Sémiologie radiologique. Foie, voies biliaires, pancréas DCEM 1

Transcription

1 Sémiologie radiologique Foie, voies biliaires, pancréas DCEM 1

2 Abdomen sans préparation Rayons X (grossesse) : projection plane 2D du volume du corps Statique / dynamique Contraste par atténuation Films, intensificateurs d images, capteurs plans, écrans radioluminescents à mémoire

3 Abdomen sans préparation 4 tonalités : - Aérique Lipidique Liquidienne Calcique - Attention : contrastes relatifs

4 Abdomen sans préparation Air : Perforation digestive, voies biliaires Calcification : Vésicule biliaire, stercolithe, adénopathies Liquide : Niveaux hydro-aériques,

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6 Abdomen sans préparation Opacité piriforme de l HCDt Vésicule «porcelaine»

7 Abdomen sans préparation Multiples opacitées latéro- et pré-vertébrales en projection de l aire pancréatique Pancréatite chronique calcifiante

8 Abdomen sans préparation Niveaux hydro-aériques Syndrome occlusif

9 Abdomen sans préparation Homme de 70 ans hospitalisé pour précordialgies ASP avec ingestion d une gorgée de produit de contraste => estomac à gauche.. Mais! Volumineuse image hydro-aérique avec niveau horizontal de l HCD, aérobilie, image claire circonférentielle délimitant la vésicule cholécystite emphysémateuse

10 Echographie Ondes ultrasonores pulsées : Images dynamiques, en coupes Signal rétrodiffusé et interfaces Innocuité, K 30 Barrières acoustiques (os, air) Images iso-/hyper-/hypo-/anéchogènes

11 Echographie et tumeurs du foie Détection +++ Caractérisation : Lésions kystiques Doppler (à venir en routine : contraste par microbulles)

12 Echographie et tumeurs Volumineuse lésion hépatique avec composantes anéchogènes Cônes d ombres postérieurs Zones hyperéchogènes Refoulement des contours hépatiques

13 Echographie et tumeurs Volumineuses lésions hépatiques non encapsulées, discrètement hétérogènes, hypoéchogènes par rapport au parenchyme hépatique sain HNF

14 HNF Même patient.

15 Echographie et vésicule biliaire Vésicule biliaire Parois épaisses Images hyperéchogènes Cônes d ombre acoustiques ATTENTION! air ou lithiase Cholécystite aigue lithiasique

16 Echographie et voies biliaires Voie biliaire principale : < 7 mm Dilatation : Obstacle / territoire Bile/calcifications/air (éventuelle étude des variantes)

17 Echographie et VBP Lithiase de la VBP, cette dernière apparaissant dilatée

18 Echographie et épanchement péritonéal Excellente sensibilité Peu spécifique Polytraumatisme, cirrhose, etc

19 Echographie et épanchement péritonéal Epanchement inter hépato-rénal

20 Echographie et vaisseaux Effet Doppler Perméabilité des vaisseaux, sens, flux Etude des variantes vasculaires

21 Principes du Doppler

22 Doppler B Flux veineux (monophasique et triphasique)

23 Pédicule hépatique : hyperartérialisation du foie.

24 Echographie hépatique et contraste Rehaussement vasculaire après injection de contraste écho

25 Tomodensitométrie Rayons X images statiques coupes Détecteurs Solides ou gazeux multidétecteurs Incrémentation (historique), rotation Acquisition hélicoïdale

26 Tomodensitométrie Contre-indications : Insuffisance rénale Allergie au produit de contraste Coût : forfait technique + CS

27 Tomodensitométrie et tumeurs Sensibilité et caractérisation Densités Etude vasculaire +++ Vascularisation précoce/retardée/halo

28 TDM et résolution spatiale et «en densité» Lésion kystique de tonalité liquidienne de la tête du pancréas avec zones hétérogènes «charnues» Cystadénome séreux

29 TDM : résolution spatiale et «en densité» Masse hypoéchogène de la tête du pancréas avec dilatation du Wirsung en amont. tumeur de la tête du pancréas; NEM 1 Rehaussement similaire à l aorte après injection de contraste d écho. Masse hyperdense de la tête du pancréas

30 TDM : lésion hépatique Sans inj Tps artériel Tps veineux Tps tardif

31 TDM et injection de produit de contraste Femme de 21 ans, Bilan de douleurs abdominales prédominant à l HCDt et irradiant vers l épaule droite post PBH. Bilan échographique : Zone hyperéchogène en arrière du dôme hépatique et épanchement du CDS de Douglas

32 Bilan TDM TDM sans injection : Zone hypodense à la partie postérieure du foie droit. Hématome post-pbh avec fistule artério-porte. TDM après injection : Opacification dès le temps artériel de la veine porte droite

33 TDM et résolution spatiale Permet une reconstructions dans tous les plans (ici frontal)

34 Reconstructions spatiales vasculaires 2D et 3D

35 IRM Résonance magnétique nucléaire : Le «proton», l hydrogène Champ magnétique intense Acquisition du signal Antenne Traitement : Plan de Fourier et informatique

36 IRM Facteur de contraste : T1, T2, densité de proton, etc. Suppression du signal (!) IRM, angio-irm, cholangio-irm, imagerie de diffusion, imagerie «fonctionnelle» Images statiques, coupes, volume

37 IRM Coût élevé : Machines onéreuses Forfait technique + 3CS Contre-indication : Pacemaker Clips métalliques «Relatives» (claustrophobie)

38 IRM et tumeur hépatique 1 Coupe axiale pondérée en T1 : petite lésion en hyposignal du segment V, circonscrite par les vaisseaux hépatiques T2 : lésions homogènes hypert2, de contours réguliers

39 IRM et tumeur hépatique 2 T2 : coupe plus haute, avec lésion en hypersignal du foie gauche mieux vue lésion hypot1, hypert2 de contours réguliers et sans capsule : hémangiome hépatique T2 3ème écho : persistance d un hypersignal visible

40 Cholangio-IRM Dilatation des vois biliaires intra et extra hépatiques (VBP). Wirsung (canal pancréatique principal) respecté

41 Opacification biliaire Directe ou indirecte : Cholangiographie intra-veineuse (obsolète) cholangiographie orale (obsolète) Cholangiographie transhépatique Cholangiographie rétrograde endoscopique Geste «invasif», risques

42 Opacification biliaire Complications : Angiocholite Hémorragie Pancréatite (perforation) Thérapeutique +++

43 CPRE : Obstacle biliaire et dilatation en amont NB : clips de cholecystectomie

44 CPRE et obstacle biliaire Cholangiocarcinome

45 Angiographie - artériographie Technique (intensificateur d image) Imagerie dynamique par projection d un volume Invasif => risques

46 Angiographie - artériographie Indications : Disposition anatomique des artères et/ou des veines du foie (par AMS) Bilan pré-opératoire, pré-transplantation Embolisation/chimio-embolisation Contre-indications : Celles des «produits de contraste» en général Celles des rayons X

47 Artériographie Suite du dossier de l hématome post-pbh Opacification de l AMS Blush de produit de contraste : Défect d opacification sous capsulaire

48 Artériographie Post embolisation (gélatine de synthèse) Temps tardif, pas de blush retrouvé.

49 Echoendoscopie Technique Geste non invasif stricto sensu Limitation en profondeur, mais résolution excellente pour des régions habituellement difficilement explorables

50 Echoendoscopie Sténose biliaire avec dilatation présténotique sur pancréas divisum

51 Cystadénome du pancréas Lésion kystique de la tête du pancréas