Physiologie de l hémostase

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1 Physiologie de l hémostase Sylvain Clauser Laboratoire d Immuno-Hématologie Hôpital d Ambroise Paré

2 Lors d un prélèvement Prélèvement : Sans anticoagulant Sérum Caillot sanguin

3 Le système de l hémostase L'hémostase est l'ensemble des mécanismes qui concourent à l'arrêt des saignements. Plaquette Globule rouge Paroi vasculaire lésée Hémostase = hémostase primaire + coagulation Formation d un caillot (thrombus) 1. Hémostase primaire: Formation d un clou plaquettaire Plaquette activée CAILLOT ou THROMBUS Fibrine 2. Coagulation: Consolidation, réseau de fibrine

4 Hémostase Primaire Hémostase = hémostase primaire + coagulation Hémostase primaire Formation d un clou plaquettaire

5 Les acteurs de l Hémostase Primaire 1. Cellules circulantes: Les Plaquettes GP IIbIIIa TP PAR1 P2Y1 P2Y12 Granules alpha Granules denses 2. Facteurs plasmatiques - Fibrinogène - Facteur von Willebrand (vwf)

6 Les étapes de l Hémostase Primaire 1. Adhésion Activation Agrégation

7 1. Adhésion Sang circulant GP Ia/IIa GP VI GP Ib/V/IX Facteur von Willebrand (vwf) Endothélium Matrice sous-endothéliale

8 1. Adhésion GP Ia/IIa GP VI GP Ib/V/IX Facteur von Willebrand (vwf) Endothélium Matrice sous-endothéliale Collagène

9 2. Activation et changement de forme Endothélium GP Ia/IIa GP VI Collagène vwf GP Ib/V/IX Matrice sous-endothéliale

10 2. Activation GP IIbIIIa TP PAR1 Granules alpha Granules denses P2Y1 P2Y12 Sécrétion Sécrétion

11 2. Activation TXA2 Thrombine ADP GPIIbIIIa TP PAR1 P2Y1 P2Y12 Synthèse TXA2 Ca ++ Granules denses

12 2. Activation Ca ++ GP IIb/IIIa ADP, TXA 2 GP IIb/IIIa Sécrétion Ca ++ Sécrétion ADP, TXA 2 Endothélium GP Ia/IIa GP VI Collagène vwf GP Ib/V/IX

13 3. Agrégation GP IIb/IIIa Fibrinogène GP IIb/IIIa Endothélium GP Ia/IIa GP VI Collagène vwf GP Ib/V/IX

14 2. Sécrétion + Activation 3. Agrégation + Formation du clou plaquettaire 1. Adhésion

15 Cibles des anti-agrégants plaquettaires Abciximab (REOPRO ) Eptifibatide (INTERGRILIN ) Tirofiban (AGGRASTAT ) Aspirine (Aspégic...) TXA2 Thrombine Clopidogrel (Plavix ) ADP GPIIbIIIa Fibrinogène TP PAR1 P2Y12 Indications Aspirine et Plavix Prévention et traitement thrombose artérielle (Angor, Infarctus de myocarde, AVC...) Inhibiteurs irréversibles Persiste de l effet toute la durée de vie des plaquettes (10 jours) Risque Hémorragique ++++ Attention actes invasifs Effet cumulatif car cibles différentes

16 LA COAGULATION Plan I Les protéines de la coagulation 1. Les facteurs de la coagulation 2. Les cofacteurs 3. Le fibrinogène II Mécanisme global 1. L initiation par le facteur tissulaire 2. L amplification 3. La fibrinoformation

17 I Les protéines de la coagulation 1. Les facteurs de la coagulation Enzyme active LA COAGULATION Enzyme active Enzyme inactive Enzyme active Enzyme inactive Etc Réseau de Fibrine THROMBINE

18 I Les protéines de la coagulation 1. Les facteurs de la coagulation Facteur Nom Fonction Demi-vie Taux min II Prothrombine Zymogène 3/4j 40% Oui V Proaccélérine Cofacteur 15-24h 10-15% Non VII Proconvertine Zymogène 4-6 h 5-10% Oui VIII IX Facteur Antihémophilique A Facteur Antihémophilique B Cofacteur 10-14h 30-50% Non Zymogène 20-28h 30-50% Oui X Facteur Stuart Zymogène 48-60h 10-20% Oui XI F Rosenthal Zymogène 48h 30% Non XII F Hageman Zymogène 50-70h Non Vit K dépendant XIII F stabilisant de la fibrine Zymogène 3/7j 2-3% Non

