Activité des établissements

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1 Activité des établissements Les établissements bretons de santé soumis à la T2A Cardiologie interventionnelle Bilan PMSI 2013

2 SYNTHESE Le bilan annuel issu du PMSI MCO et quelques indicateurs de l enquête annuelle du PRS contribuent à suivre la thématique cardiologie interventionnelle du PRS : Cardiologie interventionnelle de type 1 «rythmologie» : - Les ablations de niveau 1 sont réalisées par les 7 sites autorisés. Tous atteignent le seuil de 50 actes par an et respectent la gradation complémentaire du PRS. Seuls les 2 CHU réalisent les ablations de niveau 2 et 3. - L activité de stimulation relève de deux autorisations : médecine seule pour la pose de stimulateurs conventionnels (2283 actes en 2013, augmentation de 6. Cette activité représente 94 de la pose des stimulateurs) et cardiologie interventionnelle pour la pose de CRT-P (activité de resynchronisation bi-ventriculaire). L activité conventionnelle est réalisée par 17 établissements dont les sites de cardiologie interventionnelle. La pose de stimulateurs de resynchronisation, qui reste stable entre 2012 et 2013, est l apanage des seuls 7 sites autorisés. - Depuis la phase de croissance observée jusqu en 2011 (+40 par rapport à 2010), la pose de défibrillateurs s est stabilisée autour de 350 nouvelles implantations par an, dont environ 150 actes de resynchronisation par pose de CRT-D. - Le ratio CRT-P / (CRT-P + CRT-D) est également stable (49 en 2012 et 47 en 2013). Ce ratio régional élevé atteste d indications équilibrées entre les deux dispositifs. - L analyse des flux de consommation/production est stable, les sites des TS 1 et 5 répondent à plus de 90 des besoins de leur TS et étendent leur attractivité aux TS alentours. Le taux de fuite global est de 7.7 et pour les 2/3 des cas, vers Nantes notamment à partir du TS établissements dont les centres de cardiologie interventionnelle (CCI) ont mis en place un dispositif de télésurveillance des dispositifs implantés. Pertinence des soins : En concertation avec les professionnels, deux requêtes ont été demandées à l ARS afin de cibler de potentielles améliorations de prises en charge spécifiques : - Rechercher les patients hospitalisés au moins 2 fois à 6 mois d écart maximum pour insuffisance cardiaque et sans autre critère de morbidité. En effet, ces patients peuvent relever de la pose de stimulateur CRT-P. L étude met en évidence un volume de 577 de ces patients hospitalisés au moins 2 fois sur des établissements sans plateau interventionnel sur 2 ans. 19 établissements sont concernés en dehors des CCI. Les professionnels doivent se concerter au sein de la filière cardiologique pour définir les modalités du dépistage des patients relevant de CRT-P et mettre en œuvre un plan d actions sous forme de staff/revue de dossiers etc. - Identifier les séjours courts pour la réalisation de certains actes qui seraient potentiellement réalisables en ambulatoire selon les professionnels, comme la pose de stimulateur conventionnel ou défibrillateur hors resynchronisation : ces actes restent exceptionnels en ambulatoire mais quelques établissements (CHU de Rennes, Clinique St Laurent et CH de St Brieuc) réalisent environ la moitié de ces actes sur des séjours de moins de 2 jours quand les autres durent entre 3 et 10 jours. Des marges de progrès semblent possibles vers la réduction du séjour et le séjour sans nuitée. Il n existe pas de référentiel médical ni de règle tarifaire incitative. Les professionnels doivent fixer au sein des filières leurs propres indications à la cardiologie interventionnelle en ambulatoire. Cardiologie interventionnelle de type 2 : - Le seul site autorisé est le CHU de Rennes qui respecte en 2013 comme en 2012 les seuils. Le CHU de Brest, autorisé en chirurgie cardiaque et pour la pose de bio prothèse par voie percutanée, réalise également quelques actes de type 2 chez l adulte. - L activité sur les moins de 18 ans progresse régulièrement depuis 2010 et dépasse de peu le seuil de 20 actes depuis Le taux de fuite pour cette activité est globalement de 39 et atteint 68 pour la population des moins de 18 ans vers l Ile-de-France ou Nantes. Cardiologie interventionnelle de type 3 : - Les actes de revascularisation coronarienne sont tous réalisés sur les 9 sites autorisés. Les sites ont tous largement dépassé le seuil de 350 actes. Globalement, après une forte hausse de l activité en région en 2012 (+7 ), l activité tend à se stabiliser, voire diminue. 2

3 SOMMAIRE SOMMAIRE... 3 GLOSSAIRE BILAN DE L ACTIVITÉ SUR LA BASE DES DONNÉES DU PMSI MCO ACTIVITÉ DE TYPE 1 : ACTES ÉLECTRO PHYSIOLOGIQUES DE RYTHMOLOGIE INTERVENTIONNELLE, DE STIMULATION MULTI-SITES ET DE DÉFIBRILLATION, Y COMPRIS LA POSE DE DISPOSITIFS DE PRÉVENTION DE LA MORTALITÉ LIÉE À DES TROUBLES DU RYTHME Suivi par établissement du respect des autorisations et du seuil réglementaire Focus sur l activité de resynchronisation : réalisé à la demande du GTR de février Pertinence des soins Descriptif général de l activité de type I : nombre d actes, de séjours, de patients Flux de patients : fuites et attractivité ACTIVITÉ DE TYPE 2 : ACTES PORTANT SUR LES CARDIOPATHIES DE L ENFANT, Y COMPRIS LES ÉVENTUELLES RÉ-INTERVENTIONS À L ÂGE ADULTE SUR LES CARDIOPATHIES CONGÉNITALES, À L ECLUSION DES ACTES RÉALISÉS EN URGENCE : 1 SEUL CENTRE AUTORISÉ Suivi par établissement du respect des autorisations et des seuils réglementaires Descriptif général de l activité de type 2 tous âges confondus : nombre d actes, de séjours, de patients et description des flux Flux de patients Focus sur les patients âgés de moins de 18 ans Focus sur les patients âgés de moins de 2 ans ACTIVITÉ DE TYPE 3 : ACTES PORTANT SUR LES AUTRES CARDIOPATHIES DE L ADULTE (Y COMPRIS REVASCULARISATIONS CORONARIENNES) Suivi par établissement du respect des autorisations et du seuil réglementaire Descriptif général de l activité de type 3 : nombre d actes, de séjours, de patients Flux des patients : fuites et attractivité Nombre d angioplasties et de coronarographies RÉSULTATS DE L ENQUÊTE ANNUELLE AUPRÈS DES ÉTABLISSEMENTS POUR LE SUIVI DU PRS ANNEE : LISTE DES ACTES DE CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE PAR TYPE GLOSSAIRE CCAM Classification Commune des Actes Médicaux CCI Centre de Cardiologie Interventionnelle CRT-D Cardiac Resynchronization Therapy Defibrillator- Resynchronisateur avec fonction pacemaker et défibrillation CRT-P Cardiac Resynchronization Pacemaker - Resynchronisateur avec fonction pacemaker DMS Durée moyenne de séjour DP Dossier Pharmaceutique GHM Groupe homogène de malades GTR Groupe Thématique Régional, en l occurrence celui consacré à la cardiologie interventionnelle de type 1 Jonction AV Jonction Atrio-Ventriculaire PMSI Programme de Médicalisation des Systèmes d'information TAVI Transcatheter Aortic Valve Implantation- Implantation d'une prothèse aortique par voie percutanée TS Territoire de Santé USC Unités de Soins Continus USIC Unités de Soins Intensifs Cardiologiques 3

