobectomie ou pneumectomie + curage ganglionnaire Chimiothérapie (cisplatine + Vinorelbine) : Concomitante si utilisé seul Adjuvante si associé à la chirurgie Radiothérapie conformationnelle Traitement palliatif Indication Discuté lors dʼune RCP CBNPC : la chirurgie est le seul traitement curatif! 8/.! =%&'(')&*! >#&4,%1'#3&*! =%&.&4,%1'#3&*! 4(!,%1'#3&*!$&9-1*! +=;A9,*&,, )T,'U,,,, +=;A9,*4, )R,'U,,,, +=;A9,**, +=;A9,*,@<,**, '@H,@FD>;PB9, )TQR,'T, )V,,'U,,,,,,,, )V,'T,,,, +=;A9,***&, )TQV,'R,,,, )S,'UQT,,,, +=;A9,***4, )@<:,)Q,'V,,,, )SQ,'R,,,, +=;A9,*W 5, )@<:,)Q,'Q,%T,,,,,%@A;BC=D,=ED>;F9<=CG<9,A9,>DLD>9HK9Q,:X:=D?;=CG<9,J:;<L,:C,K@H=>9YCHACK;=C@HM,Z,,+9B@H,B9:,:C=<;=C@H:,[,F9<=,\=>9,F;>L@C:,9H]C:;OD9Q,9H,;::@KC;=C@H,;<,=>;C=9?9H=,A9,>DLD>9HK9N,, Pour le CBPC, le traitement repose sur la chimiothérapie palliative (cisplatine + etoposide) : Stade localisé (I-III) : traitement curatif par chimio + radio Stade disséminé (IV) : chimio exclusive Radiothérapie cérébrale prophylactique chez les patients répondeurs Références : C 21, Revue du praticien 29

6 # Autres mesures Pose dʼune chambre implantable Traitement symptomatique : Antalgique Kiné respiratoire PEC nutritionnelle Soutient psychologique Sevrage tabagique 1% (ALD3) ± déclaration maladie professionnelle Évolution et suivi Pronostic Il est mauvais, et encore pire pour le CBPC Cʼest le cancer broncho-pulmonaire Suivi Clinique, TDM, fibroscopie ± TDMc et scinti si signes Tolérance de la chimio (NFS) Tumeurs du poumon secondaire Souvent asymptomatique 2 types : Atteinte parenchymateuse : souvent aspect en «lâcher de ballon» à la radio Atteinte lymphatique, la lymphangite carcinomateuse : aspect de syndrome interstitielle micronodulaire à la radio Le traitement est celui du cancer primitif Références : C 21, Revue du praticien 29