19 2. Les cofacteurs Enzyme + cofacteur Enzyme seule >> Activité x10, x100, x1000 Facteur V Facteur VIII Ca++ Phospholipides anioniques: à la membrane des plaquettes activées 3. Le fibrinogène Synthèse hépatique

20 1. L initiation par le facteur tissulaire Facteur tissulaire FVIIa FX FXa FII Thrombine (FIIa)

21 2. L amplification Facteur tissulaire FIX FXIa FXI FIIa FVIIa FIXa FX Ca ++ FVIIIa FXa FVIII FVa FIIa FV FIIa FII Ca ++ Thrombine Fibrinogène FIBRINOFORMATION Fibrine Thrombus fibrino-plaquettaire

22 RECAPITULATIF HEMOSTASE = Hémostase primaire + Coagulation 1. Hémostase primaire: Formation du clou plaquettaire Adhésion Activation Agrégation: plaquettes liées entre elles par le fibrinogène 2. Coagulation Cascade d activation des Facteurs de la coagulation Aboutit à la formation de la thrombine Thrombine: génère la Fibrine à partir du fibrinogène

23 La régulation de la coagulation I. Les inhibiteurs physiologiques a. L antithrombine b. Le système Protéine C / Protéine S II. La fibrinolyse

24 a. L antithrombine Facteur tissulaire FVIIa AT FIXa FX FXa FII Thrombine Fibrinogène Fibrine

25 b. Le système Protéine C/ Protéine S Facteur tissulaire FVIIa PCa PS Protéine S = cofacteur de la Protéine C FIXa FVIIIa FX FXa FVa FII Thrombine Fibrinogène Fibrine

26 II. La fibrinolyse: desctruction du réseau de fibrine Plasmine Fibrine Plasmine Produits de dégradation de la fibrine Plasmine

27 PATHOLOGIES HEMORRAGIQUES I. Signes cliniques 1. Pathologies de l hémostase primaire Hémorragies cutanées - ecchymoses - purpura Hémorragies muqueuses - epistaxis, gingivorragie (muqueuse ORL) - hématémèse, méléna (muqueuse digestive) - méno-métrorragies (muqueuse génitale) - hématurie (muqueuse urinaire) Hémorragie intra-cranienne Purpura

28 PATHOLOGIES HEMORRAGIQUES 2. Pathologies de la coagulation Hémorragies cutanéo-muqueuses et intra-cranienne Hémorragies profondes - Hématomes - Hémarthroses 3. Survenue des symptômes Spontanés: signe de gravité Provoqués - Traumatisme - Intervention chirurgicale, chirurgie dentaire

29 PATHOLOGIES HEMORRAGIQUES II. Pathologies de l hémostase primaire Thrombopénie - N = G/l Maladie de Willebrand - vwf en quantité insuffisante (type 1) - vwf de mauvaise qualité (type 2) - vwf totalement absent (type 3) Thrombopathies - mauvaise fonction plaquettaire - acquise: insuffisance rénale, hépatique, médicaments (aspirine, Plavix) - constitutionnelles: maladies génétiques très rares

30 III. Pathologies de la coagulation PATHOLOGIES HEMORRAGIQUES Déficit d un facteur de la coagulation - FVIII = Hémophilie A, FIX = Hémophilie B - Plus rare: autre facteur Déficit de plusieurs facteurs - Insuffisance hépatique sévère - Coagulation Intravasculaire Disséminée (CIVD) Survient dans certaines situations: - Infections - Cancers - Obstétrique - Venins de serpents

31 PATHOLOGIES HEMORRAGIQUES IV. Principes du traitement Transfusion de plaquettes Plasma Frais Congelé Concentré de facteurs - Purifiés à partir de plasma de donneurs - Fabriqués par génie génétique