4 1. Bilan de l activité sur la base des données du PMSI MCO 2013 La liste des codes actes est jointe en annexe. 1.1 Activité de type 1 : actes électro physiologiques de rythmologie interventionnelle, de stimulation multi-sites et de défibrillation, y compris la pose de dispositifs de prévention de la mortalité liée à des troubles du rythme Suivi par établissement du respect des autorisations et du seuil réglementaire Type 1-A : Ablations : nombre d actes regroupés par niveau 1/2/3 définis par le PRS Ablation niveau 1 Ablation niveau 2 Ablation niveau 3 Ablation de la jonction A-V Flutter atrial commun Flutter atrial atypique Wolf Parkinson White Tachycardie atriale hors flutter et hors fibrillation atriale Tachycardie jonctionnelle Tachycardie ventriculaire Fibrillation atriale (hors faisceau de his) TOTAL 2013 Dont soumis à seuil DEPF 006 DEPF 012 DEPF 014 DEPF 025 DEPF 004 DEPF 005 DENF 014 DENF 017 DENF 018 DENF 021 DEPF 010 DENF 015 DENF 035 DEPF CHU BREST CHBS CHBA CHU RENNES PCQ ST- LAURENT CH ST MALO CH ST BRIEUC TOTAL TOTAL Sources : PMSI, données 2013 et 2012 Actes soumis à seuil en vert Seuls les 7 sites autorisés pratiquent les actes d ablation. Tous atteignent le seuil de 50 actes annuels (hors actes d ablation de la jonction atrio-ventriculaire : DEPF006 et DEPF010 non soumis à seuil) en 2012 et Après une forte croissance en 2012 (+10 par rapport à 2011), l activité est stable sur la région en L activité de niveau 3 réalisée par les deux CHU progresse de 161 à 198 actes. L activité de niveau 2 réalisée par les deux CHU, diminue de 316 à 283 actes et l activité de niveau 1 (7 sites autorisés) reste prépondérante et quasi stable de 701 à 690 actes. 4

5 Type 1-B : Pose de stimulateurs et de sondes : bilan étendu à la pose de stimulateurs conventionnels à la demande du GTR Actes relevant d une autorisation de cardiologie interventionnelle de type I Activité de resynchronisation Autres actes de type I-B hors resynchronisation T.S Ets Autorisés Changement de boitier et ajout d'1 sonde (upgrade) Resynchronisation avec 2 sondes Resynchronisation ventriculaire avec 3 sondes (CRT-P) Les codes DELF 901 à 905 correspondent à la pose de stimulateur TOTAL DELF 012 DELF 001* DELF 015 DEEF 001 DELF CH MORLAI CHU BREST PCQ KERAUDREN CH DOUARNENEZ CHIC QUIMPER HD PONT L'ABBE CHBS CHBA CH FOUGERES CHU RENNES HP SEVIGNE PCQ ST-LAURENT CH DINAN CH ST MALO CH LANNION CH ST BRIEUC CHCB TOTAL TOTAL Sources : PMSI, données 2013 et 2012 Actes réalisés hors centres autorisés en orange *Actes hors liste réglementaire ajoutés dans le bilan 2013 à la demande des professionnels suite au GTR du 21/02/2014 DELF 011 DELF 017 DELF 019 DELF 901 DELF 902 à 905 DERF 003 DERF 004 5

6 Actes de stimulation relevant d une autorisation de médecine Changement de générateur de stimulation cardiaque T.S Ets Autorisé Type 1 Pose de stimulateurs conventionnels PM double chambre PM simple Stimulation VDD TOTAL Changement d'un générateur de stimulation cardiaque DELF 005 DELF 007 DELF 010 DEKA001 Ratio changement générateur / pose de stimulateur conventionnel ou de resynchronisation 1 CH Morlaix réanimation CHU Brest USIC PCQ Keraudren USIC CH Douarnenez USC CHIC Quimper USIC HD Pont L'Abbé USC CHBS USIC CHBA USIC CHU Rennes USIC HP Sévigné USC PCQ St-Laurent USIC CH Dinan USC CH St-Malo USIC CH Lannion USC CH St-Brieuc USIC CHCB USC PCQ Pontivy TOTAL TOTAL Sources: PMSI, données 2013 et 2012 L activité de stimulation soumise à autorisation de cardiologie interventionnelle, regroupe selon la liste réglementaire de 2009, des actes disparates, associant actes de resynchronisation, actes relevant de l urgence (pose de stimulation temporaire) ou changement/repositionnement de sondes. Ces derniers actes pouvant être réalisés par des sites réalisant la pose de stimulateurs conventionnels. Les actes DELF901 à 905 ne sont plus d actualités. L activité de resynchronisation avec pose de CRT-P, définie selon le GTR par 3 actes, évolue de 146 en 2012 à 136 actes en Cette activité est réalisée exclusivement par les sites autorisés, exception faite de 4 actes sur 2 sites (peut-être des prestations inter établissements). L activité de stimulation conventionnelle augmente de 6 entre 2012 et 2013 et représente 94 des stimulateurs posés. 1/3 des actes de simulation conventionnelle sont réalisés par 9 établissements autorisés en médecine et non en cardiologie interventionnelle, en conformité avec les textes. Les changements de générateur de stimulation sont réalisés par les sites autorisés en cardiologie interventionnelle ou en médecine. Seul 1 établissement change presque autant de boitiers (78) qu il pose de simulateurs (100). Sur les autres sites, ce taux varie de 1 changement de boitier pour 2 à 3 simulateurs posés. 6

