Gestion des risques aux blocs opératoires du CH Jolimont-Lobbes

Transcription

1 Impossible d'afficher l'image liée. Le fichier a peut-être été déplacé, renommé ou supprimé. Vérifiez que la liaison pointe vers le fichier et l'emplacement corrects. CH Jolimont-Lobbes Gestion des risques aux blocs opératoires du CH Jolimont-Lobbes Nathalie Peetermans, Pierre Van Den Berge, Nadine Todeschini, Prof. Marc Beauduin, Dr Lahcen EL HIKI AFISO, 16 mars 2012

2 Introductio n Projet Introduction Méthodologie Quantification Matrice de criticité Plan d actions d amélioration Objectif : analyse des risques dans le processus du bloc opératoire Méthode utilisée : AMDEC processus Sites : Jolimont et Lobbes Lancement de l avant projet : mars 2009 Lancement du projet : novembre 2009 Fin du projet : fin décembre 2011 CH Jolimont-Lobbes 1/14

3 Equipes projet Jolimont : Dr S. Aunac, Mme S. Dieudonné, Mme N. Peetermans, Dr B. Mansvelt, Pr L. Van Obbergh, Lobbes : Dr D. Fortunati, Mr P. Van den Berge, Dr J. Spoto, Mr D. Cuypers Comité de pilotage : Prof. M. Beauduin, Mme N. Todeschini, Mr P. Van den Berge Mr P. Graux CH Jolimont-Lobbes 2/14

4 AMDEC processus : phases du projet Phase diagnostic Modélisation du processus interventionnel Identification des facteurs de risques Hiérarchisation de ces facteurs Quantification de leurs criticité Phase d action Identification des facteurs de risques inacceptables Identification des défaillances à surveiller Elaboration et implantation du plan d actions Phase de suivi Risques résiduels Indicateurs, notification CH Jolimont-Lobbes 3/14

5 Organisation du bloc opératoire Processus de management Processus opérationnel Sous processus pré-opératoire Sous processus per-opératoire Sous processus post-opératoire Processus support Gestion des achats Gestion des stocks Stérilisation Gestion des locaux et infrastructures Gestion de la lingerie Hygiène Gestion des déchets Maintenance du matériel Gestion des ressources Humaines Formation CH Jolimont-Lobbes 4/14

6 AMDEC processus : facteurs de risque par activité La consultation chirurgicale La consultation pré-anesthésique La planification des interventions opératoires Le transport du patient (ou son arrivée) à l enceinte du bloc Son accueil par le personnel infirmier La réalisation d anesthésie L exécution de l acte opératoire Le passage du patient en salle de réveil (surveillance post-interventionnelle) La préparation de la salle pour l opération suivante. CH Jolimont-Lobbes 5/14

7 8 10/18 6/14

8 Identifications des facteurs de risque organisationnels 118 facteurs de risque Quantification : o Occurrence o Gravité Matrice de criticité : cartographie des risques (C = GxO) CH Jolimont-Lobbes 7/14

9 Quantification : Gravité Classe Intitulé Incidence Descriptif G 5 Catastrophique Irréversible Décès, invalidité (Handicap irréversible) G 4 Critique Perte de chance Re-intervention, handicap réversible G 3 Grave Echec du service et/ou perturbation modérée avec effet sur le patient Report et prolongation anormale de la durée de séjour (impact réversible sur le patient) G 2 Significatif Dégradation de service Retard avec désorganisation de la prise en charge de patient G 1 Mineur Perturbation modérée sans effet sur le patient Retard simple Risques au bloc opératoire, cartographie et gestion (DRASS de Midi-Pyrénées, 2004) CH Jolimont-Lobbes 8/14

10 Quantification : Occurrence Classe O 5 O 4 O 3 O 2 O 1 Intitulé Très souvent Fréquent Peu fréquent Très peu fréquent Rare CH Jolimont-Lobbes 9/14

11 Matrice de criticité Classes de de gravités (G) Classes d occurrences (G) Risque résiduel (acceptable en l'état ou mineur) Risque acceptable qu'il faut surveiller Risque inacceptable qu'il faut traiter d'urgence CH Jolimont-Lobbes 10/14

12 Ex : processus préopératoire Activité : Préparer le patient pour l intervention au jour j Classes de Gravités (G) Classes d occurrences (0) CH Jolimont-Lobbes 11/14

13 Facteurs de risque par processus 15% 15% 49% 21% Pré-op Per-op Post-op Planning Jolimont CH Jolimont-Lobbes 12/14

14 Facteurs de risque par thème CH Jolimont-Lobbes 13/14

15 Portefeuille d actions d amélioration L optimisation des processus de coordination des activités dans le quartier opératoire L instauration des nouvelles règles de gouvernance La mobilisation des acteurs autour de la Check-list de l OMS La mise en place d un système d information intégré destiné à automatiser la gestion certains processus : achat, RH, stock, formation. La mise en place d un outil informatique de planification intégrée des interventions opératoires. interopérable avec le DPI CH Jolimont-Lobbes 14/14

16 CH Jolimont-Lobbes Merci Nathalie Peetermans, Pierre Van Den Berge, Nadine Todeschini, Prof. Marc Beauduin, Dr Lahcen EL HIKI AFISO, 16 mars 2012