32 PATHOLOGIE THROMBOTIQUE Thromboses veineuses Thrombose Veineuse Profonde (TVP) ou phlébite = formation d un thrombus dans la lumière veineuse des vaisseaux profonds des membres inférieurs. Stase (immobilisation, compression) Altération pariétale (traumatisme locaux, cancer, cathéters ) Anomalies de la coagulation ( des facteurs de coag., des inhibiteurs de la coag.) EP TVP

33 Clinique La TVP : obstruction d une veine profonde Œdème unilatéral (spécifique) +/- cyanose, ischémie, Douleurs spontanées ou à la mise sous tension de la veine, Induration, Chaleur (localement) et érythème. L EP : détachement de thrombi Douleurs thoraciques, dyspnée, toux (A suspecter à chaque TVP, peut se déclarer sans TVP clinique).

34 PATHOLOGIE THROMBOTIQUE Thromboses artérielles Artères coronaires -

35 Principes du traitement Thromboses veineuses Anti-coagulants: Héparines et relais par anti-vitamine K (AVK) Contention : recommandé pendant au moins 2 ans. Thromboses artérielles Anti-coagulants: Héparines et relais par anti-vitamine K (AVK) Anti-agrégants plaquettaires

36 LES ANTICOAGULANTS LES HÉPARINES Facteur tissulaire FVIIa FIXa Héparine = cofacteur de l AT Héparine Non Fractionnée (HNF) Administrée en IVSE ou en 2 à 3 inj/j S.C. Activité anti-xa = Activité anti- IIa FX FXa AT Héparine de Bas Poids Moléculaire (HBPM) Administrée en 1 à ou 2 inj/j S.C. Activité anti-xa > Activité anti- IIa FII Thrombine (IIa) Pentasaccharide Fondaparinux (Arixtra ) Administrée en 1 inj/j S.C. Activité anti-xa pure

37 Effet indésirable: Thrombopénie induite par l héparine Chaîne d héparine PF4 («platelet factor 4») Récepteur Fc TIH: risque de thrombose Baisse du nombre de plaquettes Activation Plaquette SURVEILLER LES PLAQUETTES avec toutes les héparines

38 Thrombopénie Induite par l Héparine (TIH) Fréquence: HNF 2%; HBPM 0,2%; Pentasaccharide pas de TIH Conséquence clinique Délai de survenue de la TIH - 5 à 21 jours après le début du traitement par héparine Conséquence clinique - Complications thrombo-emboliques Surveillance du taux de plaquettes - Rythme des Numération plaquettaire AVANT traitement 2 à 3 x/semaine pdt 21 j 1 x/semaine jusqu à arrêt Traitement de substitution - Arrêt immédiat de l héparine -Relais par danaparoïde (Orgaran ) dose curative

39 LES ANTI-VITAMINE K Nom Demi-vie (h) Temps de retour à la normale après arrêt (jours) Demi-vie courte Acénocoumarol (Sintrom ) Demi-vie longue Fluindione (Préviscan ) Warfarine (Coumadine ) Voie orale (comprimés) Demi-vie longue: - Délai d action à l introduction - Persistance de l effet après arrêt Utilisés en relais des héparines les plus rapidement possible

40 Pourquoi un relais Héparine - AVK? Traitement débuté par l Héparine Action très rapide (qq heures) Les AVK mettent plusieurs jours à agir Puis remplacement par les AVK Risque de TIH sous héparine Le traitement peut durer plusieurs mois: confort du malade héparine = injection AVK: per os

41 AVK: Mécanisme d action Les facteurs vitamine K dépendants GLA K 1 Facteur II SERINE PROTEASE GLA Facteur VII Facteur IX SERINE PROTEASE EG F2 Facteur X SERINE PROTEASE Ces facteurs ont besoin de la Vitamine K pour être actifs. Vitamine K: apportée par l alimentation: légumes verts à feuilles, foie AVK: bloquent le métabolisme de la vitamine K

42 LES ANTI-VITAMINE K FXIa Facteur tissulaire FVIIa FIX FIXa Ca ++ FVIIIa FX Ca ++ FXa FVa AVK FII Thrombine

43 Variabilité inter-individuelle Pas de posologie standard. Adaptation posologique Nécessité d une surveillance biologique INR (doit être entre 2 et 3). Communiquer le résultat au médecin Nombreuses causes de surdosage / sous-dosage Apports alimentaires riches en Vitamine K Pathologie intercurrente Nombreuses interactions médicamenteuses Première cause de mortalité iatrogène hospitalisations /an 5000 morts /an Surdosage : risque hémorragique +++ Sous-dosage: récidive de thrombose