7 Type 1-C : Pose de défibrillateurs T.S Ets autorisés Autres actes de type I-C Défibrillateur avec resynchronisation CRT D Défibrillateur sans resynchronisation TOTAL DEEF002 DELF018 DERF001 DERF002 DELF014 DELF020 DELF013 DELF016 DELF900 1 CHU BREST CHBS CHU RENNES PCQ ST-LAURENT CH ST-BRIEUC TOTAL TOTAL Sources: PMSI, données 2013 et 2012 A une exception près, tous les actes de défibrillation ont été réalisés sur les 4 sites autorisés dans le PRS en Depuis la phase de croissance observée jusqu en 2011 (+40 par rapport à 2010), l activité s est stabilisée autour de 350 nouvelles implantations de défibrillateurs annuelles, dont environ: actes de resynchronisation par pose de CRT-D actes de pose de défibrillateurs sans resynchronisation. La vingtaine d autres actes de type 1C concernent le repositionnement ou pose de nouvelle sonde de défibrillateur ou choc électrique par voie vasculaire transcutanée. 7

8 Type 1-D : Actes d ablation de sondes de stimulation et/ou défibrillation (actes dits «mixtes») soumis à autorisation Ets Autorisés Ablation de sondes de stimulation et/ou défibrillation DEGF 001 DEGF 002 DEGF 003 DEGF 004 DEGF 005 DEGF 006 TOTAL type I-D 1 CH Morlaix 1 CHU Brest PCQ Keraudren 2 CH Douarnenez CHIC Quimper HD Pont L'Abbé 3 CHBS CHBA 5 CHU Rennes HP Sévigné 5 PCQ St-Laurent CH Dinan CH St-Malo CH Lannion CH St-Brieuc CHCB 8 PCQ Pontivy 1 1 TOTAL TOTAL Sources : PMSI, données 2013 et 2012 Activité quasi stable en volume (220 en 2012 et 210 en 2013) d évolution parallèle à la pose des stimulateurs et défibrillateurs. 9 actes d ablation de sonde sont réalisés sur des sites non autorisés en cardiologie interventionnelle mais peuvent s intégrer dans une activité de stimulation conventionnelle. Cette question serait à discuter avec les professionnels. 8

9 1.1.2 Focus sur l activité de resynchronisation : réalisé à la demande du GTR de février 2014 Cette activité, réservée aux centres de cardiologie de type 1, permet une resynchronisation des ventricules indiquée dans certaines insuffisances cardiaques. Les indications respectives à resynchronisation avec stimulateur (CRT-P) ou avec défibrillateur (CRT-D) sont discutées entre spécialistes. Globalement cette activité est stable entre 2012 et 2013 (296 actes en 2012 et 288 en 2013) mais les professionnels estiment que les accès à ces traitements peuvent être améliorés (cf. ci-après : requête ciblée pertinence des soins). Le ratio CRT-P / (CRT-P + CRT-D) est également stable (49 en 2012 et 47 en 2013). Ce ratio régional élevé atteste d indications équilibrées entre les deux dispositifs Pertinence des soins En concertation avec les professionnels, deux requêtes ont été demandées à l ARS afin de cibler de potentielles améliorations de prise en charge : l une porte sur les indications à la pose de stimulateurs CRT-P chez les insuffisants cardiaques et l autre sur le développement en ambulatoire de certains actes de rythmologie. Hospitalisations itératives pour insuffisance cardiaque : Les patients insuffisants cardiaques pouvant bénéficier d un CRT-P sont adressés parfois trop tardivement. Ce traitement contribue à éviter des décompensations et des hospitalisations et améliore la qualité de vie. Un état des lieux a été demandé à l ARS, par requête sur la base PMSI, pour repérer les établissements de proximité qui «sous adresseraient» les patients pour avis sur l indication du CRT-P, afin de renforcer la filière et la formation/information des professionnels et d améliorer les indications. La requête porte sur la population, âgée de 80 ans au maximum, hospitalisée pour motif d insuffisance cardiaque entre 2011 et fin juin 2013, avec un niveau de sévérité du séjour différent de 3 et 4 pour exclure les comorbidités lourdes patients ont été dénombrés (sous réserve que certains patients ont pu être comptés deux fois, s ils ont été pris en charge dans différents établissements sur l intervalle). 9

10 Etablissement réalisant la PEC initiale Ré-hospitalisation pour le même motif TS Nom Centre de Cardio. Interv. (CCI). patients Non Oui, dans un CCI Oui, hors CCI taux de réhospitalisation 1 CHU de BREST CCI ,40 1 CH de LANDERNEAU ,30 1 HIA Clermont-Tonnerre ,30 1 CLINIQUE DU GRAND LARGE ,10 1 POLYCLINIQUE KERAUDREN ,90 1 CH de MORLAI ,70 2 CH de DOUARNENEZ ,10 2 HD. de PONT L'ABBE ,30 2 CHIC de QUIMPER / CONCARNEAU ,20 3 CH de QUIMPERLE ,30 3 CHBS [LORIENT/HENNEBONT] CCI ,10 4 CH de PLOERMEL ,90 4 CLINIQUE OCEANE ,30 4 CHBA - VANNES-AURAY CCI ,30 5 CH de FOUGERES ,50 5 CH de REDON ,90 5 CH de VITRE ,80 5 POLYCLINIQUE ST LAURENT CCI ,20 5 Centre régional de gériatrie ,70 CHU de RENNES CCI ,40 6 CH de DINAN ,90 5 CH de ST MALO CCI ,60 5 Hôpital Providence Gardiner ,40 7 CH de SAINT-BRIEUC CCI ,30 7 CH de GUINGAMP ,20 7 CH de LANNION / TRESTEL ,40 7 CH de PAIMPOL ,90 CH de PONTIVY CENTRE ,60 BRETAGNE Sources : PMSI, données de 2011 à 2013 Remarque : Les établissements avec moins de 50 patients hospitalisés pour ce motif ont été retirés du tableau Sélection des séjours : <=80 ans, GHM hors erreur, DP= I50 ou I11 ou I13, chaînage correct Sélection séjour initial : séjour non clos par décès, clos entre 2011 et fin juin 2013, Niveau sévérité différent de 3 ou 4 Sélection des ré-hospitalisation : délai <=180 jours par rapport à un précédent séjour, exclusion des entrées par transfert MCO Un patient peut être compté dans 2 établissements différents mais n est compté qu une fois par établissement Le nombre de patients ré-hospitalisés pour insuffisance cardiaque dans les 180 jours est de 1445 patients (Bretagne entière, y compris les établissements avec moins de 50 patients hospitalisés pour ce motif, qui ne figurent pas dans le tableau ci-dessus) Parmi eux, 791 ont été hospitalisés en 2 e séjour en CCI mais 577 patients ont été hospitalisés deux fois à 180 jours d intervalle pour insuffisance cardiaque sur un site sans CCI. Parmi eux, se trouvent peut-être de potentiels candidats à la pose de pace maker CRT-P. Les 7 établissements avec CCI accueillent plusieurs centaines de patients en première hospitalisation pour insuffisance cardiaque, le taux de ré-hospitalisation dans un délai de 180 jours pour le même motif «insuffisance cardiaque» oscille autour de

