IRM des tumeurs hépatiques malignes solides: recueil de cas cliniques didactiques

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1 IRM des tumeurs hépatiques malignes solides: recueil de cas cliniques didactiques Gaudon C., Monnier-Cholley L., Derhy S., Kara M., Arrivé L., Menu Y., Cazejust J. Hôpital Saint-Antoine Service de Radiologie

2 Augmentation du nombre de découverte fortuite de lésions hépatiques Importance du contexte: néoplasie, hépatopathie chronique, altération de l état général Analyse du foie global (sain/ dysmorphique), et du nodule (unique/multiple, taille, contours, signal, rehaussement, envahissement) Recherche de signe de gravité: extension vasculaire, dilatation des voies biliaires, effraction capsulaire

3 Nodule solide hépatique Foie sain Cirrhose hépatique: Tumeurs bénignes: - Hémangiome - Hyperplasie nodulaire focale - Adénome - Rarement: angiomyolipome - «Images pièges» Tumeurs malignes: - Métastases - Cholangiocarcinome - Hémangio endothéliome épithélioide - Angiosarcome - CHC fibro-lamellaire - Carcinome hépatocellulaire - Nodule dysplasique -Toutes les autres lésions

4 Foie dysmorphique: CHC+++ Complique la cirrhose: contexte d hépatite, alcool, NASH, hémochromatose Fréquent, 3 ème cause de mortalité par cancer Augmentation de l alfa-foeto-protéine (50%) Critères Barcelone modifiés: Cirrhose prouvée + nodule>1cm + hyper artérialisation et lavage tardif Diagnostic de CHC Métastases: poumons, os

5 Hyper signal T2, iso signal T1 Aspect classique en «mosaïque» ou «pattern chease cake» Prise de contraste artérielle et lavage portal ou tardif +/- multifocal Parfois composante graisseuse, remaniements hémorragiques, calcifications Recherche effraction capsulaire, thrombose T1 FS artériel T1 FS portal

6 CHC typique sur foie dysmorphique T1 FS T1 FS artériel T1 FS portal T1 FS tardif T2 FS Diffusion

7 CHC unique: remaniements hémorragiques centraux T2 FS T1 FS T1 FS artériel T1 FS tardif

8 CHC unique: graisseux, chute du signal en T1 out T2 FS T1 in T1 out T1 FS Diffusion T1 FS artériel T1 FS portal T1 FS artériel T1 FS tardif

9 CHC multifocal: nodules hyper vasculaires, lavage portal Diffusion T1 FS T1 FS artériel T1 FS portal

10 CHC du foie droit: aspect en «pattern chease cake» T1 FS T1 FS artériel T1 FS portal T1 FS tardif T2 TE long T2 FS

11 CHC: double pédicule artériel, important si traitement par chimio-embolisation

12 CHC intra biliaire: dilatation des voies biliaires intra hépatiques gauches T1 FS artériel T1 FS portal T1 FS tardif T2 FS

13 CHC avec thrombose portale droite T1 FS artériel T1 FS portal T1 FS tardif Diffusion T2 FS

14 CHC en rupture capsulaire T1 FS T2 FS T1 FS artériel T1 FS portal T1 FS tardif

15 Foie sain: cholangiocarcinome Adénocarcinome des voies biliaires 10% des tumeurs hépatiques primitives, favorisées par cholangite sclérosante et maladie de Caroli On distingue - tumeurs hilaires infiltrantes= tumeurs de Klatskin - cholangiocarcinomes centraux ou périphériques Dilatation des voies biliaires d amont+++ Métastases: poumons, vertèbres et ganglions

16 Aspect hétérogène, zones de fibroses Tumeur infiltrante Hypo signal T1, hyper signal T2 Rehaussement artériel périphérique, prise de contraste progressive, centripète, épargnant la zone centrale Cholangio-IRM +++: sténose tumorale des voies biliaires et dilatation d amont Rétraction capsulaire hépatique

17 CCK central: sténose biliaire à la convergence, dilatation d amont T2 FS Diffusion T1 FS T2 FS T1 FS T1 FS portal Bili-IRM T1 FS portal

18 CCK central: rétraction capsulaire T2 FS T1 FS T1 FS artériel T1 FS portal T1 FS tardif

19 CCK: dilatation des voies biliaires et rétraction capsulaire T2 FS T2 FS T2 FS T1 in T1 out T1 FS T1 FS artériel T1 FS portal T1 FS T1 FS artériel T1 FS portal

20 Foie sain: métastases +++ Fréquentes Nodules multiples Aspect fonction du primitif: - «classique»: en cocarde - «hyper vasculaires»:neuroendocrines, mélanomes, reins - autres: kystiques, calcifiées, mélanine

21 Aspect IRM variable - Hypo signal T1, hyper signal T2 T2 FS - Classique: rehaussement en cocarde - Aspect pseudo-angiomateux des tumeurs hyper vasculaires T1 FS artériel - Hyper signal T1 si mélanine: 10% des métastases de mélanome T1 FS portal

22 Métastases multiples hypo vasculaires (ADK colique) T2 FS T1 FS T1 FS artériel T2 FS T1 FS T1 FS artériel T1 FS portal T1 FS portal T1 FS tardif T1 FS tardif