44 Exploration de l hémostase

45 Exploration de l hémostase Prélèvement tube citrate (bouchon bleu) Citrate: - bloque le calcium - anticoagulant réversible

46 Prélèvement sur tube citrate Prélever le tube d hémostase en premier : - Lésion de la paroi par l aiguille = risque d activation de la coagulation, - Surtout si prélèvement difficile ou prolongé - Risque de contamination du tube par des anticoagulants contenus dans les tubes précédents Malgré toutes ces précautions, il arrive que le prélèvement soit coagulé - plus fréquent avec le tube d hémostase car citrate = anticoagulant peu puissant - Analyses impossibles (appel du laboratoire) Bien remplir le tube - 1 volume de citrate pour 9 volumes de sang - si tube mal rempli: trop de citrate - Analyse impossible car résultats faux (appel du labo) 1 volume de citrate

47 Exploration de la coagulation: TP et TCA Système contact, KHPM, PK TP FXIIa FXI FXII TCA Facteur tissulaire FIX FXIa FVIIa FIXa FVIIIa FX Ca ++ FXa FVa FII Ca ++ Thrombine Fibrinogène Fibrine

48 Exploration de la coagulation: TP et TCA Déclenchement de la coagulation Réactifs spéciaux, différents pour le TP et le TCA Chronométrage du temps que met le caillot à se former dans le tube TP: 11 à 13 secondes. Résultat converti ensuite en % Plus le temps est long, plus le pourcentage baisse N = % TCA: 30 à 40 secondes Résultat toujours rendu par rapport à un témoin normal (ex: 38/32 = Malade/Témoin) Normal: rapport M/T < 1,2 Si trouble de la coagulation: Le caillot met plus de temps à se former Le TP baisse, le TCA s allonge Signifie qu il existe un risque hémorragique

49 Temps de saignement (TS) Exploration de l hémostase primaire Incision sur l avant-bras du patient N < 8 minutes Temps d Occlusion ou PFA Test automatisé: remplace le TS Sur tube citraté Numération plaquettaire (NFS, tube EDTA violet) N = G/l

50 TP, TCA, TS, PFA: ce sont des tests de dépistage Permettent de dépister une anomalie De la coagulation (TP, TCA) De l hémostase primaire (TS, PFA) En cas, d anomalie, on pratiquera d autres tests pour trouver la cause TP ou TCA anormaux: dosage des facteurs de la coagulation à la recherche d une déficit en 1 ou plusieurs facteurs TS ou PFA anormaux: anomalie de l hémostase primaire étude du facteur Willebrand: défaut quantitatif ou qualitatif étude de la fonction plaquettaire (agrégation plaquettaire en présence d activateurs à la recherche d une thrombopathie)

51 En pratique Dans le bilan à l entrée à l hôpital NFS (comprend les plaquettes), TP, TCA Exploration d un malade qui présente des symptômes hémorragiques: Plaquettes, TP, TCA, TS (ou PFA) Autres tests en 2è intention, en fonction des résultats Attention : TP, TCA, TS (ou PFA) Aucun de ces tests ne dépiste une pathologie thrombotique Ces tests permettent de dépister un problème hémorragique

52 Surveillance des traitements anticoagulants Héparines: Les HNF allongent le TCA. Doit être compris entre 2 et 3 fois le témoin. Toutes héparines: on peut doser l Activité Anti-Xa = héparinémie. Malade hyper-coagulé: TCA ou Activité anti-xa trop élevés. Risque de saignement. Malade hypo-coagulé: TCA ou Activité anti-xa trop bas. Risque de thrombose (apparition d un nouveau thrombus ou aggravation de celui qui est traité) Plaquettes: dépistent la TIH (chute des plaquettes sous héparine) TIH = risque de thrombose Anti-Vitamine K INR: résultat calculé à partir du TP du malade Doit être compris entre 2 et 3 dans la plupart des cas Malade hyper-coagulé: INR trop élevé. Risque de saignement. Malade hypo-coagulé: INR trop bas. Risque de thrombose.