11 19 autres établissements sans CCI accueillent chacun plus de 50 patients sur la même période : de 52 (CH de Landerneau) à 431 (CH de Pontivy). Le taux de ré-hospitalisation sur un site également sans CCI est parfois supérieur à 20. CH Morlaix, Douarnenez et Pontivy. Les professionnels doivent se concerter au sein de la filière cardiologique pour définir le dépistage des patients relevant de CRT P et mettre en œuvre un plan d actions. Développement de l activité de rythmologie en ambulatoire : Il est demandé à l ARS de chiffrer les volumes de cette activité potentielle parmi l activité des seuls 7 centres autorisés en cardiologie interventionnelle de type 1 en se basant sur les hypothèses suivantes : parmi les séjours MCO de deux nuitées maximum, repérer les séjours, de niveau de sévérité maximum 1, avec les actes suivants : DELF005, DELF007, DELF010 (pose de stimulateurs conventionnels) et DELF016, DELF01, DELF900 (Implantation d'un défibrillateur cardiaque automatique hors resynchronisation ) et DEKA001 (changement de boitier). Les professionnels estiment que 30 à 50 de ce flux de patients avec 2 nuitées maximum, traités en programmé, pourraient relever du traitement ambulatoire. La requête porte sur les séjours PMSI année 2013, comportant un des actes listés, Prestations Inter Etablissements exclus : 622 séjours de durée < ou = à 2 jours dont 35 seulement après passage aux urgences. A titre informatif, 835 séjours avec les mêmes actes ont une durée de 3 à 10 jours. Seul le changement de générateur est réalisé majoritairement durant un court séjour. durée du séjour en colonne Implantation de stimulateur 0 jour Total Implantation de défibrillateur Total changement de générateur de stimulation conventionnels Hors resynchronisation ou de défibrillation cardiaque 1 jour 2 jours 3 à 10 jours 0 jour 1 jour CHRU BREST CHBS POLYCLINIQUE ST LAURENT CHU RENNES CH ST Malo CH DE SAINT BRIEUC CHBA jours Total général Sources : PMSI, données à 10 jours jour 1 jour 2 jours 3 à 10 jours Pose de stimulateurs conventionnels : 1 seul site a réalisé 3 actes en ambulatoire en 2013 et 250 actes sont réalisés durant des séjours de 1 à 2 journées. Parmi l ensemble des séjours de 1 à 10 jours avec pose de stimulateur conventionnel, seuls 3 établissements réalisent de 42 à 57 de cette activité sur des séjours courts < ou = 2 jours : CHU de Rennes, Clinique St Laurent et CH de St Brieuc. - Pose de défibrillateurs hors resynchronisation : 1 seul site a réalisé 1 acte en ambulatoire en 2013 et 49 actes sont réalisés durant des séjours de 1 à 2 jours. Sur ce type d actes également, le CH de St Brieuc et le CHU de Rennes exercent au moins la moitié de l activité sur des séjours courts. - Changement de générateur : 3 sites ont réalisés 25 actes en ambulatoire et 81 de ces séjours ont une durée < ou = 2 jours. Des marges de progrès existent. Total 39 1 Total général

12 1.1.4 Descriptif général de l activité de type I : nombre d actes, de séjours, de patients TS Etablissement Actes Séjours Patients Nom Ets Autorisés Nombre d exécutions 2013 Séjours 2013 Séjours CHU BREST , POLYCLINIQUE KERAUDREN , CH MORLAI TOTAL TS , CH DOUARNENEZ , HD PONT L'ABBE , C.H.I.C. QUIMPER-CONCARNEAU , TOTAL TS CHBS (LORIENT/HENNEBONT) , TOTAL TS , CHBA. - VANNES-AURAY , TOTAL TS , CH FOUGERES POLYCLINIQUE ST LAURENT , HOPITAL PRIVE SEVIGNE , CHU RENNES , TOTAL TS , CH DINAN , CH ST-MALO , TOTAL TS , CH SAINT-BRIEUC , CH LANNION / TRESTEL , TOTAL TS , POLYCLINIQUE DE PONTIVY CH PONTIVY CENTRE BRETAGNE , TOTAL TS , Nombre de décès TOTAL , TOTAL , Sources : PMSI, données 2012 et 2013 Les DMS des actes réalisés hors plateau de cardiologie interventionnelle autorisée sont plus longues. Le taux de passage en USIC varie de 6 à 92 sur les sites autorisés en cardiologie interventionnelle. Nombre en HJ DMS (hors HJ) Nombre de passage en Réa Nombre de passages en USI Nombre de passages en USC Patients 2013 Patients

13 1.1.5 Flux de patients : fuites et attractivité TS du domicile du patient TS Etablissement TS 1 TS 2 TS 3 TS 4 TS 5 TS 6 TS 7 TS 8 Hors région - Inconnu TOTAL TS , ,3 1 0, ,9 3 4,1 2 1, TS 2 2 0, ,7 2 0,9 1 0, TS 3 1 0, ,1 10 3, ,6 2 1, TS 4 1 0, ,7 1 0,2 1 0,3 8 10,8 6 3, TS ,5 9 6, , , , , , , , TS 6 3 0, ,9 4 2, TS 7 1 0,2 17 8, ,9 9 12,2 4 2, TS 8 1 0,3 4 5, Hors région - Inconnu 12 4, ,3 7 3, ,7 15 3, ,1 8 10, TOTAL Nombre et taux de fuites hors TS 24 8, , , ,3 20 4, , , ,6 Sources : PMSI, données 2013 et Les taux de fuites ont légèrement diminués sur le TS 7 (de 45,7 en 2012 à 40,1 en 2013). - Les taux de fuites augmentent sur le TS 4 (de 56 en 2012 à 63,3 en 2013) et le TS 6 (de 49,3 en 2012 à 54,1 en 2013), principalement vers le CHU de Rennes séjours de patients bretons ont été réalisés hors région dont les deux tiers en Loire Atlantique (attractivité du CHU de Nantes), principalement pour des patients du TS 4, le plus proche de Nantes. - On observe une attractivité du TS 5 vers les départements limitrophes hors Bretagne (155 séjours réalisés en Bretagne pour des patients domiciliés hors région majoritairement sur le TS 5, frontalier inter régions) 13