23 Métastases multiples hyper vasculaires (tumeur neuroendocrine du pancréas) T2 FS T1 FS T1 FS artériel T2 FS T1 FS T1 FS artériel T1 FS portal T1 FS portal T1 FS tardif T1 FS tardif

24 Métastase nécrotique unique de mélanome mimant un abcès T1 FS T1 FS artériel T1 FS portal T2 FS Diffusion Prise de contraste périphérique et zone centrale nécrotique en hyper signal diffusion

25 Lésions rares et foie sain: angiomyolipome Tumeur mésenchymateuse bénigne appartenant au groupe de tumeurs lipomateuses au même titre que le lipome et le myélolipome = famille des PECOMES Proportion variable de tissu adipeux, de fibres musculaires lisses et de vaisseaux sanguins +/- foyers d hématopoïèse extramédullaire Sclérose tubéreuse de Bourneville chez environ 15 % 2,5 F / 1 H (âge moyen = entre 40 et 50 ans)

26 Angiomyolipome typique Lésion unique, de taille variable, bien limitée, hyperéchogène (90%) et hétérogène Flux artériel Doppler = 75% Hétérogène : contingent graisseux + larges vaisseaux centraux tumoraux Prise de contraste précoce et persistante > 80% Hyperintense en T1 > 80% et hypo T1 fat-sat Pas toujours de chute en opposition de phase

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28 Angiomyolipome atypique Pas ou peu de graisse < 5 % Hypoéchogène, hypodense, hypo T1, rehaussé à la phase artérielle Rechercher un contingent graisseux même minime, qui se rehausse et la présence d un drainage veineux précoce Rq : l angiomyolipome épithélioïde hépatique contient bcp moins de graisse mais risque de transformation élevé => résection

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30 IRM T1 1- Temps artériel 2- Temps portal 3- Temps tardif

31 Lésions rares et foie sain: hémangioendothéliome épithélioide Tumeur mésenchymateuse rare, potentiel malin intermédiaire entre hémangiome et angiosarcome Femme jeune Clinique aspécifique, douleurs abdominales, +/- perturbation du bilan hépatique Métastases, souvent au diagnostic: poumons, ganglions, os

32 Hypo signal T1, hyper signal T2 hétérogène Aspect «en cible» Rehaussement plus intense du parenchyme sain que des lésions Parfois veine hépatique ou portale s effilant et se terminant à la périphérie de la tumeur: «image en sucette» Topographie périphérique, +/- rétraction capsulaire

33 Hémangio-endothéliome épithélioide: lésions multiples Diffusion T2 FS T2 FS T1 FS T1 FS artériel T1 FS portal

34 Lésions rares et foie sain: angiosarcome Tumeur mésenchymateuse Homme > 50 ans Notion d exposition à des carcinogènes Signes généraux+++: amaigrissement, douleurs abdominales, ascite (souvent hémorragique) Prise contraste artérielle périphérique, par «flaques», zone centrale hypo vascularisée

35 Angiosarcome du lobe gauche: envahissement vasculaire et des voies biliaires

36 Lésions rares et foie sain: CHC fibrolamellaire Lésion lobulée, prise de contraste artérielle hétérogène et cicatrice fibreuse centrale T1 FS T1 FS artériel T1 FS portal T1 FS tardif

37 Devant un nodule solide intra hépatique: - Etude de la morphologie globale du foie - Etude du ou des nodules et recherche de signe de malignité - Savoir proposer une biopsie ciblée

38 Contexte: sexe? hépatopathie? contexte néoplasique? bilan hépatique? sérologies? Foie sain Foie dysmorphique Lésions multiples: métastases Lésion unique non typique de lésion bénigne Cirrhose prouvée+ Nodule > 1cm + imagerie typique Atypies Recherche primitif +/- biopsie Biopsie Surveillance? Résection? CHC Biopsie

39 Références: Weiss SW, Enzinger FM. Epithelioid hemangioendothelioma: a vascular tumor often mistaken for a carcinoma. Cancer 1982;50: Makhlouf HR, Ishak KG, Goodman ZD. Epithelioid hemangioendothelioma of theliver: a clinicopathologic study of 137 cases. Cancer 1999;85(3): Buetow PC, Buck JL, Ros PR, Goodman ZD. Malignant vascular tumors of the liver: radiologic-pathologic correlation. Radiographics 1994 Jan;14(1):153-66; quiz Parikh T, Drew SJ, Lee VS, Wong S, Hecht EM, Babb JS, Taouli B. Focal liver lesion detection and characterization with diffusion-weighted MR imaging: comparison with standard breath-hold T2-weighted imaging.radiology Mar;246(3): Hussain SM, Terkivatan T, Zondervan PE, Lanjouw E, de Rave S, Ijzermans JN, de Man RA. Focal nodular hyperplasia: findings at state-of-the-art MR imaging, US, CT, and pathologic analysis. Radiographics Jan-Feb;24(1):3-17; discussion Hussain SM, Zondervan PE, IJzermans JN, Schalm SW, de Man RA, Krestin GP. Benign versus malignant hepatic nodules: MR imaging findings with pathologic correlation. Radiographics Sep-Oct;22(5): ; discussion