14 1.2 Activité de type 2 : actes portant sur les cardiopathies de l enfant, y compris les éventuelles ré-interventions à l âge adulte sur les cardiopathies congénitales, à l exclusion des actes réalisés en urgence : 1 seul centre autorisé Suivi par établissement du respect des autorisations et des seuils réglementaires Ets Autorisés DAAF 001 DAAF 002 DAAF 003 DAGF 001 DASF 001 DASF 004 DBAF 001 DBAF 004 DGAF 007 DGLF 003 EZGF 001 TOTAL 1 CHU BREST CQ PASTEUR PCQ KERAUDREN CHIC QUIMPER CHBA CHP ST-GREGOIRE CHU RENNES CRLCC PCQ ST-LAURENT CH ST-MALO 1 1 TOTAL TOTAL Sources : PMSI, données 2013 et 2012 Remarque : tous les actes de type 2 comptent pour l atteinte du seuil de 40 actes annuels Comme en 2012, certains actes identifiés de type 2 dans la circulaire du 12 août 2009, portant exclusivement sur des patients adultes, sont réalisés sur d autres sites de cardiologie interventionnelle que le CHU de Rennes, seul autorisé pour l activité de type 2 : ce constat appelle discussion avec les professionnels notamment pour les actes DBAF001 (Dilatation intraluminale de l'orifice aortique, par voie artérielle transcutanée) et DGLF003 (pose d endoprothèse couverte de l aorte thoracique par voie artérielle transcutanée). Le CHU de Brest dispose d une autorisation de chirurgie cardiaque et est identifié pour poser les TAVI. Egalement comme en 2012, l acte DAGF001, ablation de corps étranger intracardiaque ou intra vasculaire, par voie vasculaire transcutanée (Ablation de fragment de cathéter, de ballon, d'électrode intracardiaque) est réalisé majoritairement sur des établissements autres que le site autorisé. Ce constat interpelle sur la qualité du codage et la spécificité «relative» de la liste réglementaire des actes. Il s agit, au vu des GHM et des DP, majoritairement de séjours de cardiologie interventionnelle pour complications mécaniques de prothèses ou implants cardiaques et vasculaires ou ajustement et entretien d un dispositif d accès vasculaire, parfois de séjours médicaux pour chimio ou tumeur ou séjours chirurgicaux pour ligature de veines et éveinage. Cet acte, inscrit sur la liste réglementaire, ne semble absolument pas spécifique de l activité. 14

15 1.2.2 Descriptif général de l activité de type 2 tous âges confondus : nombre d actes, de séjours, de patients et description des flux Etablissement Actes Séjours Patients TS Nom Ets Autorisés Nombre d exécutions 2013 Séjours 2013 Séjours 2012 re de décès re en HJ DMS Hors HJ re de passage en Réa re de passage en USI re de passage en USC Patients 2013 Patients CHU BREST , CLINIQUE PASTEUR-ST ESPRIT POLYCLINIQUE KERAUDREN , TOTAL TS , CHIC QUIMPER /CONCARNEAU TOTAL TS CHBA VANNES-AURAY , TOTAL TS , CHP ST-GREGOIRE , POLYCLINIQUE ST LAURENT , CRLCC CHU RENNES , TOTAL TS , CH ST-MALO TOTAL TS TOTAL , TOTAL , Sources : PMSI, données 2013 et Flux de patients TS Etablissement TS du domicile du patient tous âges confondus TS 1 TS 2 TS 3 TS 4 TS 5 TS 6 TS 7 TS 8 Hors région - Inconnu TS , TS TS 4 3 8, TS 5 3 8, TS 6 1 5, Hors région - Inconnu TOTAL Nombre et taux de fuites hors région Sources : PMSI, données Globalement, en 2013, 227 patients bretons ont été hospitalisés pour la réalisation d un acte de type 2, contre 253 en Le taux de fuites extrarégional s établit à 39 (88/227) et est stable par rapport à La diminution d activité constatée au CHU de Rennes semble donc la conséquence d une diminution du recours, tous âges confondus. Le seuil des 40 actes (tous âges confondus) est respecté par le site autorisé. TOTAL 15

16 1.2.4 Focus sur les patients âgés de moins de 18 ans Respect du seuil : Seul le CHU de Rennes réalise des actes de cardiologie interventionnelle de type 2 et le seuil réglementaire de 20 actes chez les moins de 18 ans est respecté en 2012 et en Code CCAM DAAF001 DAAF003 DASF001 DASF004 TOTAL 2013 TOTAL 2012 TOTAL 2011 TOTAL CHU RENNES Sources : PMSI, données 2013 à 2010 Descriptif général de l activité : nombre d actes, de séjours, de patients et descriptif des flux consommation/production Etablissement Actes Séjours Patients TS Nom Nombre Séjours 2013 Séjours 2012 Nombre de décès Nombre en HJ DMS Hors HJ re de passage en Réa re de passage en Usi re de passage en USC Patients 2013 Patients CHU RENNES , Sources : PMSI, données 2013 et 2012 TS du domicile du patient de moins de 18 ans Etablissement TS 1 TS 2 TS 3 TS 4 TS 5 TS 6 TS 7 TS 8 Hors région TOTAL CHU RENNES Pays de Loire Ile-de-France Autre région 2 2 TOTAL Sources : PMSI, données 2013 Les besoins des patients de moins de 18 ans ont atteint 74 actes en 2013 (67 en 2012 et 50 en 2011). En 2013, la prise en charge de ces enfants a été majoritairement réalisée en Ile-de-France (29/74, soit 39 contre 50 en 2012) puis au CHU de Rennes (24/74) puis au CHU de Nantes (19/74). Près de la moitié des enfants pris en charge au CHU de Rennes étaient domiciliés sur le TS Focus sur les patients âgés de moins de 2 ans Détail des codes actes TOTAL TOTAL TOTAL DAAF001 DAAF003 DASF CHU Rennes Sources : PMSI, données 2013 à

17 Descriptif général de l activité : nombre d actes, de séjours, de patients et descriptif des flux Etablissement Actes Séjours Patients TS Nom Nombre Séjours 2013 Séjours 2012 Nombre de décès Nombre en HJ DMS hors HJ Nombre de passage en Réa Nombre de passage en USI Nombre de passage en USC Patients 2013 Patients CHU RENNES , Sources : PMSI, données 2013 et 2012 Etablissement TS du domicile du patient TS 1 TS 2 TS 3 TS 4 TS 5 TS 6 TS 7 TS 8 Hors région TOTAL CHU RENNES 2 28, ,5 4 36, Pays de Loire , Ile-de-France 3 42, , Autre région 2 28, TOTAL Sources : PMSI, données 2013 Le nombre de séjours pour les enfants bretons de moins de 2 ans progresse : 20 en 2011, 31 en 2012, 38 en La prise en charge de ces enfants a été réalisée en 2013 à parts presqu égales entre le CHU de Rennes (11/38), les établissements franciliens (13/38) et les établissements nantais (12/38). La part de l activité réalisée en Ile-de-France diminue donc fortement, passant de plus de 50 (16 /31) à 29. Les enfants de moins de 2 ans pris en charge au CHU de Rennes sont majoritairement domiciliés dans le territoire 5. 17

18 1.3 Activité de type 3 : Actes portant sur les autres cardiopathies de l adulte (y compris revascularisations coronariennes) Suivi par établissement du respect des autorisations et du seuil réglementaire T.S Ets Autorisés DDAF 001 DDAF 003 DDAF 004 DDAF 006 DDAF 007 DDAF 008 DDAF 009 DDAF 010 DDFF 001 DDPF 002 DFNF 001 DFNF 002 DFSF 001 TOTAL Dont soumis à seuil 1 CHU Brest HIA PCQ Keraudren CHIC Quimper CHBS CHBA CH Fougères CH Redon CHU Rennes PCQ ST LAURENT 6 CH ST-MALO CH ST-BRIEUC TOTAL TOTAL Sources : PMSI, données 2013 Actes soumis à seuil en vert Les actes de revascularisation coronarienne sont quasiment tous réalisés sur les 9 sites autorisés (à 3 exceptions près correspondant peut-être à des prestations inter-établissements). Les sites ont tous atteint le seuil de 350 actes et le dépassent même assez largement. Globalement, après une forte hausse de l activité en région en 2012 (+7 ), l activité tend à se stabiliser, voire diminue légèrement. La répartition des actes pratiqués a peu évolué. 18

19 1.3.2 Descriptif général de l activité de type 3 : nombre d actes, de séjours, de patients Etablissement Actes Séjours Patients TS Nom Ets autorisés Nombre d exécutions en 2013 Séjours 2013 Séjours 2012 Nombre de décès Nombre en HJ DMS (hors HJ) re de passages en REA re de passage en USI re de passage en USC Patients 2013 Patients CHU BREST HIA Clermont-Tonnerre POLYCLINIQUE KERAUDREN , TOTAL TS , CHIC QUIMPER / CONCARNEAU , TOTAL TS , CHBS [LORIENT/HENNEBONT] , TOTAL TS , CHBA VANNES-AURAY , TOTAL TS , CH FOUGERES CH REDON POLYCLINIQUE ST LAURENT , CHU RENNES , TOTAL TS , CH ST-MALO , TOTAL TS , CH ST-BRIEUC TOTAL TS TOTAL , TOTAL , Sources PMSI, données 2012 et 2013 On observe, exprimé en séjours ou en patients, une discrète baisse d activité de 3 entre 2012 et des séjours pour acte interventionnel de type 3 donnent lieu à un passage en réanimation et ou USIC et 61 en tenant compte en sus du passage en USC. La DMS reste stable autour de 5 jours. 19

20 1.3.3 Flux des patients : fuites et attractivité TS Etablissement TS du domicile du patient TS 1 TS 2 TS 3 TS 4 TS 5 TS 6 TS 7 TS 8 Hors région - Inconnu TS , ,4 29 3,9 1 0,1 1 0,1 2 0,4 40 5,3 7 2,9 28 6, TOTAL TS 2 9 1, , ,1 1 0,1 1 0,4 12 2, TS 3 2 0,2 8 1, ,4 28 4,1 1 0, , TS 4 2 0, ,5 23 2,3 2 0, , TS 5 3 0,4 2 0,4 7 0,9 45 6, ,2 48 9, , ,3 TS , ,3 34 7, TS 7 4 0,5 1 0,2 2 0,3 3 0, ,9 28 6, Hors région - Inconnu ,3 18 2,4 44 6,4 48 4,8 14 2,8 24 3,2 5 2,1 1 0, TOTAL Nombre et taux de fuites hors TS 43 5, , , ,5 87 8, , Sources : PMSI, données Les 9 sites autorisés répondent à 80 ou plus des besoins des patients domiciliés sur leurs territoires respectifs. L offre définie semble donc adaptée aux besoins. L attractivité (433 séjours réalisés en Bretagne pour les patients domiciliés hors de la région dont près des 2/3 sont réalisés sur le TS 5) est nettement supérieure aux fuites (190 séjours réalisés hors de la région pour des patients domiciliés en Bretagne). La dispersion géographique des sites hors région peut s expliquer par l urgence de certains actes, réalisés là où se trouve le patient. On note cependant l attractivité de la Loire Atlantique pour les patients des TS 4 et même du TS 5 (dans une moindre mesure que pour les actes d électrophysiologie interventionnelle). 20

21 1.3.4 Nombre d angioplasties et de coronarographies TS Nom Séjours avec acte de coronographie isolée [1] Séjours avec acte d'angioplastie isolée [2] Séjours avec acte double [3] Nombre d actes Global 1 CHU BREST POLYCLINIQUE KERAUDREN CHIC QUIMPER / CONCARNEAU CHBS [LORIENT/HENNEBONT] CHBA VANNES-AURAY POLYCLINIQUE ST LAURENT CHU RENNES CH ST-MALO CH ST-BRIEUC TOTAL Sources : PMSI, données 2013 [1]: actes de coronarographie isolée DDQH009 à DDQH015 : Artériographie coronaire par voie artérielle transcutanée (avec/sans ventriculographie gauche, avec/sans angiographie d'un pontage coronaire) [2]: actes d angioplastie isolée Les actes de type 3 soumis à seuil hors actes mixtes [3]: actes mixtes (coronarographie + angioplastie lors de la même intervention) : DDAF007 à DDAF010 : Dilatation intraluminale d un ou plusieurs vaisseaux coronaires avec artériographie coronaire, avec ou sans pose d'endoprothèse, par voie artérielle transcutanée Le tableau distingue les coronarographies et les angioplasties suivant qu elles aient été réalisées lors de la même intervention ([3]) ou non ([1] et [2]). Ainsi, quand les actes sont codés via 2 codes CCAM distincts, ils sont considérés comme isolés c'est-àdire ayant été réalisés de façon différée dans le temps (même au cours d un même séjour). Hypothèse à valider avec les professionnels. A l inverse, si un code CCAM comprend à la fois la mention de la coronarographie et de l angioplastie (acte double), ces 2 gestes ont été réalisés lors du même passage au bloc. La somme des 3 séries d actes peut constituer un indicateur de recours aux salles d angiographie/hémodynamique des sites, sous réserve de la validité de l hypothèse énoncée ci dessus. 21

22 2. Résultats de l enquête annuelle auprès des établissements pour le suivi du PRS Nombre d angioplasties réalisées durant les heures de la permanence des soins établissement re angioplasties 2013 re angioplasties réalisées aux heures de la PDS: 20H-8H ; samedi après 12H + dimanches et jours fériés Ratio angioplasties PDS/ total angioplasties CHU BREST ,70 CL KERAUDREN ,00 CHIC ,80 CHBS ,40 CHBA 705 NC - CLINIQUE SAINT LAURENT ,6 CHU RENNES ,40 CH ST MALO ,30 CH ST BRIEUC ,60 Sources : Enquête annuelle auprès des établissements pour le suivi du PRS NC : non communiqué Nombre d'établissements ayant mis en place un dispositif de télésurveillance des stimulateurs et défibrillateurs internes 13 établissements sont concernés en Outre les 7 sites autorisés en cardiologie interventionnelle de type 1, il s agit du CHIC de Quimper, du CH de Dinan, du CH de Douarnenez, du CH de Lannion, de l Hôpital privé de Sévigné et la clinique de Keraudren. 22

23 ANNEE : Liste des actes de cardiologie interventionnelle par type Type Soustype Acte Libelle de l'acte Liste IPA (réglementaire) Soumis à seuil Type I A DEPF006 Interruption complète du tissu nodal de la jonction atrioventriculaire avec courant de radiofréquence, par voie veineuse transcutanée Type I A DEPF012 Interruption complète de circuit arythmogène au niveau de l'isthme cavotricuspidien avec courant de radiofréquence, par voie veineuse transcutanée Type I A DEPF014 Interruption complète de circuit arythmogène en dehors de l'isthme cavotricuspidien avec courant de radiofréquence, par voie veineuse transcutanée et voie transseptale Type I A DEPF025 Interruption complète de circuit arythmogène en dehors de l'isthme cavotricuspidien avec courant de radiofréquence, par voie veineuse transcutanée Type I A DENF014 Destruction d'un foyer arythmogène atrial avec courant de radiofréquence, par voie veineuse transcutanée et voie trans-septale Type I A DENF017 Destruction d'un foyer arythmogène atrial avec courant de radiofréquence, par voie veineuse transcutanée Type I A DENF018 Destruction de plusieurs foyers arythmogènes atriaux avec courant de radiofréquence, par voie veineuse transcutanée et voie trans-septale Type I A DENF021 Destruction de plusieurs foyers arythmogènes atriaux avec courant de radiofréquence, par voie veineuse transcutanée Type I A DEPF010 Interruption de la voie lente ou de la voie rapide de la jonction atrioventriculaire avec courant de radiofréquence, par voie veineuse transcutanée Type I A DENF015 Destruction d'un foyer ou interruption d'un circuit arythmogène ventriculaire avec courant de radiofréquence, par voie vasculaire transcutanée Type I A DENF035 Destruction de plusieurs foyers et/ou interruption de plusieurs circuits arythmogènes ventriculaires avec courant de radiofréquence, par voie vasculaire transcutanée Type I A DEPF004 Interruption complète de plusieurs voies accessoires de conduction cardiaque avec courant de radiofréquence, par voie vasculaire transcutanée Type I A DEPF005 Interruption complète d'une voie accessoire de conduction cardiaque avec courant de radiofréquence, par voie vasculaire transcutanée Type I A DEPF033 Interruption complète de circuit arythmogène au niveau de l'ostium des veines pulmonaires avec courant de radiofréquence, par voie veineuse transcutanée et voie trans-septale Type I B DELF012 Implantation d'un stimulateur cardiaque définitif, avec pose d'une sonde dans une veine cardiaque gauche par voie veineuse transcutanée Type I B DELF001 Implantation d'un stimulateur cardiaque définitif, avec pose d'une sonde intra atriale ou intra ventriculaire droite, et d'une sonde dans une veine cardiaque gauche par voie veineuse transcutanée Type I B DELF015 Implantation d'un stimulateur cardiaque définitif, avec pose d'une sonde intra atriale et d'une sonde intra ventriculaire droites, et d'une sonde dans une veine cardiaque gauche par voie veineuse transcutanée Type I B DEEF001 Repositionnement de sonde définitive intra cavitaire de stimulation cardiaque, par voie veineuse transcutanée Type I B DELF006 Pose d'une sonde intra ventriculaire droite et d'une sonde dans le sinus coronaire ou l'oreillette droite pour stimulation cardiaque temporaire, par voie veineuse transcutanée Type I B DELF011 Pose d'une sonde intra ventriculaire droite pour stimulation cardiaque temporaire, par voie veineuse transcutanée Type I B DELF017 Pose d'une sonde supplémentaire de stimulation cardiaque, par voie veineuse transcutanée Type I B DELF019 Pose de plusieurs sondes supplémentaires de stimulation cardiaque, par voie veineuse transcutanée 23

24 Type I B DELF901 Type I B DELF902 Type I B DELF903 Type I B DELF904 Type I B DELF905 Type I B DERF003 Implantation d'un stimulateur cardiaque définitif, avec pose d'une sonde dans le sinus coronaire et d'une sonde dans une veine cardiaque gauche par voie veineuse transcutanée Implantation d'un stimulateur cardiaque définitif, avec pose d'une sonde intra atriale et d'une sonde intra ventriculaire droites, et d'une sonde dans le sinus coronaire par voie veineuse transcutanée Implantation d'un stimulateur cardiaque définitif, avec pose de 2 sondes intra atriales et d'une sonde intra ventriculaire droites par voie veineuse transcutanée Implantation d'un stimulateur cardiaque définitif, avec pose d'une sonde intra atriale ou intra ventriculaire droite, d'une sonde dans le sinus coronaire et d'une sonde dans une veine cardiaque gauche p Implantation d'un stimulateur cardiaque définitif, avec pose d'une sonde intra atriale et d'une sonde intra ventriculaire droites, d'une sonde dans le sinus coronaire, et d'une sonde dans une veine cardiaque Stimulation électrique temporaire de l'oreillette pour interrompre une tachycardie supra ventriculaire, par voie veineuse transcutanée Type I B DERF004 Stimulation électrique temporaire de l'oreillette et/ou du ventricule pour interrompre une tachycardie ventriculaire, par voie vasculaire transcutanée Médecine DELF005 Implantation d'un stimulateur cardiaque définitif, avec pose d'une sonde intra atriale et d'une sonde intra ventriculaire droites par voie veineuse transcutanée Médecine DELF007 Stimulation électrique temporaire de l'oreillette pour interrompre une tachycardie supra ventriculaire, par voie veineuse transcutanée Médecine DELF010 Stimulation électrique temporaire de l'oreillette et/ou du ventricule pour interrompre une tachycardie ventriculaire, par voie vasculaire transcutanée Type I C DEEF002 Repositionnement de sonde définitive intra cavitaire de défibrillation cardiaque, par voie veineuse transcutanée Type I C DELF018 Pose d'une sonde supplémentaire de défibrillation cardiaque, par voie veineuse transcutanée Type I C DERF001 Choc électrique cardiaque à basse énergie, par voie vasculaire transcutanée Type I C DERF002 Choc électrique cardiaque à haute énergie, par voie vasculaire transcutanée Type I C DELF014 Type I C DELF020 Type I C DELF013 Type I C DELF016 Type I C DELF900 Type I D DEGF001 Implantation d'un défibrillateur cardiaque automatique, avec pose d'une sonde intra atriale et d'une sonde intra ventriculaire droites, et d'une sonde dans une veine cardiaque gauche par voie veineuse t Implantation d'un défibrillateur cardiaque automatique, avec pose d'une sonde intra ventriculaire droite et d'une sonde dans une veine cardiaque gauche par voie veineuse transcutanée Implantation d'un défibrillateur cardiaque automatique, avec pose d'une sonde intra ventriculaire droite par voie veineuse transcutanée Implantation d'un défibrillateur cardiaque automatique sans fonction de défibrillation atriale, avec pose d'une sonde intra atriale et d'une sonde intra ventriculaire droites par voie veineuse transcutanée Implantation d'un défibrillateur cardiaque automatique avec fonction de défibrillation atriale, avec pose d'une sonde intra-atriale et d'une sonde intraventriculaire droites par voie veineuse transcutanée Ablation d'une sonde définitive intra cavitaire de stimulation ou de défibrillation cardiaque avec utilisation de dispositif spécifique, par voie veineuse transcutanée Type I D DEGF002 Ablation de plusieurs sondes définitives intra-cavitaires de stimulation cardiaque sans utilisation de dispositif spécifique, par voie veineuse transcutanée Type I D DEGF003 Ablation de plusieurs sondes définitives intra-cavitaires de stimulation cardiaque avec utilisation de dispositif spécifique, par voie veineuse transcutanée Type I D DEGF004 Ablation d'une sonde définitive intra cavitaire de stimulation ou de défibrillation cardiaque sans utilisation de dispositif spécifique, par voie veineuse transcutanée 24

25 Type I D DEGF005 Type I D DEGF006 Ablation d'une sonde définitive intra cavitaire de défibrillation et d'une sonde définitive intra cavitaire de stimulation cardiaque avec utilisation de dispositif spécifique, par voie veineuse transcutanée Ablation d'une sonde définitive intra cavitaire de défibrillation et d'une sonde définitive intra cavitaire de stimulation cardiaque sans utilisation de dispositif spécifique, par voie veineuse transcutanée Type I D DEKA001 Changement d'un générateur de stimulation cardiaque implantable DGAF003 Dilatation intraluminale d'une coarctation de l'aorte abdominale, par voie artérielle transcutanée DAAF001 Dilatation intraluminale de la voie d'éjection du ventricule droit et du tronc de l'artère pulmonaire, par voie veineuse transcutanée DAAF002 Dilatation intraluminale de la voie d'éjection infra aortique, par voie artérielle transcutanée DAAF003 Agrandissement d'une communication inter atriale, par voie veineuse transcutanée DAGF001 Ablation de corps étranger intracardiaque ou intra vasculaire, par voie vasculaire transcutanée DAMF001 Création d'une communication inter atriale, par voie veineuse transcutanée DASF001 Fermeture du conduit artériel, par voie vasculaire transcutanée DASF002 Fermeture d'une déhiscence d'une prothèse de cloisonnement intra atrial, par voie vasculaire transcutanée DASF003 Fermeture de communication inter ventriculaire, par voie veineuse transcutanée DASF004 Fermeture d'une communication inter atriale, par voie veineuse transcutanée DASF005 Fermeture d'un foramen ovale perméable, par voie veineuse transcutanée DBAF001 Dilatation intraluminale de l'orifice aortique, par voie artérielle transcutanée DBAF002 Dilatation intraluminale de l'orifice pulmonaire sans perforation de la valve aréique, par voie veineuse transcutanée DBAF003 Dilatation intraluminale de l'orifice atrioventriculaire droit, par voie veineuse transcutanée DBAF004 Dilatation intraluminale de l'orifice atrioventriculaire gauche, par voie veineuse transcutanée avec perforation du septum inter atrial DBAF005 Dilatation intraluminale de l'orifice pulmonaire avec perforation de la valve atrésique, par voie veineuse transcutanée DBSF001 Fermeture d'une déhiscence par désinsertion de prothèse orificielle cardiaque, par voie vasculaire transcutanée DDSF001 Embolisation ou fermeture d'une fistule ou d'un anévrisme coronaire, par voie vasculaire transcutanée DFAF001 Dilatation intraluminale de plusieurs branches de l'artère pulmonaire avec pose d'endoprothèse, par voie veineuse transcutanée DFAF002 Dilatation intraluminale d'une branche de l'artère pulmonaire sans pose d'endoprothèse, par voie veineuse transcutanée 25